Redactie Beroepseer

Er is een groeiende beweging van een nieuwe generatie onderzoeksverpleegkundigen die zich richt op verbetering van de patiëntenzorg. In de Verenigde Staten loopt in deze beweging de Amerikaanse dr. Nancy Blake voorop. Zij is directeur Verpleegkunde intensieve zorg van het Children’s Hospital van Los Angeles, redacteur van het Journal of Pediatric Nursing en lid van het Patient Centered Outcomes Research Institute dat informatie verzamelt en verspreidt en patiënten betrekt bij onderzoek.

Dr. Blake moedigt verpleegkundigen aan onderzoek te doen om zodoende een solide basis van bewijzen te leggen voor het bouwen aan betere behandelwijzen. Dat zal uiteindelijk niet alleen ten goede komen aan de patiënt en diens familie maar ook aan inter-professionele teams in het ziekenhuis. Het biedt ook nieuwe perspectieven op onderlinge toetsing (peer-reviewed onderzoek), als basis voor het ontwikkelen van kennis in de gezondheidszorg.
Op het internetplatform Elsevier Connect schrijft Blake over een baby die in het ziekenhuis ligt met zoemende apparatuur en ritmisch op en neer bewegende ademhalingspompen. Haar ouders zitten bij haar en wachten op een verandering in de situatie. Er komt een verpleegkundige binnen die uitlegt wat er die dag gaat gebeuren: andere medicijnen, onderzoek en observatie. Zij had die nacht de zorg voor de baby en had gezien dat er een paar verbeteringen waren opgetreden. De ouders voelen zich gerustgesteld, hoewel ze ook nog wel bezorgd zijn.

Als het alarm afgaat, legt de verpleegster uit dat dat niet iets is om zich zorgen over te maken; de zuurstof in het bloed is dan gezakt beneden het gemiddelde van een volwassene, maar dat is helemaal niet gevaarlijk. De verpleegster weet dat zo’n alarmsignaal kan leiden tot spanning bij de ouders. Dat is gebleken uit een recent onderzoek naar alarmsignalen op de couveuse- en kinderafdeling in ziekenhuizen. De verpleegster maakt een aantekening om de instellingen van het alarm aan te passen aan de leeftijd van het kind.
Verpleegkundigen spelen ook een vitale rol in de voorlichting aan patiënten en hun familie voor de periode na de ziekenhuisopname.

Nieuwe kennis ontwikkelen

In het Children’s Hospital van Los Angeles werken tweeëntwintig gepromoveerde verpleegkundigen, anderen zijn bezig met onderzoek voor hun promotie aan de Universiteit van Los Angeles. Het publiek zou verbaasd staan als het wist dat zoveel verpleegkundigen zich bezig houden met onderzoek. Met hun kennis en ervaring kunnen verpleegkundigen theoriëen vormen, hypothesen opstellen en bewijzen verzamelen. Het doel van verpleegkundig onderzoek is betere zorgmaatstaven en richtlijnen ten behoeve van patiënten en hun familie.
Neem het alarm van de zuurstofmeter. Als kinderen een hartstilstand krijgen is de oorzaak meestal een ademhalingsstoornis, uitgezonderd kinderen met een hartkwaal of een aangeboren hartafwijking. Bij een kind met een aangeboren hartafwijking kan het zuurstofgehalte van het bloed nooit hoger zijn dan 90 procent; het bloed stroomt immers niet door de longen zoals dat bij een normaal kind het geval is. Maar, de standaardalarmsignalen van de meeste monitors zijn afgesteld op volwassenen. Bij onderzoek van het effect van voortdurend afgegeven alarmsignalen krijgt de verpleegkundige inzicht dat kan leiden tot betere zorg.

Ziekenhuizen behoren een genezende omgeving te zijn waarin niet elk moment een alarmsignaal klinkt. Als ouder wil je niet dat er bij het alarm niemand komt opdagen. Je weet immers niet of het een vals alarm is. Medewerkers in de zorg dienen hiermee te kunnen omgaan. Het is nu eenmaal zo dat apparatuur voor kinderen anders is dan voor volwassenen. Een punt is ook dat de apparatuur in een ziekenhuis is afgesteld op de gemiddelde volwassene. Over het algemeen zijn kinderen gezond, terwijl ouderen meer tijd doorbrengen in het ziekenhuis. Als fabrikanten apparatuur maken, kijken ze niet altijd naar het brede spectrum van patiënten en dat komt voor een deel omdat het ziekenhuispersoneel niet samenwerkt met medewerkers die onderzoek doen en de toepassingen ontwikkelen. Door ook betrokken te worden bij onderzoeksprojecten, kunnen verpleegkundigen meehelpen de apparatuur voor kinderen geschikt te maken.

Nancy Blake: “Ik heb veel samengewerkt met biomedische ingenieurs voor feedback. Als zij bijvoorbeeld een apparaat voor ons ontwikkelen, moeten we er zeker van zijn dat het werkt in de praktijk. Een ingenieur die medische apparaten ontwikkelt vertelde me dat het mentale model^*) van een verpleegkundige moet overeenstemmen met het mentale model van de biomedische ingenieur. Daarom is het belangrijk dat kinderverpleegkundigen met instrumentenmakers en patiënten onderzoek doen om tegemoet te kunnen komen aan speciale behoeften. Alleen dan kun je er zeker van zijn dat de apparatuur kan worden gebruikt zoals de ontwikkelaars het bedoeld hadden”.

Onderzoek ten behoeve van evidence-based practice

Als onderzoekers kunnen verpleegkundigen nieuwe kennis opdoen en die delen ten behoeve van evidence-based practice^**). Dat is niet hetzelfde als het verrichten van klinisch onderzoek. Verpleegkundigen kunnen in wezen nauw samenwerken met patiënten en familie om uit te vinden hoe behandelingen beter kunnen.
Soms betekent dat een al decennia lange toegepaste standaardbehandeling aanpassen. Een voorbeeld is de jarenlange gewoonte babies op hun buik te leggen en niet op hun rug om te voorkomen dat ze gaan overgeven of  zullen stikken. Maar vandaag is het advies, na intensief onderzoek naar wiegendood, de baby op de rug te laten slapen.

Als het op behandelwijzen aankomt is het belangrijk geen tijd te verspillen aan het opnieuw willen uitvinden van het wiel. Als verpleegkundigen bezig zijn met de ontwikkeling van een behandelwijze, kunnen ze in een database zoeken naar recente studies. In alle ziekenhuizen worden elke drie jaar behandelwijzen en procedures herzien. Verpleegkundigen moeten zoeken naar drie tot vijf belangrijke studies over dat onderwerp, deze raadplegen en bekijken of er veranderingen zijn. Wiegendood is een voorbeeld van waarom de nieuwste resultaten van onderzoek worden bijgehouden.

“Ik ben verpleegster sinds 1980”, aldus Blake, “en de dingen zijn veranderd. We hebben dingen gedaan voordat er bewijs was en hebben ontdekt dat de dingen anders moesten. Toen ik pas ging werken legden we babies op hun buik en nu zeggen we, nee, doe dat niet. Als de pasgeboren babies worden ontslagen uit het ziekenuhuis, verzekeren wij als verpleegkundigen ons ervan dat de ouders begrijpen dat het het beste is de baby op zijn rug te laten slapen”.
Sommige mensen passen de oude methode nog toe omdat ze niet op de hoogte zijn van het onderzoek en het belang ervan. Daarom is het zaak dat verpleegkundigen onderzoek doen en de resultaten bekendmaken op conferenties en in tijdschriften, maar daarover ook berichten aan familie, buren en collega’s. Als er steeds meer verpleegkundigen betrokken worden bij onderzoek, verschuift de balans – van die paar ‘experts’ die op een conferentie het woord voerden naar de vele verpleegkundigen die hun resultaten van onderzoek presenteren.

Blake: “De publieke opninie evenwel is niet zo snel te veranderen en de oorzaak daarvan is ten dele dat de media de verpleegkundigen niet altijd in in een juist licht plaatsen. Verpleegkundigen proberen kenbaar te maken dat ze een betere opleiding willen, minimaal op bachelor-niveau. Het grote publiek vertrouwt de verpleegkundigen en dingen veranderen, maar mensen begrijpen niet hoe zwaar de opleding van de verpleegkundigen is”.

Nieuwe mogelijkheden

Ondanks het gebrek aan kennis bij het publiek over wat een opleiding tot verpleegkundige inhoudt, vertrouwen mensen de verpleegkundigen en dat kan een positieve invloed hebben op het begrip van de patiënt en het accepteren van door onderzoek verkregen kennis. “Sinds ik bezig was aan mijn proefschrift – dat ik in 2012 voltooide – kreeg ik een volslagen nieuwe kijk op de dingen. Als ik bijvoorbeeld een artikel lees neem ik de daarin vermelde resultaten niet als vanzelfsprekend aan, maar kijk ik naar de manier waarop het onderzoek is verricht, welke methodologie er gebruikt is. Klopt het? Zijn er oneffenheden in de manier waarop gegevens verzameld zijn of hoe het onderzoek is opgezet? Is er een onbetrouwbaar instrument gebruikt? Kritisch denken filtert de informatie voordat deze aan patiënten wordt doorgegeven”.

Een sleutelfactor in het betrekken van meer verpleegkundigen bij onderzoek is het samenstellen van hechte inter-professionele teams. Op de couveuse-afdeling bijvoorbeeld hebben babies aan de beademingsmachine geen vroege ervaringen met zuigen vanwege de beademingsbuis. Een therapeut zorgt ervoor dat ze die reflex kunnen ontwikkelen. Als daar onderzoek naar wordt gedaan, gebeurt dat door de verpeegkundige, en dan niet in afzondering maar in samenwerking met de therapeut.

Traditioneel werd onderzoek door artsen verricht, maar dat is bezig te veranderen. Steeds meer verpleegkundigen doen met de arts onderzoek in een hecht inter-professioneel team. Het is belangrijk dat we daarnaar streven, vindt Blake. Verpleegkundigen bezien de dingen met een iets andere blik en dat brengt andere mogelijkheden voor onderzoek met zich mee: “Ik zou ook graag zien dat meer artsen verpleegkundigen betrekken bij hun onderzoek. Dat leidt tot betere resultaten en versterking van het team”.

^{Noten
*) Mentale modellen zijn diepgewortelde veronderstellingen of generalisaties die van invloed zijn op hoe wij de wereld om ons heen interpreteren. Ze beïnvloeden ons gedrag en geven vorm aan onze acties en reacties. Vaak zijn we ons niet of amper bewust van de mentale modellen die we hanteren.}

^{**) Evidence-based practice (EBP) is het uitvoeren van een handeling door een beroepsbeoefenaar op zo’n wijze dat de uitvoering is gebaseerd op de best beschikbare informatie over doelmatigheid en doeltreffendheid. Binnen de geneeskundige en paramedische beroepen is EBP een belangrijke stroming die vaak wordt aangeduid als evidence-based medicine (EBM).}

Yes, nurses do research, and it’s improving patient care, door Nancy Blake, Elsevier Connect, 29 april 2016: www.elsevier.com/connect

Door alle bezuinigingen op de zorg leven veel thuiszorgmedewerkers in onzekerheid. Twaalf thuishulpen in Apeldoorn zijn het zat en hebben het heft in eigen handen genomen, meldt Omroep Gelderland. Ze hebben als eerste in Nederland een thuiszorgcoöperatie opgericht.

Geen dure leasewagens, managers of directie, maar gewoon zorg voor de cliënt. Dat is wat twaalf vrouwen in Apeldoorn aanbieden.
Ze regelen de zorg en de planning zelf. Alleen de administratie is uitbesteed aan de organisatie Helpgewoon. Vanaf 1 juni 2016 start het dozijn thuiszorgmedewerkers met het verzorgen van ongeveer tachtig cliënten.

Met z’n allen de baas

Thuishulp José Gerritsen verheugt zich er nu al op. “We kunnen weer zelf bepalen hoe we de zorg verlenen. Willen we een ommetje maken met de cliënt dan kan dat. Moet ze naar de dokter, dan regelen we dat”.
Volgens deze oud-medewerker van thuiszorgorganisatie Vérian zijn ze met z’n allen de baas. “We moeten unaniem beslissingen nemen, maar dat komt wel goed. We zijn aan elkaar gewaagd”.

De coöperatie heeft inmiddels een contract getekend met de gemeente Apeldoorn. De vrouwen behouden hun salaris en arbeidsvoorwaarden.

Nieuwe trend

Zelfsturende wijkverpleegkundige teams zijn een nieuwe trend, die in feite al begonnen is in 2006 met de oprichting van Buurtzorg Nederland. Vakbond FNV ziet de laatste tijd dat de leden “al tijden roepen: we gaan het zelf doen. We hebben die managers, directeuren en dure gebouwen niet nodig”. Van der Hoorn verwacht dat er meer coöperaties zullen volgen. In Berkelland en Nijmegen worden al vergelijkbare plannen gemaakt.

Twaalf thuishulpen Apeldoorn regelen het zelf wel: weg met managers, directeuren en dure auto’s, Omroep Gelderland, 12 mei 2016: www.omroepgelderland.nl

“De patiënt als partner, de patiënt als co-producent in de zorg, de patiënt aan zet, zelfmanagement en eigen regie zijn doorgeschoten managementtermen in het gezondheidsbeleid. Veel mensen zijn gewoon niet in staat om op een actieve manier hun gezondheid ‘te managen’. Patiëntorganisaties, zorgverleners, zorgverzekeraars en overheid hebben te weinig oog voor de verschillen tussen patiënten. Die verschillen verdienen meer aandacht. Er is pas sprake van patiëntgerichte zorg als professionals aandacht hebben voor verschillen in wensen, behoeften en vaardigheden van mensen”.
Dit stelt prof. dr. Jany Rademakers in haar oratie, waarmee zij op 13 mei 2016 haar leerstoel Gezondheidsvaardigheden en patiëntparticipatie aan de faculteit Health, Medicine and Life Sciences van de Universiteit van Maastricht aanvaardt.

Verschillen in gezondheidsvaardigheden

Een actieve patiënt beschikt over de juiste gezondheidsvaardigheden; hij kan lezen en schrijven en informatie verwerken, begrijpen, keuzes maken en toepassen. Helaas is er in ons land een grote groep mensen die laaggeletterd is. Zij hebben deze vaardigheden niet en zijn niet in staat om etiketten op medicijnen en folders te lezen, formulieren te begrijpen of in te vullen en borden en wegwijzers in ziekenhuizen te lezen. Vooral mensen met een lagere opleiding en een lagere sociale status hebben hier last van.
Bij meer complex gedrag, zoals meebeslissen over een behandeling en zelfmanagement, spelen ook psychologische en sociale aspecten een belangrijke rol. Dan gaat het over eigenschappen als motivatie en zelfvertrouwen. Eén op de twee Nederlanders heeft moeite om zelf de regie te voeren op het gebied van gezondheid, ziekte en zorg.

De kloof verkleinen

Gelukkig zijn gezondheidsvaardigheden, tot op zekere hoogte, te leren en te verbeteren. Prof. Dr. Rademakers pleit in haar oratie voor patiëntgerichte zorg, met aandacht voor verschillen in wensen, behoeften en vaardigheden van mensen. Daarnaast stelt ze dat de gezondheidszorg zélf moet veranderen zodat die eenvoudiger en toegankelijker wordt en daardoor beter aansluit bij de mogelijkheden van mensen. Alleen zo kan de kloof tussen ons ingewikkelde zorgsysteem en de patiënt verkleind worden en kan de patiënt een veel actievere rol spelen.

Prof. dr. Jany Rademakers spreekt haar oratie getiteld De actieve patiënt als utopie uit op vrijdag 13 mei om 16.30 uur in de Aula, Minderbroedersberg 4-6 in Maastricht.

Meer info: De actieve patiënt als utopie, Maastricht University, 12 mei 2016: www.maastrichtuniversity.nl

Al tien jaar lang doen zorgverleners hun werk in een grimmige wereld: een wereld waar de zorg vooral wordt bekeken vanuit de perspectieven van marktwerking en kostenbeheersing. Het alarm over de stijgende kosten van de zorg heeft in de Haagse politiek geleid tot een eenzijdige fixatie op kostenverlaging. Weinigen weten dat de curatieve gezondheidszorg – ziekenhuizen, geestelijke gezondheidszorg, huisartsen en geneesmiddelen – in Nederland niet duur is in vergelijking met andere landen. We zitten iets onder het gemiddelde van de OESO-landen. Laten we hier ook niet voorbijgaan aan de – ten onrechte in het vergeetboek geraakte – kosten-batenanalyse van econoom Marc Pomp uit 2010. Hij rekende voor dat het rendement van de Nederlandse zorg ruim dertig procent is en dat deze dus ‘prima waar voor zijn geld levert’¹⁾. Niettemin wordt de kostenbeheersing in de ‘cure’ met stevige machtsmiddelen afgedwongen. Voor een belangrijk deel van de zorg – huisartsen, ziekenhuizen, geestelijke gezondheidszorg – zijn daartoe grote en machtige instanties opgericht, zoals de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), de Autoriteit Consument & Markt (ACM) en de private zorgverzekeraars. Deze staan formeel op afstand van de minister, maar iedereen ziet wel dat de minister feitelijk baas Kostenbeheersing is en dat zij haar apparaat waar mogelijk laat ‘knijpen’.

Een ander deel van de zorg wordt op een andere manier gedisciplineerd: sinds 1 januari 2015 zijn maatschappelijke ondersteuning en jeugdzorg naar de gemeenten gegaan, waarbij fors is gekort op de budgetten. Deze overgang heeft de staatssecretaris er zo snel doorgedrukt dat er maandenlang grote uitvoeringsproblemen zijn ontstaan bij de Sociale Verzekeringsbank. Burgers en zorgverleners die afhankelijk waren van persoonsgebonden budgetten zijn daardoor flink in de problemen geraakt. De Nationale Ombudsman heeft geconcludeerd dat ‘gerechtvaardigde belangen van burgers bij de invoering van het trekkingsrecht uit het oog verloren zijn,’ en dat de overheid niet leert van haar fouten^2).

De afgelopen jaren is er binnen overheden een sfeer ontstaan waarin het doel van kostenbeheersing alle middelen heiligt. Of de overheid de kosten zo duurzaam de baas blijft, is nog maar de vraag. Jarenlang wapperde de vlag van de marktwerking fier boven een flink deel van deze disciplineringsoperatie. Nu de markt na bijna tien jaar nog steeds niet op gang gekomen is, wordt duidelijk dat deze operatie slechts een uitermate flexibel instrumentarium voor disciplinering heeft opgeleverd. Weinigen geloven er nog in dat de zorg een echte markt zal gaan worden.

‘Productie draaien’

De resultaten van tien jaar disciplineren zijn niet vrolijk stemmend. We zien nu zorgorganisaties waar het hoofdzakelijk over geld en spreadsheets gaat, waar window dressing voorop staat en zorgverlenen ‘productie draaien’ heet, waar heel veel geld en tijd gaat naar administratie, communicatie en bestuurlijke drukte, waar zelfs accountants niet meer snappen hoe de geldstromen lopen en duur betaalde adviseurs de dienst uitmaken. Onderzoek wijst erop dat er geleidelijk steeds minder geld en tijd naar de daadwerkelijke zorg gegaan is. De overheadkosten van Nederlandse ziekenhuizen waren anno 2011 rond de twintig procent van de totale kosten en dat is, in internationaal opzicht hoog. Alleen de Verenigde Staten scoorden hoger; zij staken met 25,3 procent overhead ver boven de rest uit. De ziekenhuizen in Canada maakten 12,4 procent overheadkosten en die in Schotland 11,6 procent. Nederland scoorde de tweede plaats met 19,8 procent. Eenzelfde groei van de overhead in de thuiszorg- of jeugdzorgorganisaties is na de decentralisatie waarschijnlijk: de organisaties moeten nu bij elke gemeente waar ze actief willen zijn meedingen in talloze per gemeente verschillend ingerichte aanbestedingsronden. Er gaat niet alleen steeds minder geld naar zorg, maar ook steeds minder tijd: uit onderzoek in 2010 bleek dat in alle zorgsectoren samen gemiddeld maar liefst 38 procent van de tijd van zorgverleners opging aan werkzaamheden die niet met de zorg zelf te maken hadden, direct noch indirect. De ziekenhuiszorg spande de kroon: in die sector besteedden professionals bijna de helft van hun tijd – 46 procent – aan niet-zorgtaken. In de thuiszorg was dit percentage het laagst met 31 procent. Na de ziekenhuismedewerker was de GGZ-professional de meeste tijd kwijt aan niet-zorg, gevolgd door de jeugdzorgmedewerker. Bij huisartsen ging 36 procent van de tijd niet naar de patiënt. Kortom, er wordt in dit stelsel te veel geld en tijd verspild.

Het vertrouwen is laag

We zien een zorgstelsel waaruit het vertrouwen tussen de verschillende ‘spelers’ is weggelekt. Het vertrouwen van gezondheidszorgprofessionals in zorgverzekeraars is momenteel erg laag. Tachtig procent van hen geeft aan een klein of zeer klein vertrouwen te hebben in de goede intenties van zorgverzekeraars. Ook in de deskundigheid van zorgverzekeraars hebben zij weinig vertrouwen; bijna 75 procent van de professionals geeft aan dat dit vertrouwen klein of zeer klein is. Dan de burgers: slechts iets meer dan een kwart van de bevolking heeft veel of heel veel vertrouwen in zorgverzekeraars. De zorgverleners en de burgers vertrouwen de zorgverzekeraars dus nauwelijks. En deze partij, die nauwelijks vertrouwd wordt, treedt vervolgens de zorgprofessionals en burgers met systematische argwaan tegemoet. Het management van al dat wantrouwen over en weer verspilt wederom te veel tijd, energie en geld. Bovendien is de vraag namens wie de overheid en het ‘apparaat’ dat systematische wantrouwen cultiveren: in ieder geval niet namens de burgers. Ter vergelijking is uit een onderzoek in 2015 gebleken dat negen op de tien mensen veel of heel veel vertrouwen heeft in huisartsen en specialisten³⁾. Uit een internationaal onderzoek van 2014 bleek al dat Nederlanders überhaupt een groot vertrouwen hebben in de medische beroepsgroepen. In de top tien staan eerstehulpmedewerkers (95 procent), verpleegkundigen (94), apothekers (88) en artsen (88)⁴⁾. Dit staat niet alleen in schril contrast met het zeer lage vertrouwen dat burgers hebben in de zorgverzekeraars, maar ook met het vertrouwen van burgers in politici. In hetzelfde onderzoek eindigen politici namelijk onderaan, na bankmedewerkers, met slechts 29 procent.

Intrinsieke motivatie wordt verdrongen

De ideologie van de marktwerking ontmoedigt zorgverleners om hun werk voor de patiënt zo goed mogelijk te doen, omdat zij daarbinnen worden beschouwd als ondernemers, die in de eerste plaats uit zijn op hun financiële eigenbelang. Dit leidt ertoe dat de intrinsieke motivatie voor het verlenen van goede zorg verdrongen wordt. Het imago van de ‘opportunistische arts’ die op het eigen profijt uit is, verklaart in belangrijke mate het huidige disciplineringsbeleid. De afgelopen tien jaar is er sprake van een trend dat zorgverleners vanuit het apparaat steeds worden neergezet als potentiële fraudeurs. Deze wantrouwige houding jegens zorgprofessionals bemoeilijkt samenwerking en afstemming over beleid. Marcel Daniëls, toenmalig bestuurslid van de Orde van Medisch Specialisten, waarschuwde in 2013 al voor de tendens dat artsen en medische beroepsgroepen het mikpunt worden van kritiek. Ook hij stelde dat daar een effect van demotivering van uitgaat. Janko de Jonge, vice-voorzitter van artsenfederatie KNMG, sprak in dit verband zelfs van ‘karaktermoord’. Hierdoor dreigen artsen in hun schulp te kruipen, juist nu er een cultuur ontstaan is waarin het afleggen van verantwoording cruciaal is. De ernstige verwijten van fraude criminaliseerden de zorgprofessional. Daarbij kwam dat samenwerking door zorgverleners, vanuit de wetgeving inzake marktordening, wordt aangezien voor verboden machtsconcentratie. In het belang van de toetsbaarheid moet de zorg transparant worden. Er is een transparantiedwang doorgevoerd, waardoor er in de spreekkamer steeds meer geadministreerd dient te worden. Verder verleidt het op kostenbesparing gerichte stelsel zorgorganisaties ertoe om zorgverlening te gaan zien als ‘productie draaien’. Deze ontwikkeling is des te schrijnender als je bedenkt dat onderzoek heeft aangetoond dat juist medisch professionals relatief bevlogen en intrinsiek gemotiveerd zijn⁵⁾. Voor plezier in het werk is geld bij hen minder van belang dan de factoren die besloten liggen in het werk zelf. Deze drijfveren worden door het huidige beleid niet benut, maar eerder weggenomen.

De disciplineringsoperatie wordt niet zelden gelegitimeerd met een beroep op de patiëntenbelangen. De patiëntenorganisaties worden ingezet tegen de zorgverleners en de zorgorganisaties, waarbij steeds wordt gewezen op het recht op keuzevrijheid. Paradoxaal genoeg hebben de overheid en de zorgverzekeraars geprobeerd om de vrije artsenkeuze af te schaffen. Daarbij zijn sommige patiëntenorganisaties onvrij, omdat zij financieel afhankelijk zijn van de overheid. Patiënten en zorgverleners hebben hetzelfde belang, maar worden nu helaas tegen elkaar uitgespeeld.

Een cultuur van meegaandheid

We constateren dat de disciplineringsoperatie een cultuur van meegaandheid heeft geschapen. De traditionele beroepsorganisaties durven zich al jarenlang niet meer te verzetten uit vrees voor financiële sancties of uit de gratie te raken. Ze komen daardoor, als het erop aankomt, niet voldoende op voor de beroepskwaliteit. Als het even kan, houden ze Den Haag aan de borst geklemd en kiezen ze een oud-politicus als voorzitter. Ondertussen hebben ze niet in de gaten dat Den Haag juist steeds meer invloed krijgt bij de beroepsorganisaties. Ook de financiële instabiliteit van deze organisaties leidt tot behoedzaamheid. Financiële afhankelijkheid maakt onvrij; is het heel waarschijnlijk dat bestuurders van instellingen waar duizenden mensen werkzaam zijn zich kritisch durven opstellen naar de zorgverzekeraars? Vanwege al die angstvalligheid, moest niet alleen innovatie, maar ook het verzet tegen bijvoorbeeld aantasting van het beroepsgeheim en de vrije artsenkeuze de afgelopen jaren meestal van buiten de reguliere organisaties komen: van eigenzinnige individuen en organisaties, nieuwe groeperingen of betrokken ondernemers.

We zien dat de disciplinerende partijen zelf geen voorbeeldrol vervullen. Ze houden zich niet aan de regels die ze anderen opleggen. Dit veroorzaakt het breedgedragen idee dat er sprake is van onbehoorlijk bestuur. De patiënten en zorgverleners die afhankelijk waren van persoonsgebonden budgetten voelden zich rechteloos als gevolg van de veel te snelle decentralisatie door ‘Den Haag’. En waarom zijn ‘monopolies’ voor zorgorganisaties en zorgverleners taboe, maar niet voor de zorgverzekeraars die hen moeten controleren? Vier grote zorgverzekeraars verdelen negentig procent van de Nederlandse markt en hebben regionale monopolies. Huisartsen konden tot voor kort eigenlijk alleen maar onderhandelen met de dominante zorgverzekeraar in hun regio. Van zorgverleners wordt de grootst mogelijke zorgvuldigheid gevraagd, maar dat was bepaald niet de cultuur binnen de Nederlandse Zorgautoriteit^6). Veel zorginstellingen verkeren in grote financiële onzekerheid, terwijl zorgverzekeraars bepaald niet sober zijn en er steeds grotere reserves op na houden. Ze leven de zuinigheid die ze van anderen eisen niet voor. Ze geven ruim zeventig miljoen euro per jaar uit aan communicatie en marketing, en ondertussen stijgen de premies en eigen risico’s voor burgers elk jaar. Dit soort tegenstrijdigheden worden ervaren als willekeurige machtsuitoefening.

Deze voorbeelden wijzen erop dat de huidige disciplineringskoers vooral penny wise and pound foolish is. Zorgorganisaties en zorgverleners zijn door deze benadering ingewikkeld, duur, slaafs en bureaucratisch geworden. De kern van de sector – goede en humane zorg leveren voor patiënten – is steeds meer in het gedrang gekomen. Te veel geld gaat naar bureaucratie die de zorg er niet beter op maakt. De intrinsieke motivatie van zorgverleners wordt nauwelijks gezien of benut.

Perestrojka in de zorg

Goede en betaalbare zorg is alleen mogelijk is als het gehele zorgstelsel dienstbaar wordt gemaakt aan de relatie tussen patiënt en zorgverlener. De blik die nu in het zorgstelsel naar boven is gericht, opkijkend naar het machtige apparaat, moet weer horizontaal vooruit gericht zijn: op de werkvloer. Er gaat veel waarheid schuil in de volgende praktische wijsheid: ‘Als je focust op kosten, gaat de kwaliteit omlaag; als je focust op kwaliteit gaan de kosten omlaag.’ Beroepseer van zorgverleners + zorg op maat moeten daartoe centraal gezet worden. Het roer moet overal om!

Jos de Blok, Herman Suichies, Lewi Vogelpoel en Thijs Jansen

^{Noten
1) Marc Pomp, Een beter Nederland: de gouden eieren van de gezondheidszorg. Amsterdam (Balans) 2010, p. 193, 198.
2) Nationale Ombudsman, PGB-trekkingsrecht en de (niet) lerende overheid: onderzoek van de Nationale Ombudsman naar de invoering van het PGB-trekkingsrecht. Den Haag, 25 augustus 2015. Rapport 2015, nr. 123.
3) Meer R.J. Hoefman, A.E.M. Brabers en .D. de Jong, Vertrouwen in zorgverzekeraars hangt samen met opvatting over taken zorgverzekeraars. Utrecht (NIVEL), 2015, p. 2.
4) GFK-Verein, Trust in Professions 2014, p. 37. http://s.conjur.com.br/dl/estudo-credibilidade-gfk1.pdf
5) VvAA en Triple i Human Capital, Nationaal Welzijnsonderzoek Zorg. Utrecht (VvAA) 2015.
6) Zie het rapport n.a.v. de affaire-Atrthur Gotlieb: H. Borstlap, P.F.M. van der Meer Mohr en L.J.E. Smits, Het rapport van de onderzoekscommissie intern functioneren NZa, Nederlandse Zorgautoriteit, september 2014: https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_3199_22/1/}

Meer weten over hoe het anders kan? Lees daarover
Het kleine alternatief voor de zorg. Humaniteit boven bureaucratie,
geredigeerd door Jos de Blok, Herman Suichies,
Lewi Vogelpoel en Thijs Jansen
Voor € 17,50 te koop op www.vrijeboeken.com

Op woensdag 18 mei 2016 om 9.30 uur doet de rechter in het openbaar uitspraak over drie zaken over huishoudelijke hulp. Dit zijn de eerste zaken waarin de Centrale Raad van Beroep (CRvB) oordeelt over aanspraak op huishoudelijke hulp onder de nieuw ingevoerde Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015). De Centrale Raad van Beroep is een van de drie hoogste bestuursrechters die Nederland kent. De Centrale Raad van Beroep oordeelt in hoger beroep over geschillen op het terrein van de sociale verzekeringen, de sociale voorzieningen en ambtenarenzaken

In deze zaken ontvingen de betrokken inwoners uit de gemeenten Utrecht en Aa en Hunze op grond van de tot 2015 geldende oude Wmo al jaren huishoudelijke hulp van hun gemeente. Door deze voorziening werden zij gecompenseerd voor de beperkingen die zij ondervonden bij het voeren van hun huishouding. Op grond van de onder de Wmo 2015 gegeven nieuwe besluiten kregen zij in de Utrechtse zaken aanzienlijk minder uren hulp dan onder de oude Wmo. In de zaak van Aa en Hunze kende de gemeente niet langer de op het individu afgestemde voorziening huishoudelijke hulp toe. Betrokkene is verwezen naar de algemene voorziening ‘schoonmaken huis’ van de gemeente.

Beantwoord moet worden of huishoudelijke hulp valt onder de door de Wmo 2015 geregelde maatschappelijke ondersteuning. Geschilpunt in de Utrechtse zaken is de omvang van de onder de Wmo 2015 toegekende huishoudelijke hulp, die volgens de appellanten volstrekt onvoldoende is. In de zaak van Aa en Hunze komt aan de orde of de gemeente een inwoner die huishoudelijke hulp vraagt mag verwijzen naar de algemene voorziening. Verder gaat het over de betekenis van het overgangsrecht. Hierbij is de te beantwoorden vraag of de gemeente onder de oude Wmo voor langere tijd verkregen aanspraken op huishoudelijke verzorging in 2015 mocht beëindigen voordat de looptijd van die aanspraken voorbij was.

Tijdens de openbaarmakingszitting zal mr. R.M. van Male de beslissingen en de kernoverwegingen van de uitspraken bekend maken. De volledige tekst van die uitspraken staat woensdag 18 mei 2016 vanaf 9:45 uur op rechtspraak.nl onder ECLI:NL:CRVB:2016:1402, ECLI:NL:CRVB:2016:1403 en ECLI:NL:CRVB:2016:1404. Bij de uitspraken zal de Centrale Raad een persbericht uitbrengen.

In 2015 zijn er in totaal circa 2200 mensen naar de rechter gestapt omdat ze het niet eens waren met de zorg die ze van hun gemeente kregen. Dat is een verdubbeling vergeleken met 2014. Toen begonnen ongeveer duizend mensen een rechtszaak over de Wmo. De zaken gaan meestal om huishoudelijke hulp.

Centrale Raad van Beroep: www.rechtspraak.nl

Huishoudhulp Wmo 2015-uitspraken Centrale Raad van Beroep op 18-5, Centrale Raad van Beroep, 3 mei 2016: www.rechtspraak.nl

Wijkverpleegkundige steeds vaker ook huishoudelijke hulp, Skipr, 3 mei 2016: www.skipr.nl

Tweemaal zoveel rechtszaken over zorg, door Ardi Vleugels, NOS, 24 december 2015: http://nos.nl

U P D A T E

Centrale Raad oordeelt: huishoudelijke hulp blijft taak gemeente, Centrale Raad van Beroep, de Rechtspraak, 18 mei 2016: www.rechtspraak.nl