Redactie Beroepseer

In de boekenrubriek Ad Verbum van het nieuwe nummer van HEADline, staat een recensie van Thea ten Broek en Bernard de Vries Robles over het boek Het alternatief voor de zorg. De recensenten vinden het boek “verplichte kost voor bemoeiclubs”.
HEADline is het vijf keer per jaar verschijnende magazine van HEAD, de beroepsvereniging voor financieel managers en hoger opgeleiden in financiële functies in de gezondheidszorg. Aan het slot bevelen zij het boek aan met de woorden: “Als we nou gewoon eens afspreken om dit boek dit jaar in het kerstpakket te stoppen van alle mensen die in en rondom de zorg werkzaam zijn, misschien komt er dan eindelijk een debat op gang waar de zorg iets aan heeft…

Het zorgsysteem heeft zich in de afgelopen decennia dusdanig geëvolueerd dat beroepsgroepen die geen zorg leveren, in de zorg de grote overhand hebben gekregen. Zonder het in de gaten te hebben, zijn we middel en doel langzamerhand aan het omdraaien. Het is de hoogste tijd voor een ommekeer. Bemoeiclubs moeten beroepsbeoefenaars in de zorg (weer) gaan faciliteren, in plaats van hen telkens met meer beleid en controlemechanismen op te zadelen”.

Suzanne Weusten van de met Kees Kraaijeveld in 2009 opgerichte De Argumentenfabriek die mensen en organisaties helpt met helder denken door het visualiseren van informatie, schreef een recensie over Het alternatief voor de zorg in Skipr magazine van maart 2016: Perestrojka voor de zorg.
Weusten schrijft dat de bijdragen in het boek divers naar vorm en inhoud zijn: “Van academische analyses tot aansprekende interviews en inzichtelijke dialogen, ja zelfs gedichten. Sommige bijdragen springen er in visie en kwaliteit uit zoals het artikel van Wouter ten Have over Buurtzorg of de analyse van de bureaucratie van Eelke van Ark van Follow the money. De samenstellers presenteren hun alternatief met visie en bevlogenheid”.

Het alternatief voor de zorg – Verplichte kost voor bemoeiclubs, door Thea ten Broek en Bernard de Vries Robles, HEADline, februari 2016. Klik hier.

Perestrojka voor de zorg, door Suzanne Weusten, Skipr magazine, maart 2016 (zie hieronder).

De ouderenzorg is volop in beweging. De overgang van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO), de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg heeft voor menige organisatie werkzaam in de ouderenzorg veel reuring met zich meegebracht. Er komen veel veranderingen en ontwikkelingen op de ouderenzorg af, zoals het ingezette beleid mensen langer thuis te laten wonen, die zeker niet allemaal ten goede komen aan de gezondheid en het welzijn van de ouder wordende cliënten.

In de Nieuwsbrief Oud & Nieuw, waarvan het eerste nummer is verschenen in februari 2016, schrijft redacteur Yvonne van Kemenade dat ze de mensen die werkzaam zijn in de zorg “graag periodiek wil informeren over de ontwikkelingen in de ouderenzorg op het gebied van beleid, onderzoek en praktijk. Mensen werkzaam in de zorg kunnen op deze wijze kennis nemen van de beschikbare informatie. De informatie is feitelijk weergegeven, zonder daarbij een eigen mening te geven. Door u goed te laten informeren kunt u zelf een mening vormen over lopend beleid en ontwikkelingen”.

In nummer 1 van Oud & Nieuw is er o.m. aandacht voor:

♦ ontwikkelingen en problematiek van zelfbeschikking bij euthanasie. Verpleegkundigeen en verzorgenden zeggen betrokken te willen worden in de besluitvorming over euthanasie. Zij vinden dat deze besluitvorming niet buiten hen om moet gaan. Een kleine groep denkt, ten onrechte, dat zij zelf de euthanasiemiddelen mogen toedienen.
Dit blijkt uit een artikel van onderzoekers van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg NIVEL en het medisch centrum van de Vrije Universiteit in het wetenschappelijke tijdschrift Patient Educationand Counseling. De meerderheid van de verpleegkundigen en verzorgenden (69%) vindt dat een arts een euthanasieverzoek van een patiënt met wie ze veel contact hebben, met hen moet bespreken. Daarnaast geeft 38% aan dat zij wel eens de eerste persoon zijn geweest met wie een patiënt zijn euthanasiewens besprak. Ook vertelt ongeveer een derde dat zij ooit een arts hebben geïnformeerd over de euthanasiewens van een patiënt. Slechts 3% zegt ooit te hebben geweigerd deel te nemen aan de besluitvorming rondom euthanasie.
♦ een trendonderzoek waarbij een aantal verpleeghuizen met elkaar is vergeleken;
♦ de veranderingen van hoe de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar de ouderenzorg kijkt;
♦ onderzoeken naar de invloed van de bedrijfsvoering op de kwaliteit van zorg in verpleeghuizen;
♦ ontwikkelingen in de praktijk, zoals een polsbandje voor dementerende ouderen, die de gezondheid en het welzijn van deze ouderen verbeteren.

Goede communicatie

De rubriek Trends in de gezondheidszorg meldt dat in de werkomstandigheden en het welbevinden van verzorgend personeel er geen veranderingen zijn opgetreden in werkdruk, autonomie of steun van leidinggevenden en collega’s. Het gevoel van autonomie is niet toegenomen. Het gelijk blijven van werkdruk, onderlinge steun en steun van de leidinggevende in de beleving van het verzorgend personeel, komt overeen met de verwachting. De soms alarmerende berichten over de verslechtering van de werkomstandigheden van verzorgenden worden door de bevindingen in de monitor niet onderschreven. Dat verzorgenden zich niet autonomer voelen, komt mogelijk doordat de aandacht voor zelfsturing en meer autonomie nog te recent is om hiervan al de positieve effecten te kunnen zien. Zeker gezien het feit dat de verpleeghuiszorg van oudsher een hiërarchische organisatie kent en zo’n ontwikkeling dan ook waarschijnlijk voor zowel medewerkers als leidinggevenden een hele omslag kan betekenen.

Het melden waard is dat goede communicatie van zorgverleners pijn kan verzachten en een positieve invloed op de beleving van pijn heeft. Dat blijkt uit een artikel van onderzoekers van het NIVEL in de internationale uitgave European Journal of Pain. Vooral als een zorgverlener positieve verwachtingen uit over het beloop van de pijn of informatie geeft over ingrepen die een patiënt moet ondergaan, heeft dat een gunstig effect,

Klik hier voor de Nieuwsbrief voor de ouderenzorg Oud & Nieuw, no 1, februari 2016.
Redactie: Dr. Yvonne van Kemenade en Mirjam Peil.

Op 10 april 2010 viel de Autoriteit Consument en Markt (toen nog Nederlandse Mededingingsautoriteit – NMa – geheten) met meer dan dertig man de burelen van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) binnen.
Die dag zal niemand bij de LHV vergeten. “Ze gingen te werk alsof er een drugskartel werd opgerold”, herinnert directeur Lodi Hennink zich. “Er werd een kopie gedraaid van alle IC-bestanden van de vereniging, kasten werden opengetrokken, de inhoud van ordners werd pagina voor pagina bekeken en medewerkers werden in kamers geroepen om te worden gehoord. Het heeft dagen geduurd voordat de laatste ACM-ambtenaar van de verdieping weg was”.

Een heel erg volhardend ACM

In het februarinummer 2016 van het tijdschrift De Dokter van de LHV geeft Dorien Lambregtse een reconstructie van de rechtszaken die in de afgelopen vijf jaar zijn gevoerd.
Op die dag in 2010 speelden twee verdenkingen. De LHV zou de toetreding van nieuwe artsen belemmeren en het moeilijk maken voor patiënten om over te stappen naar een andere huisarts. De LHV heeft dat bestreden. Met succes, zo blijkt nu. De Rechtbank van Rotterdam oordeelde op 17 december 2015 dat de LHV de Mededingingswet niet heeft overtreden en dus onschuldig is. Zo kwam er een eind aan vijf jaar juridisch touwtrekken.

De verdenking van het belemmeren van het overstappen van patiënten liet ACM weliswaar al snel vallen, maar in de andere verdenking beet ze zich vast. Ook al oordeelde de onafhankelijke commissie – ingesteld door de ACM zelf – die de zaak in 2012 onderzocht dat er geen sprake is geweest van overtreding van de Mededingingswet. Die commissie gaf het advies de boete in te trekken, maar de ACM volhardde in haar besluit. Wel verlaagde ze de boete van 7,7 naar 5,9 miljoen euro en trok ze de persoonlijke boetes voor twee LHV-functionarissen in.

Los hiervan heeft een geldboete gespeeld wegens verbreking van de verzegeling van een deur in het LHV-pand. Dat speelde in de nacht van 10 op 11 april 2010, dus in de dagen dat het onderzoek op het LHV-kantoor nog volop liep. Een bewaker die laat in de avond een rondgang door het gebouw maakte, heeft de verzegelde deur opengegooid. Ondanks duidelijke waarschuwingen op de deur dat niemand daaraan mocht komen. De ACM vond dat de LHV daarvoor verantwoordelijk was en legde een boete van 52.000 euro op. De LHV heeft daartegen bezwaar aangetekend, waarna de vereniging naar de rechter stapte. Die stelde in 2014 de LHV in het gelijk.

Allerlei samenwerkingsverbanden zijn opgeheven

Door dit alles heeft de LHV grote schade geleden. Niet alleen voor de LHV zelf, die in vijf jaar tijd een miljoen euro spendeerde aan juridische procedures en advocatenkosten, maar ook vanuit het oogpunt van patiëntenzorg.

Volgens Rick Schenau, LHV-bestuurslid en kringbestuurder Twente, ontstond er een angstcultuur waardoor huisartsen niet meer durfden samen te werken en er nauwelijks vernieuwingen op gang kwamen. “Kringbestuurders stapten op uit angst voor invallen van ACM en mogelijke persoonlijke boetes. Allerlei samenwerkingsverbanden werden opgeheven. Wij hadden in Oost-Nederland bijvoorbeeld een samenwerkingsverband om de huisartsbezetting in de regio te bevorderen. Het is moeilijk om vacatures op het platteland vervuld te krijgen. Maar daar zijn we mee opgehouden, uit angst dat ACM daarin een vorm van marktverdeling zou zien. En zo zijn er talloze voorbeelden te noemen van projecten die zijn gestopt of nooit van de grond zijn gekomen”.

Hennink herkent dat: “De opstelling van de ACM heeft averechts uitgepakt. Er ontstond een verkramping door angst voor de toezichthouder omdat die had laten zien niet terug te deinzen voor miljoenenboetes. Dat speelde ook bij andere eerstelijnshulpverleners en elders in de zorg. Velen durfden niet meer vrijuit samenwerkingsafspraken te maken. Het effect van de ACM-boetes is daardoor indirect zeer schadelijk geweest voor de patiënt”.

ACM is van koers veranderd

Na vijf jaar procederen is de conclusie dat niemand van de inval in 2010 er beter van is geworden. De LHV niet, de ACM niet, de zorgverleners niet en de patiënt niet.
Gelukkig heeft de ACM haar koers veranderd. In september 2015 publiceerde de ACM nieuwe Uitgangspunten toezicht op zorgaanbieders in de eerste lijn. Als huisartsen, patiëntenverenigingen en zorgverzekeraars gezamenlijk tot afspraken komen, beschouwt ACM dat als een zaak die zij niet hoeft te onderzoeken. Pas als er een klacht over binnenkomt, gaat zij ernaar kijken. Als er een probleem is met de Mededingingswet krijgen de betrokken partijen een waarschuwing en kunnen ze maatregelen nemen. In dat stadium wordt er niet meteen een boete opgelegd, maar krijgen partijen de gelegenheid zichzelf te corrigeren.

Verbijsterend

Het Friesch Dagblad van 15 februari 2016 schrijft dat het de gang  van zaken verbijsterend vindt: “De wortel van het kwaad is de vermarkting van de (huisartsen)zorg. Deze belemmert onder meer groei in kwaliteit en professionaliteit vanuit betrokkenheid, zoals tamelijk dramatisch is gebleken. De vermarkting van de zorg brengt overigens ook niet de zegeningen die van de markt worden verwacht. De kosten van de zorg stijgen bijvoorbeeld aantoonbaar door de marktwerking. Het relaas over de gang van zaken is verbijsterend. De toezichthouder volhardde in haar beschuldiging, zelfs toen een eigen commissie het ongelijk daarvan aantoonde. De ACM is, zo blijkt, een gevaar voor de volksgezondheid”.

LHV in het gelijk gesteld. Rechter corrigeert ACM, door Corien Lambregtse, De Dokter, februari 2016: https://www.lhv.nl/actueel/tijdschriften/artikel/lhv-gelijk-gesteld-rechter-corrigeert-acm (Artikel staat niet meer op site LHV)

Schade door beleid toezichthouder ACM, Friesch Dagblad, 15 februari 2016: http://www.frieschdagblad.nl/index.asp?artID=70839 (Artikel staat niet meer op site Friesch Dagblad)

Karel Rosmalen en Dick Groot, twee huisartsen uit de werkgroep Bureaucratie & Administratieve lasten van Het roer gaat om¹⁾ geven een reactie op de gemaakte vorderingen op het gebied van lastenverlichting. Onder voorzitterschap van eerstelijns brancheorganisatie InEen heeft de werkgroep met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het Ministerie van Volksgezondheid afspraken gemaakt om het aantal in te vullen formulieren sterk te reduceren.
Deze lastenverlichting is per 1 januari 2016 doorgevoerd. Het is het eerste concrete resultaat dat Het roer gaat om heeft behaald sinds er afspraken zijn gemaakt in oktober 2015 over het terugdringen van nutteloze bureaucratie.

Rosmalen en Groot vinden dat er inmiddels veel is bereikt. Op de site van InEen laat Rosmalen weten: “Het vervallen van veel formulieren en machtigingen scheelt tijd en ergernis, vooral in de dagelijkse praktijkvoering. Het recept is nu voldoende. Het scheelt ook tijd voor patiënten die niet meer met formulieren op en neer hoeven van de apotheek naar ons”.
Voor Groot telt ook het herstel van vertrouwen tussen de verschillende partijen: “Dat is misschien wel het belangrijkste resultaat”. Het hernieuwde vertrouwen gaat, verwacht hij, doorwerken bij de implementatie van de afspraken: “Er zal zeker sprake zijn van constructieve frictie, maar ik heb er vertrouwen in dat we onze afspraken gaan realiseren”.

Beiden zijn ook tevreden over het proces. Groot: “Ja, erg tevreden. De discussie in de werkgroep is altijd open en eerlijk geweest. Ook de samenwerking tussen LHV²⁾, VPH³⁾ en InEen was zeer succesvol”. Rosmalen: “We hadden vanaf het begin een goede sfeer. Dat is een belangrijke succesfactor. Er is met humor en respect samengewerkt en de inzet van alle partijen was groot, zeker ook van de zorgverzekeraars. Dat stemt optimistisch voor de volgende stappen. We hebben rond de CIZ-machtigingen⁴⁾ nog het nodige te doen. En we gaan kijken of we ook met de machtigingen voor de gemeente een slag kunnen maken”.

We moeten kritisch blijven

Is er ook meer begrip ontstaan voor de zorgverzekeraars? Groot: “Ja, al zijn hun drijfveren me nog niet helemaal duidelijk. Enerzijds wordt aangegeven dat zij graag van formulieren af willen, maar men vindt het ook moeilijk om andere partijen daarvoor aan te spreken. Ik bespeur soms een verschuilen achter wettelijke regels, niet altijd terecht. Vooral ligt er nog een probleem bij de toeleveranciers van verband- en wondmiddelen en dieetpreparaten. Dat gaat vooral over controle op geleverde middelen. Het vertrouwen mag daar nog wel groeien. In elk geval moet het niet de huisarts zijn die de controles op geleverde diensten uitvoert namens de verzekeraars”.

Rosmalen: “Het is belangrijk dat alle partijen van elkaar gehoord hebben waar ze tegenaan lopen. Verzekeraars weten nu waar onze ergernissen liggen. En wij hebben inzicht in hun verplichtingen. Ik begrijp meer, maar dat betekent niet dat ik nu overal in meega. We moeten kritisch blijven op administratieve processen”.

Na de huisartsen wordt nog in zes andere eerstelijnssectoren de bureaucratie aangepakt. Aan de hand van hun ‘ergernissen top-10’ gaat ZN met eerstelijns-koepelorganisaties onnodige bureaucratie te lijf. Een zestal werkgroepen gaat per beroepsgroep daarover concrete afspraken maken.

^{Noten
1) Onder de noemer Het roer gaat om dragen huisartsen, huisartsenorganisaties, zorgverzekeraars, toezichthouders en overheid samen oplossingen aan voor knelpunten in de huisartsenzorg. De actiegroep van huisartsen Het roer moet om maakte deze knelpunten in het voorjaar 2015 aanhangig in het Manifest van de bezorgde huisarts.
2) LHV – Landelijke Huisartsen Vereniging
3) VPH – Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen
4) CIZ – Machtiging voor het indienen van een zorgaanvraag, bijv. langdurige zorg, bij het Centrum Indicatiestelling Zorg.}

Lees de volledige reactie van Rosmalen en Groot: Administratieve lastenverlichting huisartsen: ‘Verzekeraars weten nu goed waar onze ergernissen liggen’, InEen, 28 januari 2016: http://ineen.nl (Artikel niet meer beschikbaar  op site van InEeen).

Na huisartsen nog in zes andere eerstelijnssectoren bureaucratie aangepakt. Zorgverzekeraars Nederland, 12 januari 2016: www.zn.nl

Zie voor meer info over Het roer gaat om: www.hetroergaatom.nl

De invloed van de zorgprofessional op zijn of haar dagelijks werk neemt af terwijl de bureaucratie steeds verder groeit, zo illustreert het boek Het alternatief voor de zorg. Maar hoeveel tijd en geld kost die bureaucratie eigenlijk? In het tijdschrift Arts en auto van februari 2016 staat een samenvatting van het door Eelke van Ark geschreven hoofdstuk Hoeveel geld en tijd de zorgbureaucratie kost in het boek Het alternatief voor de zorg.

Het lijkt wel alsof de zorg in steeds mindere mate draait om het feitelijke werk van genezen, verzorgen en verlichten en steeds meer om meten, verantwoorden en omzet maken. Dit lijkt een logisch gevolg van het verzakelijken van de zorg in de jaren negentig en de stelselwijziging in 2006. Want de omslag naar steeds meer sturing door management en later het invoeren van concurrentie en privatisering van de zorgverzekeringsbranche vereisten veel meer en ook andere administratieve handelingen, controlemechanismen en declaratiesystemen. Door een markt met meer vrijheid te scheppen in een sector die een belangrijke publieke taak vervult, is een groter stelsel aan regels en meetinstrumenten nodig om de gewenste uitkomsten af te dwingen. Die bureaucratie stelt ook nieuwe eisen aan zorginstellingen en individuele zorgverleners.
En dat kost tijd en middelen.

Maar hoeveel tijd en middelen? De ziekenhuissector, die werk biedt aan ruim 261 duizend mensen, neemt met bijna 25 miljard euro (CBS, 2013) het grootste deel van de zorgkosten in beslag. De sector is sinds de jaren zeventig ingrijpend veranderd. Uit cijfers van onder meer het CBS blijkt dat steeds minder wordt uitgegeven aan personeelslasten en steeds meer aan andere zaken, zoals kapitaallasten en kosten voor ict-systemen. Ook de samenstelling van het personeel verandert; steeds meer mensen houden zich bezig met overheadtaken. In de academische ziekenhuizen is het aandeel overhead het grootst.
Het CBS meldde hierover: “Een verklaring die doorgaans door de branche wordt gegeven, is de toenemende regelgeving op het gebied van de verantwoording over zorgverlening”.

Overheadkosten

Hoe zit het met de overige ziekenhuiskosten die samenhangen met ons stelsel?
Onderzoekers David Himmelstein en Steffie Woolhandler vergeleken in 2014 voor de studie A Comparison of Hospital Administrative Costs in Eight Nations de administratieve kosten van ziekenhuizen in acht verschillende zorgstelsels, waaronder die van Nederland.
De overheadkosten van Nederlandse ziekenhuizen lagen in 2011 rond de 20 procent van de totale kostenen vallen daarmee internationaal gezien hooguit, is een conclusie van de studie. Alleen de Verenigde Staten scoorden hoger en staken met 25,3 procent overhead met kop en schouders boven de rest uit.

Het belangrijkste verschil zit hem volgens de onderzoekers in de manier waarop de zorg gefinancierd wordt in de verschillende landen: een publiek stelsel met budgetten, zoals in Canada, Schotland en Wales, kent beduidend minder – tot minder dan de helft – kosten dan een deels geprivatiseerd stelsel zoals van de VS en Nederland. Hoe dat zit? Binnen een publiekstelsel hoeft het management van een ziekenhuis slechts te zorgen dat het geld op de meest efficiënte manier wordt ingezet voor zorg, zeggen de auteurs van het onderzoek. In een deels geprivatiseerd stelsel komen daar een heleboel andere taken bij.

Overheadpersoneel en overheadkosten vormen niet het hele verhaal, want medisch en verzorgend personeel is zelf ook een aanzienlijk deel van de tijd kwijt aan administratie en andere taken die niet direct gerelateerd zijn aan zorg. De resultaten van onderzoek dat hiernaar is gedaan, zijn meegenomen in het KPMG-rapport Meer tijd voor de cliënt. “Minder tijd voor de patiënt” was wellicht gepaster als titel, want uit het onderzoek blijkt dat in alle zorgsectoren samen gemiddeld maar liefst 38 procent van de tijd van zorgverleners opgaat aan werkzaamheden die niet met de zorg zelf te maken hebben, direct noch indirect.

Lees het hele artikel Zorgbureaucratie, Arts en Auto, februari 2016, een samenvatting van het hoofdstuk Hoeveel geld en tijd de zorgbureaucratie kost door Eelke van Ark in het boek Het alternatief voor de zorg- Humaniteit boven bureaucratie: https://www.artsenauto.nl/zorgbureaucratie/
Zorgbureacratie door Eelke van Ark: https://beroepseer.nl

Zie ook: Impressie Lancering boek Het alternatief voor de zorg in gebouw ‘Het hart van de gezondheidszorg’,  Groepsblog Beroepseer, 19 november 2015: https://beroepseer.nl/