Redactie Beroepseer

De Nederlandse Zorgautoriteit en Stichting Zorghuis hebben de rechtszaak over vergoedingen voor zorgprestaties bij niet-gecontracteerde zorgverzekeraars gewonnen.
Sommige zorgverzekeraars maximeren de vergoeding van zorgdeclaraties bij restitutie-polissen en wijzen vergoeding boven dat maximum stelselmatig af. De maxima zijn zo vastgesteld dat ongeveer 95% van de nota’s worden vergoed. Op verzoek van Stichting Zorghuis gaf de Nederlandse Zorgautoriteit de aanwijzing met die praktijk te stoppen.

De verzekeraars stelden tegen die aanwijzing beroep in. Het College van Beroep voor het bedrijfsleven oordeelt dat NZa de aanwijzing terecht heeft opgelegd. Het uitgangspunt bij een restitutiepolis is nu eenmaal dat de verzekeraar de zorgnota volledig vergoedt. De wet geeft hem wel de mogelijkheid om de vergoeding van een niet marktconforme zorgnota (deels) te weigeren. Lijsten met (indicatieve) bedragen zijn een hulpmiddel, maar niet toereikend als bewijs dat het gedeclareerde bedrag duidelijk uitstijgt boven het bedrag dat andere zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten in rekening brengen.

De volledige uitspraak, 28 juli 2020

Het betreft een rechtszaak tussen apellanten

1. Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.inclusief het label ProLife) (hierna: Zilveren Kruis),
2. FBTO Zorgverzekeringen N.V.FBTO) en
3. Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V.Avéro),

en de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster.

Als derde-partij heeft aan het geding deelgenomen: Stichting Zorghuis te Bergen op Zoom

Stichting Zorghuis had om handhaving verzocht door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), omdat volgens de stichting de vergoedingen die door Zilveren Kruis, FBTO en Avéro voor niet-geconracteerde zorg bij restitutiepolissen worden uitgekeerd, dusdanig beperkt zijn dat deze niet als restitutiepolissen aangeboden zouden mogen worden.

Deze zorgverzekeraars hanteerden lijsten met door henzelf berekende bedragen, waarbij het gedeelte van een ingediende declaratie dat boven zo’n berekend bedrag uitkwam, steeds automatisch werd afgewezen. NZa heeft vervolgens aanwijzingen opgelegd aan Zilveren Kruis en FBTO.

Het College komt tot de conclusie dat NZa deze aanwijzingen terecht heeft opgelegd. Uit artikel 11 Zvw en artikel 2.2 Bzv volgt dat het uitgangspunt bij een restitutiepolis is dat de nota van de zorgaanbieder volledig wordt vergoed. Daarop bestaat slechts een uitzondering voor onredelijk hoge nota’s. Door een lijst met door henzelf vastgestelde bedragen als vast maximum te hanteren handelen de zorgverzekeraars in strijd met voornoemde bepalingen. Met het door de zorgverzekeraars gehanteerde systeem van berekening, waarbij die bedragen zodanig zijn vastgesteld dat niet meer dan ongeveer 95% van de ingediende nota’s wordt vergoed, staat geenszins vast dat een ingediende nota die boven die bedragen uitkomt “excessief” is. Niet aangetoond is dat de 5% hoogste nota’s steeds als onredelijk hoog dienen te worden aangemerkt. Het College verklaart de beroepen van Zilveren Kruis en FBTO ongegrond.

Stichting Zorghuis streeft naar meer duidelijkheid, transparantie maar vooral rechtszekerheid in een steeds complexer wordend zorgstelsel: “Wij maken ons hard voor vrije artsenkeuze, transparantie en een eerlijk aanbod van zorgpolissen”. De stichtng verleent geen (juridische) bijstand voor individuele gevallen. Ook geeft men een advies over de af te sluiten zorgverzekering. Wel vraagt men goed op te letten. Er valt namelijk écht iets te kiezen…maar ook te verliezen

Uitspraak ECLI:NL:CBB:2020:489, de Rechtspraak, 28 juli 2020: https://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL:CBB:2020:489

College van Beroep; Vergoedingen Zilveren Kruis en FBTO in strijd met de wet, Stichting Zorghuis, 28 juli 2020: www.zorghuis.nl/uitspraak-college-van-beroep-over-restitutiepolis

Polisvoorwaarden belemmeren toegang tot zorg/Zilveren Kruis overtreedt de wet met te lage vergoedingen, Stichting Zorghuis: www.zorghuis.nl/opnieuw-aanwijzing-voor-zilveren-kruis

U   P  D  A  T  E

CBb zet streep door maximumvergoeding voor niet-gecontracteerde zorg, door Philip van de Poel, SKIPR, 3 augustus 2020: www.skipr.nl

Afbeelding bovenaan is van Marek Studzinski

Verpleegkundigen verdienen structureel meer erkenning en waardering, en niet alleen tijdens crises (zoals nu tijdens COVID-19). Dat moet gepaard gaan met een passende beloning, die recht doet aan hun inzet, professionaliteit en hun grote maatschappelijke belang. Dat versterkt het vak, dat versterkt de loopbaanperspectieven, en dat versterkt de aantrekkingskracht op de arbeidsmarkt.
Deze aanbeveling werd gedaan door prof. dr. Willy Spaan in een interview voor Zorgvisie van 28 mei 2020. Spaan, scheidend voorzitter van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) deed ook een oproep aan overheid, zorgverzekeraars en burgers om het belang van extra financiële middelen op de agenda te zetten. Dat extra geld is nodig voor doorgroeimogelijkheden en verbetering van salarissen van verpleegkundigen en medisch ondersteunend personeel in umc’s. Hij zei: “We zijn als umc’s trots op onze verpleegkundigen. Mede door hun professionele inzet konden wij extra capaciteit aanbieden op de ic’s en afdelingen. Want aan extra bedden heb je niets zonder extra professionals”.

Armand Girbes verwijst naar de woorden van Spaan in zijn artikel Nog geen meter op de site van Arts en Auto. Girbes is intensivist-klinisch farmacoloog en hoofd afdeling ICV van Het VU medisch centrum. Hij schrijft dat wij als Nederlanders nog geen meter opgeschoten zijn met het opwaarderen van de waardering voor verpleegkundigen. Het is nu eind juli 2020. Wanneer gaat dat nu eens gebeuren?

‘Wil jij (weer) op een covid-afdeling werken?’

De uitslag van een peiling op de site van het tijdschrift voor verpleegkundigen Nursing waar ruim 1400 lezers op reageerden laat zien dat als er vanwege een tweede golf van het coronavirus weer cohort-afdelingen worden opgezet, de helft van de verpleegkundigen die voordien op zo’n afdeling heeft gewerkt daar niet meer wil werken. Van degenen die aan het onderzoek meededen wil minder dan de helft, namelijk 46%, op een covid-afdeling werken.
Van de in totaal 1414 mensen die antwoord gaven op de vraag Wil jij (weer) op een covid-afdeling werken? hebben er 900 al gewerkt op een covid-afdeling. 453 zeggen dat ze dat niet opnieuw willen doen, 447 zou werken op een covid-afdeling juist zo weer doen.
514 verpleegkundigen die hebben gereageerd hebben tijdens de coronacrisis nog niet op een cohort-afdeling gewerkt. Van deze groep zegt zo’n 38% (196 in totaal) dat ze dat bij een eventuele tweede golf wel zouden willen. 318 lezers of 62% zegt ‘Dat is niks voor mij’.

Vertrek ic-verpleegkundigen

Girbes schrijft dat de positieve signalen van waardering en herwaardering nú moeten komen: “Dat vereist ongewoon snel schakelen, zoals dat in ons vak intensive care geneeskunde heel gewoon is. We moeten ook hier naar een nieuw normaal: professionals van het primaire proces en vooral de verpleegkundigen juist (= comme il faut) waarderen en niet (indirect) bashen met o.a. onderwaardering. Anders wordt het eens maar nooit weer”.

Opwaardering van met name de verpleegkundigen staat wel op de agenda van het NFU die heeft aangekondigd dat een commissie in november 2020 met een rapport over IC-verpleegkundigen komt. Maar Girbes schijnt intussen al niet veel vertrouwen meer te hebben in een realisering, gelet op recente berichten over een forse stijging van de pensioenpremie die de loonruimte van umc’s zou opeten.

Ondertussen meldt dagblad de Gelderlander dat bij het Radboud UMC op korte termijn 24 van de 185 ic-verpleegkundigen op de intensive care,  gaan vertrekken. Ingewijden spreken over 33 ic-verpleegkundigen. Het vertrek zal het tekort aan ic-verpleegkundigen dat er al is nog verder doen oplopen. De uitstroom heeft volgens het ziekenhuis niets te maken met eventuele onvrede onder werknemers. Oorzaak zou zijn het hoge aantal mensen dat dit jaar met pensioen gaat.

Uitslag poll: helft verpleegkundigen die werkten op covid-afdeling wil dat niet meer, Nursing, 27 juli 2020: www.nursing.nl

Poll: Wil jij (weer) op een covid-afdeling werken?, Nursing, 23 juli 2020: www.nursing.nl

NFU: geef verpleegkundigen meer structurele erkenning en waardering, NFU, 29 me 2020: www.nfu.nl/actueel/nfu-geef-verpleegkundigen-meer-structurele-erkenning-en-waardering

Ruim 10 procent ic-verpleegkundigen Radboudumc Nijmegen vertrekt, door Frank Hermans, De Gelderlander, 18 juli 2020: www.gelderlander.nl

Wat merkt de zorgprofessional van actieplan (Ont)Regel de zorg? In maart 2020 is een tweede meting verricht van de effecten van de maatregelen. Het eindrapport hiervan is door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) aangeboden aan de Tweede Kamer op 17 juli 2020.

Zorgverleners zijn veel tijd kwijt aan administratieve werkzaamheden die ze niet kunnen besteden aan zorg voor de patiënt, terwijl dat wel het beroep is waarvoor ze hebben gekozen. Administratie kost in de ogen van zorgprofessionals bovenmatig veel van hun tijd waarvan zij de toevoegde waarde voor het eigenlijke werk niet zien. Dit resulteert in regeldruk.

De regeldruk – het rapport heeft het steevast over ‘ervaren regeldruk’ –  in de zorg is de afgelopen jaren toegenomen. Voortbouwend op het initiatief uit 2017 van beroepsvereniging voor zorgprofessionals VvAA en huisartsenactiegroep ‘Het Roer Moet Om’ (HRMO) die de verlammende bureaucratie in de zorg onder de naam (Ont)Regel de zorg op de agenda hebben gezet, is het ministerie van VWS in 2018 gestart met het programma (Ont)Regel de zorg. Doel is merkbare vermindering voor zorgprofessionals en patiënten van de regeldruk. Het programma bevat voor negen sectoren een actieplan met meer dan 150 actiepunten.

In 2019 heeft de eerste meting plaatsgevonden, de nulmeting. De resultaten van de tweede meting in 2020, de effectmeting,  zijn te vinden in Eindrapport Merkbaarheidsscan[Ont]Regel de Zorg.  Van de 78 gemeten actiepunten waren per maart 2020 (ijkmoment) 46 actiepunten afgerond.

Paramedische zorg (fysiotherapie) ervaart gemiddeld grootste afname in regeldruk

Over het algemeen tonen vijf sectoren tussen 2019 en 2020 een lichte vermindering in de ervaren regeldruk onder professionals in de zorg (op een rapportcijfer van 1-9). De mate waarin de regeldruk is afgenomen varieert tussen de sectoren. Relatief gezien ervaren respondenten in de paramedische zorg (i.e. fysiotherapie) gemiddeld de grootste afname in regeldruk. Het rapportcijfer is in deze sector is gedaald van een 7,5 naar een 6,7; een daling van 10,7%.

Wijkverpleging ervaart geen verandering

De wijkverpleging ervaart als enige sector geen verandering in de ervaren regeldruk. Deze sector hoort in beide jaren echter wel bij de sectoren met gemiddeld de laagst ervaren regeldruk. Naast de ervaren regeldruk uitgedrukt in een rapportcijfer, is ook de ervaren tijdsbesteding gemeten. Het gaat om de tijd die volgens professionals wordt besteed aan administratie ten opzichte van hun totale werktijd. Daarop laten enkele sectoren een toename zien, namelijk de farmacie (+ 0,7%), de huisartsenzorg (+1,7%) en de curatieve ggz (+ 2,7%)

Tijdens de eerste meting in 2019 kwam al naar voren dat men accepteert dat administratieve werkzaamheden tot het dagelijkse werk behoren, zolang de logica erachter en de waarde die zij toevoegen aan het primaire proces, d.w.z. het eigenlijke werk,  duidelijk zijn. Dit wordt beaamd door meerdere geïnterviewden in 2020; het ‘snappen’ van een regel leidt tot minder ervaren regeldruk. Net als in 2019 toont de enquête in 2020 in alle sectoren een vrij hoge mate van acceptatie van administratieve tijd. De acceptatie is sectorbreed zelfs iets hoger dan in 2019.

Met een eerste lichte daling in ervaren regeldruk is verbetering in zicht. Tegelijkertijd laten de resultaten van de enquête en de interviews zien dat ontregelen een taaie kwestie is. Er is waarschijnlijk meer tijd nodig om de effecten van het actieplan te ervaren.

Aanbevelingen actieplan

Tijdens de interviews zijn aanbevelingen gedaan voor het slagen van het actieplan:

• Zorg dat het actieplan flexibel inspeelt op de ontwikkelingen in het veld.
• Organisaties zelf hebben een belangrijke rol; voer (ont)regelen door tot in de haarvaten van de organisatie.
• Voorkom dat het effect van het schrappen van regels teniet wordt gedaan door het toevoegen van nieuwe regels.
• Ga met ketenpartners in gesprek om te voorkomen dat regeldruk wordt verschoven.

Het onderzoek heeft gebruikgemaakt van drie methoden:

1. groepsgesprekken met professionals;
2. enquête onder 4.500 professionals in 2019 en 3.500 professionals in 2020
3. verdiepende interviews met professionals waarin de uitkomsten uit de enquête nader zijn geduid en verdiept.

Belangrijkste conclusies

• Van de zes sectoren waar eerder een 0-meting is uitgevoerd, tonen vijf sectoren tussen 2019 en 2020 een (lichte) vermindering in de ervaren regeldruk;
• Deze afname is het grootst onder fysiotherapeuten. Het cijfer dat zij geven is gedaald van een 7,5 naar een 6,7 op een schaal van 1 tot 9 waarbij 1 staat voor de laagste ervaren regeldruk en 9 voor de hoogste ervaren regeldruk;
• Daarbij valt op dat de farmacie, huisartsenzorg en curatieve GGZ een lichte toename laten zien van de tijd die zorgverleners aan administratieve handelingen besteden;
• De acceptatie van administratieve tijd is licht gestegen tussen 2019 en 2020; dit illustreert het belang van naast schrappen ook blijven inzetten op snappen.

Het rapport geeft in hoofdstuk 2 een algemeen beeld van de ervaren regeldruk in 2020 ten opzichte van 2019. Hoofdstuk 3 beschrijft per sector de effecten van de actiepunten van het actieplan (Ont)Regel de zorg. Aan het slot een aantal bijlagen, met o.m. een verantwoording van de onderzoeksaanpak.

Reacties van zorgprofessionals op internet

“Zolang de zorgprofessional geen verschil merkt is ontregelen nog lang niet klaar”.

“Ik merk helemaal niets. Ik heb actief deelgenomen aan de schrapdagen. Ook het tijdschrijven, dat is ‘geschrapt’…  wanneer ga ik dat merken?” Antwoord: “Voorlopig niet. Ik zie wel een bepaald patroon. Als het ministerie ideeën omarmt dan komt het juist in de bureaucratie met alle prachtige woorden die daarbij horen. De verandering moet komen van onderop, dus van jou en van mij”.

“Hoe kan ik bureaucratie stoppen?” Antwoord: “Dat kun je niet alleen, maar stel de vraag ‘Waarom moet dit…’ elke keer weer aan jezelf, je collega, je manager. Alleen dan komt er vanuit de werkvloer een beweging tot stand, bewustwording. Nee, ik ben geen dromer. Ik geloof echt dat daar de kracht ligt van de zorgprofessional”.

Eindrapport Merkbaarheidsscan [Ont]Regel de Zorg 2020, Rijksoverheid, 30 juni 2020: www.rijksoverheid.nl

Aanbieding merkbaarheidsscan [Ont]Regel de Zorg 2020. Ministers De Jonge en Van Ark en staatssecretaris Blokhuis delen de 2e merkbaarheidsscan van het programma [Ont]Regel de Zorg met de Tweede Kamer, Rijksoverheid,17 juli 2020: www.rijksoverheid.nl