Redactie Beroepseer

U heeft er vast al wel over gehoord: ‘waardegedreven zorg’, schrijft Marian Verkerk op het online kennisplatform Zorg & Sociaalweb. Verkerk is hoogleraar Zorgethiek aan de Rijksuniversiteit Groningen. Waardegedreven zorg is komen overwaaien uit de VS en wordt daar Value-based health care (VBHC) genoemd. In 2006 lanceerde Michael Porter zijn boek Redefining Health Care en gaf daarmee het startsein voor het implementeren van VBHC. Inmiddels is VBHC een actueel thema binnen de gezondheidszorg en steeds meer ook binnen het sociaal domein.

Waardegedreven zorg wil zeggen zorg leveren die het meeste waarde voor de patiënt oplevert tegen de minste kosten.
Marian Verkerk: “Eigenlijk gaat het dus om kostenefficiënte zorg, maar dan in een breuk gevisualiseerd: patiëntwaarde gedeeld door de kosten. Die patiëntwaarde wordt berekend (sic!) met behulp van vergelijkbare uitkomsten, de zogenaamde ROM’s en PROM’s (Patient Reported Outcome Measures). In goed Nederlands: de behandeling van een aandoening wordt getoetst op de waarde die het levert voor de patiënt of cliënt afgezet tegen de kosten die de behandeling met zich meebrengt”.

Rekenmeesters in de zorg

Het komt erop neer dat wanneer je beter zicht hebt op de uitkomsten van bepaalde behandelingen en interventies en die vergelijkt met de kosten, dan ben je een goede rekenmeester in de zorg.
Verkerk noemt met opzet ‘rekenmeesters’, omdat al dat rekenen niet veel te maken heeft met de kwaliteit van zorg. Zij wijst er ook op dat waardegedreven zorg goed past in een al langer bestaande trend in de maatschappij: meten en toetsen.

Verkerk: “Transparantie, op wetenschappelijke evidentie gebaseerde uitkomsten bepalen de maat van goede zorg waarbij de kosten goed in het oog worden gehouden. Let wel: waardegedreven zorg zegt nog niets over hoeveel die zorg mag kosten. Voor de vraag hoe hoog de kosten mogen zijn hebben we andere rekenmeesters, bijvoorbeeld zorg volgens de QALY (kwaliteit van leven vermenigvuldigd met gewonnen levensjaren), die niet meer dan 80.000 euro per jaar mag kosten”.

Samengevat: We leveren zorgproducten af op een economisch verantwoorde wijze. Daarvoor ontwikkelen we ‘zorgpaden’  op basis van data, management en facilitering.
Maar zorg is toch geen product? vraagt Verkerk terecht. Handel tussen twee partijen?

Zorg waar de relatie en de inhoud voorop staan

Aan het slot van haar blog legt Verkerk helder uit dat zogenaamde waardegedreven zorg het tegendeel is van wat het beoogt. Het heeft niet veel met waarden te maken maar alles met rekenen en kostenbesparing.
Verkerk: “Waardegedreven zorg past in een cultuur waarin meetbare kennis de boventoon voert en die op zijn beurt gemanaged kan worden. Zorgeloze aandacht laat zich immers niet managen. Waardegedreven zorg heeft niets met waarden als menswaardigheid, zorgzaamheid, vertrouwen, betrokkenheid te maken. Het heeft dus ook niets te maken met patiënten en wat zij van waarde vinden. We hebben wel waardevol werken nodig in de zorg: zorg waar de relatie en de inhoud voorop staan. Waar professionals de reflectieve ruimte krijgen om zich bij tijd en wijle af te vragen: waarom doe ik de dingen die ik doe en waarom is dat het goede? Zorg waarvan de weerbarstigheid niet wordt wegpoetst door vooral te kijken naar de meetbare uitkomsten. We hebben een visie op zorg nodig waarin men bereid is soms van het zorgpad af te wijken wanneer dat het goede is om te doen, zoals de verpleegkundige die even bij een kind gaat zitten om ‘niets’. Het kan zelfs betekenen dat we even geen zorg leveren, maar afwachten. In die zin hoeft waardevolle zorg niet altijd zoveel te kosten“.

Kortom: de zorg heeft geen nieuwe managershobby uit de VS of weer nieuwe rekenmodellen nodig. Volgens Verkerk gaat het bij zorgwaarde niet over zorg en niet over waarde.

Ondertussen probeert men VBHC ook te implementeren in het sociaal domein. Volgens Zorg & Sociaal Web besloten vier GGZ-instellingen in 2017 waardegedreven te gaan werken. In Brabant Noordoost voerden zestien zorgaanbieders en zeventien gemeenten een waardegedreven mini-transformatie uit in de jeugdzorg, bínnen het huidige stelsel.

Lees de hele blog Mijn zorgen om ‘zorgwaarde’ van Marian Verkerk, Zorg & Sociaalweb, 13 april 2021: https://magazines2.sociaalweb.nl/magazines.sociaalweb.nl/value-based-healthcare-in-het-sociaal-domein.html#!/mijn-zorgen-om-zorgwaarde

Afbeelding bovenaan is van Mudassar Iqbal

Hilmar Backer, kinder- en jeugdpsychiater, schrijft op Linkedin dat veel jeugdzorgwerkers in Noord-Holland in opstand zijn gekomen tegen de resultaatgerichte^*) financiering van de jeugdzorg – Jeugd-GGZ – in de gemeente Hoorn (West-Friesland). Het betreft medewerkers van GGZ-Noord Holland Noord (voorheen Triversum), Parlan, Het Antwoord, Wijs in de Wijk, ’s Heerenloo, De Praktijk, Up Kindertherapie. Zij hebben zich verenigd en gekeerd tegen de in hun ogen onwerkbare eisen van de gemeente. Inmiddels is er een petitie ondertekend door 883 (= stand op 11 april 2021) personen, en dat is veel te noemen voor een lokale actie.
De petitie Herzie financiering voor jeugdhulp in West-Friesland beoogt het terugdraaien van de invoering van de resultaatfinanciering voor de jeugdzorg en kinder- en jeugdpsychiatrie. Ondanks de waarschuwingen heeft de financiering tot veel problemen geleid.

Vermalen in strijd tussen gemeenten en aanbieders.

Het is bijzonder te noemen, aldus Backer, dat alle collega’s – de werknemers van de instellingen – in West-Friesland uit zichzelf in opstand zijn gekomen tegen de absurde eisen van een gemeente. “Zij zijn degenen die vermalen worden in de strijd tussen gemeenten en aanbieders. De actievoerders hebben eindeloze vergaderingen belegd, een petitie opgezet, voorbeelden verzameld, brieven geschreven, gemeenteraadsleden en gemeenteraadsvergaderingen bezocht”.

Op 11 februari 2021 schreven zij een brief aan de Gemeenteraad waarin hun bezwaren uitvoerig werden toegelicht, nadat verschillende gemeenteraadsleden al persoonlijk waren benaderd. De brief bevat een tiental bezwaren, waarvan de onterechte korting en het feit dat gemeenten allerlei persoonlijke informatie van hun burgers in handen krijgen de belangrijkste zijn”.
De brief begint zo:

“Stel, u wendt zich met fikse pijnklachten bij een arts. dokter A stelt als doel u van uw pijn af te helpen. Dokter B stelt als doel dat uw pijn de meeste dagen zo beheersbaar wordt dat u kunt functioneren. Voor welke dokter kiest u? Hoogstwaarschijnlijk kiest u voor dokter A, omdat u intuïtief aanvoelt dat u daar betere kansen heeft op volledig herstel. Uw intuïtie klopt; uit onderzoek is gebleken dat behandelaren die hogere doelen stellen, betere behandelresultaten bereiken. En stel nou dat u ondanks de goede behandeling van dokter A toch niet helemaal van uw pijn af komt; zou u het dan terecht vinden dat dokter A maar 70% van zijn verrichtingen vergoed zou krijgen? Nee toch? Dat is toch raar? Zeker als u bedenkt dat dokter B wel voor de hele behandeling betaald zou krijgen. Toch is dit de realiteit van de financiering van de jeugdzorg in West-Friesland momenteel. En stel dat het niet om pijnklachten gaat maar om erectieproblemen. Zou u het dan een prettig idee vinden dat de arts deze informatie naar de gemeente stuurt? U weet niet bij wie de informatie terecht komt en wat de vriendelijke dame bij wie u uw nieuwe paspoort komt ophalen allemaal van u weet. Ook dat is de realiteit voor alle kinderen, jongeren en gezinnen die een beroep doen op jeugdhulp in West-Friesland”.

De redactie van de wethouder

Op de brief is een reactie gekomen van wethouder Marjon van der Ven gericht aan de gemeenteraad op 19 maart 2021. Daarin staat dat de brief namens een groep bezorgde jeugdzorgprofessionals (van GGZ NHN) voor zowel het college van de gemeente Hoorn als de directie van de GGZ NHN niet alleen onverwacht kwam maar waarover zij ook erg verbaasd waren. Er staat verder in dat er gesprekken zijn gevoerd met de directie en de initiatiefnemers van de eerdere petitie over hun zorgen m.b.t. jeugdhulp. In die gesprekken zijn concrete afspraken gemaakt over de wijze waarop de zorgprofessionals betrokken worden bij de door te voeren verbeteringen in het resultaatgestuurd werken. Dat is tot tevredenheid van alle aanwezigen zo afgesproken.
Ook in het bestuurlijke overleg met de GGZ-NHN d.d. 10 februari jl. is bevestigd gezamenlijk te willen werken aan verbetering van het model van resultaatgestuurd werken en in zijn algemeenheid aan vertrouwen en partnerschap.

De wethoudersbrief besluit met: “De brief verstoort het proces tussen zorginstellingen en gemeenten om in vertrouwen gezamenlijk te werken aan verbetering en vertrouwen. De bestuurder van GGZ NHN onderschrijft dit en zal dit met de betrokken medewerkers bespreken”.

Volgens Backer bevat de brief geen correcte weergave van de afspraken tijdens het overleg: “Niet dus, de actie ging juist door vanwege het ontbreken van tevredenheid van de zorgprofessionals”.

Beledigend

Terecht merkt Backer op n.a.v. van de passage over het verstoren van het proces dat men probeert een wig te drijven tussen de actievoerders en de instellingen.
Bepaald treurig te noemen is het kleineren van de zorgprofessionals. Of beledigend:

Backer:

“En de wethouder gaat nog verder door te stellen dat de professionals niet snappen dat het resultaatgestuurd werken de kwaliteit van hun werken zal verbeteren.
Ronduit beledigend wordt zij door te stellen dat zij bij de professionals ‘zelfreflectie’ mist. En helemaal te bont maakt zij het door te stellen dat de professionals ervan uit lijken te gaan ‘dat de zorgprofessional kan bepalen wat goed is voor het gezin’. En gaat dan verder: ‘Zorgprofessionals zouden op en bij de vraag van het gezin moeten aansluiten. Met resultaatgestuurd werken krijgt de zorgprofessional de ruimte om samen met de inwoner en andere professionals de gewenste resultaten te behalen’.

De arrogantie van de macht. Door resultaatgericht werken zou de kwaliteit van ons werken verbeterd worden? En sluiten we eindelijk aan bij wat echt belangrijk is, namelijk wat de vraag van het gezin? Alsof de wethouder hier een stel idioten toespreekt”.

Kortom: De resultaatgerichte financiering is een draak.

Noot
*) In de resultaatgerichte financiering moeten bij aanmelding van kind of jongere doelen opgesteld worden voor de zorg in een perspectiefplan. In dit perspectiefplan dient ook allerlei informatie gegeven te worden over het functioneren van het kind, jongere en het gezin. Kind, jongere en ouders moeten dit perspectiefplan ondertekenen. De zorgverlener vraagt hierop een arrangement (een geldbedrag) dat nodig is om de gestelde doelen te bereiken. Als de doelen bereikt zijn wordt dit bedrag uitgekeerd aan de zorgverlener. Worden de doelen niet behaald dan wordt slechts 70% van het bedrag uitgekeerd. Als er meerdere zorginstellingen betrokken zijn, is één ervan de hoofdaannemer en zijn de anderen de onderaannemers. De hoofdaannemer beheert het arrangement en betaalt daaruit de onderaannemer(s).

Lees de hele blog van Hilmar Backer: Crisis rond resultaatfinanciering Hoorn, jeugdzorgprofessionals in opstand, Linkedin, 9 april 2021: https://www.linkedin.com/pulse/crisis-rond-resultaatfinanciering-hoorn-opstand-hilmar-backer

Petitie Herzie financiering voor jeugdhulp in West-Friesland: https://petities.nl/petitions/herzie-financiering-voor-jeugdhulp-in-west-friesland?locale=nl

Woonbegeleider voor (jong)volwassenen met autisme Louis de Mast twitterde op 27 maart 2021: “De werkdruk in ons team wordt té hoog. Wij sociaal werkers lopen op ons tandvlees. Het elastiekje staat op knappen. Het cement brokkelt af en de metselaars gaan ten onder”. De noodkreet leverde De Mast honderden reacties op en vormde de de aanleiding voor een interview
met hem voor Zorg + Welzijn, website voor professionals en beleidsmakers in het sociaal domein.

Op de vraag van redacteur Eva Prins Wat is er aan de hand? antwoordt De Mast:
“De werkdruk is de afgelopen tijd enorm toegenomen. Kort gezegd komt het er op neer dat we met steeds minder mensen steeds meer en zwaarder werk moeten doen. Een voorbeeld: toen ik drie jaar geleden met deze baan begon, waren we in een dienst met z’n tweeën verantwoordelijk voor 27 mensen. Nu heb je in je eentje de verantwoordelijkheid voor 45 mensen, die vaak ook nog zwaardere problematiek hebben”.

Hoe komt dat?
“Dat heeft met een aantal ontwikkelingen te maken. Ten eerste de tekorten bij gemeenten voor het sociale domein waardoor ze bezuinigen op het aantal WMO-uren. Daardoor moeten we het met minder uren dus minder mensen doen. Om toch voldoende mensen in dienst te houden, worden noodgedwongen cliënten binnengehaald met een zwaardere ondersteuningsbehoefte; zij leveren meer geld en zekerheid op. Zij komen bovendien ook bij beschermd en begeleid wonen terecht, of blijven er langer, omdat er in de ggz een enorm tekort is aan opnameplekken. In de ggz zijn lange wachtlijsten. Dat betekent ook dat als iemand bijvoorbeeld in een crisis raakt, hij of zij toch thuis moet blijven. Ook dat legt een grote druk op ons als ondersteuners en hulpverleners in de wijk. En dat begint z’n tol te eisen“.

De Mast heeft aan de bel getrokken omdat het risico op een burn-out toeneemt voor zijn sector: “Zonder ons zal de psychische nood toenemen, dan zullen meer mensen verslonzen of vereenzamen met mogelijk meer depressies of erger, tot gevolg. En dan hebben ze zwaardere, dus duurdere hulp, nodig. Dus los van het menselijke leed, zullen de maatschappelijke kosten ook hoger zijn”.

De Mast pleit voor meer geld van de gemeente voor meer professionals in de wijk en veel meer (crisis)opnameplekken in de ggz én meer specialistische behandelplekken/

Lees het hele interview met Louis de Mast in ‘Ik hoop dat sociaal werkers in opstand komen’, door Eva Prins, Zorg en Welzijn, 2 april 2021: www.zorgwelzijn.nl/ik-hoop-dat-sociaal-werkers-in-opstand-komen/

Afbeelding bovenaan is van Karin Henseler

U P D A T E

Tweet van Louis de Mast, 7 april 2021