Redactie Beroepseer

“…Ik maak geen misbruik van mijn medische kennis, ook niet onder druk”. “Ik zal de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg bevorderen”. Twee zinnen uit de artseneed die jonge dokters beloven bij elk artsexamen.

In het artikel Beroepsgeheim onder druk in Het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde leggen Joost Zaat en Lucas Mevius uit waarom het beroepsgeheim onder druk staat: “Dokters zouden frauderende uitkeringstrekkers de hand boven het hoofd houden, psychiaters willen geen diagnosen op een declaratie vermelden en na schietpartijen en vliegtuigongelukken is er de roep om dokters nu eindelijk te dwingen dat beroepsgeheim maar los te laten. Het landelijk elektronisch patiëntendossier (EPD) sneuvelde al eerder in de Eerste Kamer, en het zogenaamde Landelijk Schakelpunt (LSP) ligt voortdurend onder vuur”.
Waarom is het beroepsgeheim van essentiële waarde? is de vraag die beide auteurs op een novemberavond stelden aan Aart Hendriks, jurist; Aartjan Beekman, psychiater, en Jim Faas, jurist en verzekeringsarts.

Waarborg voor toegankelijkheid van de zorg

Volgens Hendriks is het beroepsgeheim “vanouds bedoeld om de toegankelijkheid van de zorg te waarborgen en daarnaast de privacy van de patiënt te dienen. Die beschikbaarheid van de zorg is een doel dat in het beroepsgeheim ligt besloten. Alle mensen moeten naar een dokter kunnen en daar alles kunnen vertellen”.
Volgens Beekman is de spil van het beroepsgeheim vertrouwen: “Het beroepsgeheim is een van de straffe maatregelen die we hebben die maakt dat patiënten ons vertrouwen. Dat ook paranoïde patiënten ons vertrouwen. We zien in de psychiatrie nogal wat mensen die achterdochtig zijn”.

Het beroepsgeheim is een groot goed waar we zuinig op moeten zijn, vindt hij. Aan de andere kant zijn er gevallen geweest, bijvoorbeeld de piloot die tegen een berg gevlogen is “waarbij je zou kunnen denken ‘hef dat beroepsgeheim op’. Die man is bij allerlei dokters geweest vlak voordat hij ging vliegen. Hij had nooit mogen vliegen, iemand had aan de bel moeten trekken”.
Conclusie is dat in voorkomende gevallen, bij een conflict van plichten, een arts het beroepsgeheim opzij schuift. Daar zijn regels voor opgesteld.
In elk geval is het zo dat in de psychiatrie het vertrouwen tussen arts en patiënt een heel essentieel ingrediënt is voor de effectiviteit van de behandeling.

Fraude en het beroepsgeheim

Afgelopen zomer lagen de verzekeringsgeneeskundigen onder vuur. Dagblad Trouw publiceerde een conceptwetsvoorstel van de ministers Schippers (Volksgezondheid), Asscher (Sociale Zaken en Werkgelegenheid) en Van der Steur (Justitie). Het kabinet wilde het medisch beroepsgeheim inperken om fraude met uitkeringen tegen te gaan.

Faas hierover: “Dat heeft een lange voorgeschiedenis. Er heeft in de periode van de fraude met persoonsgebonden budgetten (pgb’s) en arbeidsongeschiktheidsuitkeringen een tuchtzaak gespeeld van een verzekeringsarts. Deze arts werd benaderd door iemand van de afdeling Handhaving van het UWV. Iemand die volledig was afgekeurd bleek toch geld te verdienen in Spanje. Die collega heeft toen gezegd ‘als ik dat geweten had, had ik misschien anders geoordeeld’. En dat was voor degene om wie het ging reden om een tuchtzaak aan te spannen.

Toen bleek dat er helemaal geen regelgeving was over hoe verzekeringsartsen zich moeten gedragen als iemand zo’n vraag stelt over een cliënt. Het Centraal Tuchtcollege sprak toen uit dat de beroepsvereniging of de uitvoerende instantie daarvoor moest zorgen. Het UWV heeft toen zelf een richtlijn gemaakt. Verder hebben we het probleem dat er tegen beoordelende artsen anders wordt aangekeken dan tegen behandelend artsen.
Binnen het UWV zeggen niet-artsen vaak ‘jullie zitten in het systeem van de sociale zekerheid, jullie zijn geen behandelend arts, dus hoezo toegankelijkheid van de zorg? Daar hebben we het hier niet over’. Maar als wij de gegevens van de curatieve sector gebruiken, dan moet die ervan uit kunnen gaan dat het bij ons net zo veilig is. Wij zitten in de sociale zekerheid in een spanningsveld en we ervaren weinig solidariteit of steun van andere collega’s als we dit onderwerp ter sprake brengen. Via Trouw is het hele probleem in de volle omvang bij iedereen bekend, alleen het verzekeringsgeneeskundige aspect valt iedere keer weer van de tafel. Hoe moeten wij met die gevallen omgaan? Kunnen we ergens terecht om daarover te sparren, wat mogen we wel en niet doen als we een vraag krijgen van een opsporingsambtenaar of van het OM?”.

Hellend vlak

Het gaat er dus om helder te krijgen hoe betrokkenen moeten omgaan met het beroepsgeheim bij dilemma’s en als de politie of het OM ergens om vragen.
Een wettelijke verplichting om frauderende patiënten te melden, is niet wenselijk. Die komt er waarschijnlijk niet. De weerstand van artsen is te groot.
Hendriks: “Je krijgt dan een hellend vlak: wat meld je wel, wat meld je niet? En het vertrouwen in artsen, ook in verzekeringsartsen, is een groot goed. Want als verzekeringsartsen alles moeten melden, dan gaat de behandelende sector geen informatie meer verstrekken en dan kun je je werk niet doen. Dat bijt zichzelf in de staart. Ik mag hopen dat men inziet dat een meldplicht geen oplossing voor het probleem is”.

Lees het hele interview met Hendriks, Beekman en Faas in Beroepsgeheim onder druk, door Joost Zaat en Lucas Mevius in Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, december 2015 (code 159:C2807): https://beroepseer.nl

Aan het slot besteden de auteurs aandacht aan het beroepsgeheim en de medische opleiding. Onderaan het artikel staan een korte samenvatting van de ontwikkeling van het beroepsgeheim in de afgelopen vijf jaar, de pogingen het te ondermijnen en de weerstand die dat oproept bij de beroepsgroepen, en een aantal in acht te nemen punten inzake het doorbreken van het beroepsgeheim bij conflict van plichten.

Nederlandse artseneed, downloaden op site van KNMG: www.knmg.nl

In mei 1959 hield prof.dr. F.J.J. Buytendijk een voordracht voor de afdeling Heerlen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. De verkorte vorm van de voordracht was te lezen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde van 5 december 1959. Onderwerp: het belang van vertrouwen binnen de relatie arts – patiënt.
Buytendijk (1887-1974) was wijsgerig antropoloog, medicus en psycholoog en o.m. hoogleraar fysiologie en histologie in Groningen en hoogleraar psychologie in Utrecht. Hij was ook hoofdredacteur van de Aula-reeks, de populair-wetenschappelijke pocketboekserie van uitgeverij Het Spectrum. Van zijn hand verschenen talloze boeken en artikelen.

Buytendijk schrijft dat in een zich snel veranderende samenleving en door de verschuiving van geneeskundige inzichten het nadenken over de relatie arts en patiënt in medische kringen de aandacht vraagt. Niet alleen de ideeën over ons bestaan veranderen, ook de materiële voorwaarden van de samenleving. Buytendijk gaat ervan uit dat het beloop van een ziekte nooit uitsluitend door organische processen en de invloed van de somatische therapie wordt bepaald, maar dat de arts door het medemenselijke van zijn relatie met de patiënt genezing bevordert en nood lenigt. De invloed van de arts op de patient is in  Buytendijks ogen bepalend.

De patiënt met oprechte, belangeloze belangstelling tegemoet treden

HIj wil dan ook graag dat de arts een zo grondig mogelijk begrip krijgt van de geesteshouding en de levensomstandigheden van de moderne mens. Volgens hem is voor een goede verhouding tussen arts en patient geen bijzondere aanleg of onnaspeurlijke intuïtie nodig, maar uitsluitend een volwaardige en volwassen persoonlijkheid die verantwoordelijkheidsbesef heeft en de verplichting aanvaardt om niet slechts aandacht te hebben voor de geneeskunde maar ook voor het menselijke van de zieke mens. Hij raadt dan ook aan de patiënt met oprechte, belangeloze belangstelling tegemoet te treden. Het gaat hem om “een affectvrije, maar genuanceerde, medelevende toewending tot de patiënt” en een open belangstelling, niet op grond van een algemene “naastenliefde” maar met het zuiver vakkundige motief dat de geneeskunde moet worden begrepen als “die Verschmelzung eines wissenschaftlichen und eines menschlichen Umgangs mit den Kranken” (Von Weiszäcker, 1926). “Indien de geneeskunde niet objectief zou zijn, dan was zij onmogelijk, als zij uitsluitend wetenschappelijke objectief was, dan zou zij onmenselijk zijn” (Christian, 1958).

Dit zijn mooie citaten, ook – en misschien wel vooral – voor onze tijd waarin men zich voortdurend beroept op wetenschappelijkheid en efficiëntie maar waarin menselijkheid nogal eens in het gedrang komt. De verplichting tot een medelevend deelnemen betekent evenwel niet dat de praktijk van de arts “de sentimentele wensdroom van een sociaal werkster vertegenwoordigt” (Binger, 1945). Het gaat om een geschoold begrip van de zieke mens dat erop gericht is hem gezond te maken.

Luisteren en vertrouwen

De arts kan niet luisteren als de patiënt niet in vertrouwen zijn hart uitstort. De gunstige sfeer voor de relatie arts – patient moet zich dus geleidelijk ontwikkelen, schrijft Buytendijk: “Hiervoor zijn tijd en veel geduld nodig maar ook de wens van de zieke tot persoonlijk contact en de bereidheid zijn negatieve, agressieve of kinderlijke affectieve houding op te geven”. Hij onderschrifjt het grote belang van het stellen van een vroege diagnose, en dat kan alleen als er een persoonlijke band en een vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt is, daarbij onderstrepend dat de arts altijd een psychotherapeutische taak heeft. De huisarts bedrijft in principe eenvoudige vormen van psychotherapie. Om dat te kunnen moet de medicus over een paar eigenschappen beschikken die hij kan ontwikkelen. Ze hebben allemaal betrekking op de persoonlijke verhouding tot de patiënt.
Maar bovenal blijft de huisarts huisarts en is hij niet een amateur-psychiater. Voor Buytendijk moet de “relatie van de huisarts of gezinsarts tot de patiënt een persoonlijke verhouding zijn, een medelevende deelneming aan de existentie van de zieke, zijn bestaansontwerp, zijn wereld, en het verleden en heden van zijn betrekkingen met zijn medemens”.

In acht punten vat Buytendijk vervolgens zijn betoog samen: Arts en samenleving – De relatie arts – patiënt, door prof.dr. F.J.J. Buytendijk, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 5 december 1959: https://www.ntvg.nl/system/files/publications/1959125040001a.pdf

De relatie arts – patiënt, NTVG, 27 mei 1959: www.ntvg.nl/artikelen/de-relatie-arts-patient

Volgens Jan Rotmans moet er een beweging komen die de zorg radicaal verandert, die de mens weer centraal zet en de macht van zorgverzekeraars breekt. Een serieuze poging om die macht te breken werd gedaan op 3 december 2015. In Pakhuis De Zwijger in Amsterdam lanceerden vier mannen het plan voor een nieuwe zorgverzekering: Zorgeloos Care.

De vier initiatiefnemers zijn Jos de Blok, directeur van Buurtzorg Nederland; econoom Marcel Canoy; hoogleraar transitiekunde Jan Rotmans en hoogleraar innovatie-management Mathieu Weggeman.
Het is de bedoeling dat Zorgeloos Care in 2016 tienduizend deelnemers aan zich kan binden die willen overstappen naar de nieuwe zorgverzekeraar.
De zorgverzekering is per 2017 beschikbaar. Verzekerden moeten vanaf het begin veel te zeggen hebben.

De verzekering wordt anders dan de bestaande polissen, zei Rotmans in De Ochtend op NPO Radio 1: “Wij zijn niet uit op winst. Het draait bij ons om de mensen zelf. En we willen het heel eenvoudig en goedkoop houden: één polis met zo veel mogelijk keuzevrijheid”.
De Blok: “Het zou mooi zijn als er straks nog maar één polis is. Mensen betalen hetzelfde, maar ze kunnen kiezen voor de best passende oplossing. Zo hebben verzekerden echt een stem”.

Hoe hoog de premie wordt, is volgens De Blok nog niet bekend: “Dat gaan we het komende jaar ontdekken. Maar we streven naar een lagere premie. Doordat we op een andere manier gaan werken dan de bestaande verzekeraars, verwachten we ook dat dat kan”.

De Blok richtte in 2006 Buurtzorg Nederland op. Hij biedt zorg aan met kleine, zelfsturende zorgteams. Buurtzorg Nederland werkt zonder managers. Hij begon met vier werknemers. Nu heeft hij bijna tienduizend mensen in dienst. Het bedrijf werd in 2015, net als in 2014, gekozen tot beste werkgever.

Zorgeloos.Care: http://zorgeloos.care

Oprichter Buurtzorg begint nieuwe zorgverzekering, NOS Nieuws, 3 december 2015: http://nos.nl

Lancering van de nieuwe zorgverzekering Zorgeloos Care in Pakhuis De Zwijger in Amsterdam op 3 december 2015. V.l.n.r. Marcel Canoy, Jos de Blok en Jan Rotmans