Andrea Ruissen, psychiater en filosofe*):

“Het is crisis in de psychiatrie. De evidence base van ons vak blijkt smal; inmiddels is bijna een vijfde van de vakbroeders interimmer; er wordt terecht of onterecht gemopperd op psychofarmaca; onze dwang- en drangmaatregelen staan internationaal ter discussie; de neurowetenschappen doen veel en zijn zeer kostbaar, maar nog weinig praktisch toepasbaar; en de bureaucratie viert hoogtij volgens velen. Stigma is nog steeds aan de orde van de dag; de DSM-5 ¹) is lauw of ronduit negatief ontvangen; de verwarde personen-discussie laat niet alleen de verwardheid van personen, maar zeker ook van de sector zien; en het psychiatrisch ziektebegrip is niet helder en gaat dat misschien ook nooit meer worden. Ondertussen dringt de kwestie van rechtmatige zorg zich steeds meer op: vragen als ‘wat doen we precies in de psychiatrie’ en ‘hoe effectief is het’ zijn volledig begrijpelijk, maar transparantie geven lukt ons niet, althans niet middels de ROM²). Het schuift en piept en kraakt in de psychiatrie.

Ondertussen werken de meeste psychiaters dag in, dag uit, gewoon hard door. Ze zijn bezig met diagnostiek, indicatiestelling en beleid. Dat beleid voeren ze soms zelf uit, soms verwijzen ze door. Om in individuele casussen goed  beleid te kunnen maken, moeten zij zich bezighouden met het beleid van hun poli, afdeling of team en soms zelfs met het beleid van de instelling, denk aan hoe er met diensten omgegaan wordt, het vacature-beleid en de opname-afspraken. Dat is wat klinisch leiderschap genoemd wordt: uitstijgen boven de individuele arts-patiëntrelatie en de brede blik aanmeten, initiatief nemen, een voorloper of aanjager zijn of het voortouw nemen. In veel instellingen is hier op informele wijze ruimte voor en in sommige instellingen is er ook een medische staf of een vakgroep waar precies dit aan de orde komt.

Maar geen enkele instelling van de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) heeft een hoofdstuk zoals alle andere medisch specialisten in Nederland dat wel hebben; namelijk AMS 8: hoofdstuk 8 uit de Arbeidsvoorwaarden Medisch Specialisten. Dit hoofdstuk waarin zaken omtrent leiderschap geregeld worden ontbreekt in de CAO-GGZ. Feitelijk kunnen de psychiaters in Nederland onder maar liefst vier verschillende cao’s vallen, naast die van de algemene ziekenhuizen, UMC’s en dus GGZ, ook die van het rijk (het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie, NIFP, bijvoorbeeld), waarin bij die laatste twee niets geregeld is over de positie van de psychiater ten aanzien van de zorg en het bestuur. Dat vraagt om reparatie en om actie voor een kernwaarde van ons vak: het formeel vastleggen van ons klinisch leiderschap – een alom erkende en voor de RGS-herregistratie³) relevante competentie, datgene dat de psychiater maakt tot medisch specialist.
Om dat te realiseren nam ik met drie collegae het initiatief tot De psychiater is een medisch specialist. Over de achtergronden daarvan en over mijn visie op leiderschap gaat deze bijdrage. Ik gebruik daarbij de tragedie van Homerus over Ajax als illustratie.

Ajax

In de Nederlandse vertaling Het Ajax-dilemma van Paul Woodruff, wordt deze tragedie vanuit het perspectief van leiderschap verteld. Het verhaal van Ajax gaat om een strijd, en inzet is het harnas van Achilles. Degene die de titel van beste, meest waardevolle strijder verdient, krijgt het harnas en de keuze is tussen Ajax en Odysseus. Agamemnon is de legerleider en moet kiezen. Maar hij durft niet en besteedt de keuze uit aan een commissie van wijzen. Ajax verliest en in een vlaag van verstandsverbijstering maakt hij zichzelf te schande en pleegt zelfmoord.

Dit type rivaliteit zien we overal om ons heen. In het bedrijfsleven gaan enkelen er met grote bonussen en miljoenen ontslagpremies van door. De rest werkt hard, probeert een goed teamspeler te zijn en loyaal te zijn. Als het grote geld dan toch naar die anderen gaat, die onze waarden niet nastreven, voelen we ons net als Ajax: genept, onrechtvaardig behandeld.

De keuze tussen Ajax en Odysseus is er een tussen loyaliteit en strategie. Of, vertaald naar de psychiatrie tussen productie en kwaliteit. Tussen nog even die ene patiënt zien vanwege de DBC⁴) of tijd nemen voor een beter crisispreventieplan bij een andere patiënt. Tussen ad hoc-brandjes blussen of met elkaar de behandelplannen naar een hoger niveau tillen. Ook wij psychiaters hebben een harnas, iets dat ons toekomt omdat wij er zoveel jaren opleiding ingestoken hebben. Wat het harnas van Achilles was voor Ajax, dat is voor ons psychiaters (medisch-)psychiatrische diagnostiek en indicatiestelling tegen de achtergrond van het (neuro)biopsychosociale model.

Het ging mis bij Ajax op twee punten. Hij liet zijn waardering en zelfwaardering helemaal afhangen van het harnas. Had hij eerder goed voor zichzelf gezorgd en waardering durven vragen, dan was dit harnas niet zo’n heikel punt geworden. Een goed leider ziet dat.

“De ware leider is niet iemand die de boel managet of aan de touwtjes trekt, maar iemand die door zijn houding en gedrag anderen de weg wijst hoe het moet, die een voorbeeld is, die ‘volgelingen’ in de goede zin van het woord heeft, geen aanhangers.”

De psychiater

Terug naar de crisis in de psychiatrie. Ik citeer Damiaan Denys, psychiater, filosoof en voorzitter van de beroepsvereniging van psychiaters, de NVvP: “De psychiater worstelt met zijn identiteit. (…) We weten niet goed meer wie we zijn. Daar is ook wel aanleiding voor. De wetenschappelijke fundamenten van ons vak zijn weggeslagen. (…) De scepsis over de beschrijving van psychiatrische ziektebeelden was nooit eerder zo groot.”

De vraag naar de crisis in de psychiatrie gaat dus gepaard met de vraag naar wie de psychiater ‘is’. Antwoord vinden we wellicht bij de beroepsvereniging zelf. De NVvP stelde een profielschets van de psychiater op in 2005. In 2009 werd een poging ondernomen om tot een nieuwe versie te komen. Die poging strandde.

Inmiddels leven we in 2018 en moeten we dus vaststellen dan ondanks de vele veranderingen in ons vak, niet alleen medisch-inhoudelijk en wetenschappelijk, maar ook wat betreft financieringsstructuur en verantwoordelijkheidsverdeling, psychiaters moeten terugvallen op een document van 13 jaar oud over wat in hoofdlijnen hun profiel is. Wellicht heeft de beroepsgroep hier zelf ook iets laten liggen. Psychiaters als een hardwerkende Ajax die te weinig investeerden in zelfzorg. Gelukkig zijn er inmiddels verschillende werkgroepen die dit thema oppakken.

En die profielschets, heeft dat ons iets opgeleverd? Ja, zegt Wouter van Ewijk in een column van een aantal jaar gelden. Maar hij plaatst ook een kanttekening.  Van Ewijk is psychiater en onder meer voorzitter van de Raad van Bestuur van de Forensische Zorgspecialisten: “De psychiater was vanaf dat moment (…) weer dokter (…) Ik ben ervan overtuigd dat veel psychiaters hun vak verwaarloosd hebben, zich niet gedragen als dokter (…). Er wordt (…) door een psychiater zelden nog een somatisch onderzoek gedaan, laat staan dat hij een verband legt tussen een somatische stoornis en een psychiatrische ziekte. (…) ik denk dat de psychiater van de toekomst zich echt onderscheidt door dokter te zijn (…) die een verband legt tussen het geestelijke welzijn en de lichamelijke conditie van zijn patiënt en de omgeving waarin die zich bevindt. Die psychiater doet interventies om de balans in en tussen deze drie modaliteiten te verbeteren.”

Hier wordt de psychiater getypeerd als Ajax. Een hardwerkende trouwe lobbes, die nauwelijks meer weet wat de sterke kanten zijn van het eigen beroep en die basale vaardigheden laat waaien. Het schild van Achilles wordt veronachtzaamd. Van Ewijk eindigt zijn stuk met bijna profetische woorden: “Er is geen psychiatertekort meer wanneer psychiaters gaan doen waarvoor zij zijn opgeleid.”

De psychiater als klinisch leider

Laten we helder zijn over waar de psychiater voor is opgeleid. Psychiaters zijn opgeleid tot medisch specialist en om klinisch leiderschap te tonen. Niet om vervolgens psychiaters de baas te laten zijn, of hun gewenst of ongewenst te promoveren tot manager, hoofd of directeur. We zijn geen Agamemnon die als het er echt om draait naar anderen wijzen. Wij zijn ook geen Odysseus, slim, krachtig en gewiekst, maar soms ten koste van anderen.

En we zijn zeker geen Ajax, een hardwerkende goedzak die als hij uiteindelijk niet krijgt wat hij wil, bezwijkt onder een verstandsverbijstering.

Het gaat ons psychiaters om waardering en zelfzorg. Dat waar Ajax te laat mee was, daar staan wij nu voor op. Voor ons harnas, namelijk de ‘lead’ nemen in (medisch-)psychiatrische diagnostiek en indicatiestelling. We staan voor klinisch leiderschap en willen dat geborgd zien in regelgeving, zoals de CAO. Omdat het medisch specialisten eigen is om door houding en gedrag anderen, patiënten, collegae, bestuurders de weg te wijzen ondanks al dat gepiep, gekraak en geschuif in ons vak.

Daarom pleit ik voor een statuut in de cao-ggz dat gelijkwaardig is aan hoofdstuk 8 van de AMS. De praktische consequenties van een dergelijk statuut zullen voor elke instelling anders zijn. Meer nog om concrete veranderingen, zoals het organiseren van een medische stad, gaat het om een attitude-verandering. De psychiater weer als de kapitein, de playing captain, van de psychiatrische zorg. Inmiddels zijn er ruim voldoende handtekeningen verzameld voor een ledenraadpleging.

Op 4 juli 2018 overhandigden de vier initiatiefnemers van De psychiater is een medisch specialist de 384 keer ondertekende brief aan de voorzitter van de NVvP, prof. dr. Damiaan Denys. Zie voor meer info over De psychiater is een medisch specialist: www.depsychiateriseenmedischspecialist.nl (website is opgeheven)

Dit artikel van Andrea Ruissen is eerder gepubliceerd onder de titel Uitweg uit de crisis op de site van De jonge psychiater, 28 juni 2018: https://dejongepsychiater.nl

*) Dr. Andrea Ruissen (1981) is psychiater en filosofe. Naast haar werk in de (forensische) patiëntenzorg geeft zij voordrachten, adviezen en scholing op het gebied van onderwijs, filosofie, ethiek van de zorg, geneeskunde en psychiatrie.

Noten
1) DSM-5 is de in mei 2013 uitgekomen nieuwste versie van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), internationaal het meest gebruikte classificatie-systeem voor psychiatrische aandoeningen.
2) ROM = Routine Outcome Monitoring, het regelmatig invullen van vragenlijsten, bedoeld ter ondersteuning van de behandeling.
3) RGS = Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten.
4) DBC = Diagnose Behandel Combinatie is een code in de gezondheidszorg voor financiering van geleverde zorg: diagnose, behandeling, kosten.