Redactie Beroepseer

In de zomer van 2012 lag de 37-jarige Britse anesthesist Simon huilend op de vloer van een pub in Londen. Hij vroeg zich af hoe het zover had kunnen komen. Voor hem lag een brief, afkomstig van het Britse medisch tuchtcollege General Medical Council. Hij was geschorst vanwege rijden onder invloed. Simon was alcoholist, dronk wel dertig glaasjes per dag. Geconfronteerd met de puinhoop die hij van zijn loopbaan had gemaakt, overwoog hij zelfmoord.

In het voorafgaande jaar deed hij altijd de ademtest voordat hij aan het werk ging, bang om op de operatietafel een patiënt te doden. Simon bleek niet met de druk van een dubbel leven te kunnen omgaan. Paradoxaal genoeg was hij een goede dokter. Hij hield van zijn vak en was een natuurtalent.
Zijn toestand was veroorzaakt door een samenloop van omstandigheden. Zijn huwelijk was op de klippen gelopen, zijn moeder had kanker gekregen en hij woonde ver weg van zijn familie. Daar kwamen nog bij zelfverachting, de drang op te presteren en zijn zware verslaving aan alcohol die al was begonnen tijdens zijn studie: “Ik was een verlegen jongen en had gemerkt dat als ik dronk ik me beter kon aansluiten”.
Angst beheerste zijn leven. Angst om te falen, angst dat men zou ontdekken dat hij dronk, angst om zijn baan te verliezen en gestigmatiseerd te worden.

“Er was dat vreselijke gevoel van verlies”, herinnert hij zich van die ochtend in Londen, “dat alles voorbij was en dat ik nooit meer terug kon”.

Angst gestigmatiseerd te worden

David Emson leeft dagelijks met een gevoel van verlies. Zijn vrouw Daksha, een briljante jonge, in Londen wonende psychiater, leed aan bipolaire stoornis. Haar angst gestigmatiseerd te worden vanwege haar problemen liep uit op een tragedie. Ze gold als een van de intelligentste psychiaters, maar stond doodsangsten uit dat haar ziekte zou worden ontdekt.
Ze was zo gesloten over haar toestand dat ze de enige behandeling die ze toeliet een vluchtig consult in de wandelgangen van het ziekenhuis was. Meestal werd ze helemaal niet behandeld. Toen ze na de geboorte van haar kind ophield met medicijnen innemen, begon ze aan hevige wanen te lijden en raakte ze geobsedeerd door boze geesten. Uiteindelijk stak ze zichzelf en haar drie maanden oude baby in brand. De baby, die onmiddellijk overleed, bleek ook steekwonden te hebben. Dasha overleed drie weken later in een brandwondenziekenhuis. Ze was 34 jaar.

Uit een onderzoek van de National Health Service (NHS)* naar de zaak, bleek later dat het stigma van psychische stoornis een nevenfactor was. Ook de ontoereikende professionele zorg rondom en na de geboorte van haar kind was een nevenfactor. De belangrijkste factor was dat Daksha zowel arts als patiënt was. Ze was erin geslaagd anderen, inclusief de dokter die haar in de wandelgangen behandelde, ervan te overtuigen dat ze de symptomen de baas was.
Daksha’s geval was gecompliceerd. Op de universiteit had ze al eens een poging tot zelfmoord gedaan. Ze wilde psychiater worden “om haar aandoening te begrijpen”, aldus haar echtgenoot.

Tussen 10 en 20 procent van de artsen raken op een of andere manier depressief tijdens hun loopbaan. Volgens onderzoek van het Journal of Mental Health uit 2011 lopen zij een groter risico op zelfdoding dan de gemiddelde burger. Een zelfhulpgroep van artsen, de Doctors Support Network meldt dat 68 procent van de 116 artsen die deelnamen aan een enquête aan depressie leden. Anderen leden aan een bipolaire, angst- of eetstoornis of een verslaving.

Volgens dr Clare Gerada, voormalig voorzitter van het Royal College Of General Practitioners wordt het aantal artsen met een psychische aandoening of een verslaving een probleem met waarschijnlijk rampzalige gevolgen. De hulp aan zorgverleners is drastisch verminderd in de afgelopen jaren, terwijl de werkdruk en de stress zijn toegenomen. “Er zijn vele oorzaken waarom artsen ziek worden”, aldus Gerada: “Huisartsen vanwege de werkdruk en de onderwaardering voor wat ze proberen te doen. Voor anderen is het verlies van teamverband een oorzaak. Als je als kinderarts aan ouders hebt verteld dat hun kind is overleden, dan krijg je geen steun. In mijn tijd had je steun van een oudere arts uit het team”.

Maar artsen vinden het ook niet makkelijk hulp te vragen, ook als die voorhanden is. De problemen zitten diep, zowel psychologisch als sociaal, aldus Gerada. Zwakte, verslaving of een psychische stoornis gaan in de NHS gepaard met een stigma. We willen niet geloven dat dokters ook ziek kunnen worden. Zelf zien ze het als een teken van zwakte. Dokters worden ook op een voetstuk geplaatst, ze dragen een witte jas en spreken een andere taal. Dan is er de angst dat door toegeven aan depressie of verslaving, hun carrière voorbij zal zijn. Daar komen nog de obsessieve karaktertrekken bij. Een oog voor detail, de wens extra hard te werken, al die dingen maken hen tot goede dokters. Dan is er het feit dat dokters vreselijk bang zijn dat ze uiteindelijk zullen worden behandeld door een collega.

Volgens klinisch specialist dr Frances Burnett “willen dokters niet erkennen dat ze ziek kunnen worden, en als ze wel ziek worden, dan onderschatten ze de symptomen om maar door te kunnen blijven werken. Hulp zoeken in een vroeg stadium voordat de dingen uit de hand lopen, is belangrijk”. Dat is vaak moeilijk voor dokters omdat ze hun patiënten niet in de steek willen laten: “Ik heb dokters op bezoek gehad die werkten onder enorme druk maar toch doorgingen omdat ze toegewijd zijn aan hun werk. Dit heeft geleid tot vreemd en afwijkend gedrag, zoals bijvoorbeeld winkeldiefstal”.

Het lijkt wel of hij een misdaad te verbergen heeft

Johnny (niet zijn echte naam) is een vijftigjarige specialist op het hoogtepunt van zijn carrière. Onlangs werd bij hem bipolaire stoornis geconstateerd. “Ik denk dat ik het al 20 jaar had”, zegt hij. Vaak stapte hij middenin de nacht in zijn auto en reed hij, al rokend met de wind waaiend door het open dak twee of drie uur rond. Dan ging hij naar huis voor een uurtje slaap en daarna aan het werk in de operatiekamer. Hij leed aan stemmingswisselingen en angsten die hem het slapen beletten en is van zijn familie vervreemd.

“Bij een eerste of tweede bezoek aan de psychiater kon ik hem zand in de ogen strooien. Dat heb ik tien jaar volgehouden terwijl ik in therapie was”. Tijdens de behandeling kon hij terugvallen op zijn ervaring als arts. Het was geen normale patiënt-dokter relatie. Hij wist de ander te overtuigen dat er niets aan de hand was: “Ik vroeg me wel eens af of ik, als ik een treinmachinist was geweest en naar de huisarts was gegaan, net als andere mensen een recept had gekregen?”
Johnny is als de dood dat zijn aandoening wordt ontdekt. Zijn paranoia en angst om als “ziek” te worden bestempeld is verbijsterend. Het lijkt wel of hij een misdaad te verbergen heeft.

“Ik heb het aan niemand op mijn werk verteld. Waarom niet? Ik weet het niet. Ik zie het voor een deel als een teken van zwakte. We worden verondersteld mensen beter te maken. We worden niet verondersteld zwak te zijn. Ik wil niet dat mensen denken: ‘hij is gek geworden’ [..] Het is iets politieks, ziekenhuisspecialist zijn. Je laat niet zien dat je zwak bent. Ik wil niet dat mensen denken dat ik hulp nodig heb”.

Hij wil me niet vertellen wat voor specialisme hij heeft, alleen dat het een van de stressvolste is. Hij kan op zijn werk niet om hulp vragen als hij voelt dat het hem teveel wordt: “Er is geen hulp beschikbaar. Een kind sterft onder mijn handen, een twintigjarige; ik loop naar de achterzijde van het ziekenhuis en rook een sigaret, en dan weer direct terug naar het werk. Er is geen nabespreking. Er is helemaal geen steun, geen hulp voor dokters met een psychische aandoening, geen post-traumatische stresscounseling”.

Hij schat dat hij in zeventien jaar in totaal vier dagen ziek is geweest. Een keer is hij naar huis gegaan en had hij gedaan alsof hij het norovirus had:” Ik pikte dat eruit omdat ik wist dat ze, als ik diarrhee had, me vier dagen niet wilden zien. Maar ik dacht wel: ‘wat moet ik doen in de toekomst? Ik kan niet altijd met het norovirus aankomen'”.

Vertrouwelijke hulpdiensten voor dokters

In Londen is er een huisartsenpraktijk die niet is wat ze lijkt. Patiënten gaan naar binnen via de voordeur, maar aan de achterkant is een aparte praktijk waar dokters vertrouwelijk zorg kunnen krijgen. Dokters als Johnny en Simon, die daar beiden zijn behandeld, zitten daar met de andere patiënten, maar lopen bij verschillende dokters. Dit Practioner Health Programma (PHP) zoals het wordt genoemd, is in 2008 door de regering opgezet als een proef van twee jaar en als reactie op het oordeel over de zaak Daksha Emons.
De PHP behandelt momenteel vertrouwelijk 500 à 600 dokters uit de regio Londen. “We redden levens”, zegt medisch directeur Gerada: “We ontvangen duizenden brieven van dokters die ons dat meedelen. Dokters hebben een zorgstelsel voor zichzelf nodig”.

Bij bijna alle verslaafde artsen, onder wie Simon, blijkt de ontwenningskuur na zes maanden positief uit te werken. Na vijf jaar geldt dat voor 90 procent nog steeds. Simon kon zijn werk weer oppakken op een afdeling voor intensieve zorg. PHP heeft hem zijn leven teruggegeven en heeft hem gesteund tijdens de zeer zware verhoren van het tuchcollege.
De PHP is in staat tot een goede diagnose en een passende behandeling. Johnny’s leven is een stuk makkelijker geworden door de juiste medicatie.
De sleutel tot het succes van het programma is dat niemand weet dat er dokters komen die zelf hulp nodig hebben. Voor wie het nodig heeft, is er passende zorg. Max Henderson, een van de drie psychiaters die patiënten helpen bij PHP zegt: “We wisten dat we voor de PHP een plek moesten inrichten achterin een gewone kliniek. Als we namelijk de dokters hadden ontvangen in een ruimte met een bordje op de deur, waar mensen hen zouden kunnen zien en een causaal verband kunnen leggen, dan zouden ze niet meer zijn gekomen”.

De sleutel tot succes is een omgeving scheppen, aldus Henderson, waarin de dokters accepteren dat “jij de dokter bent en zij de patiënt. Veel van de mensen die uiteindelijk bij ons terechtkomen hebben eerder dokters bezocht die, hoewel ze het goed meenden, dingen zeiden als: ‘Wat vind je? Welke behandeling zou je willen?’ Ik moet hard werken om deze dokter-patiënten te behandelen als ieder ander”. Henderson voegt eraan toe: “Het is voor mij een verrassing te ervaren dat veel dokters die bij me komen psychisch ziek zijn geworden niet vanwege hun werk dat ze in een ziekenhuis doen, maar de manier waarop ze worden behandeld in hun werk. Sinds 2009 wordt de NHS* gekenmerkt door angst en onzekerheid”.

Wat Henderson ook zorgen baart is dat een toenemend aantal artsen dat lijdt aan verslaving of depressie, jong is: “We zien het aantal jonge artsen elk jaar toenemen, aankomende artsen die nog dertig jaar hebben te gaan”.
MedNet, een vertrouwelijke hulpdienst voor dokters en tandartsen in de regio Londen, bevestigt dit. De grootste groep die gebruik maakt van advies en hulp zijn artsen tussen de 30 en 39 jaar.

Dr Michael Wilks van de vertrouwelijke telefonische hulpdienst Sick Doctors Trust zegt dat het inderdaad zo is dat de dokters in nood steeds jonger worden. De hulplijn krijgt steeds meer te maken met jonge dokters die drugs gebruiken, of het nu cocaïne of medicijnen betreft. Een dokter die anoniem opbelde had zoveel Nurofen Plus gebruikt dat hij een maagbloeding kreeg.

Momenteel wordt er in Groot-Brittannië gewerkt aan een aantal nieuwe projecten om dokters in nood bij te staan. Medische opleidingen die op de hoogte zijn van het gevaar van drugs en alcohol, introduceren “fitness to practise” bijeenkomsten, bedoeld om gedrag van studenten te beïnvloeden. In het slechtste geval kunnen ze kwalijke gewoonten in de kiem smoren, maar in het beste geval vormen ze een vroege waarschuwing aan studenten die bezig zijn volwassen te worden.

Zie het artikel: Why doctors hide their own illnesses, door Louise Carpenter, the Guardian, 16 mei 2014: www.theguardian.com

^Noot
* De NHS is het openbare gezondheidszorgstelsel van Groot-Brittannië en is het grootste uit publieke middelen betaalde zorgstelsel ter wereld.

Review of literature on the mental health of doctors: Are specialist services needed? Journal of Mental Health 2011: www.researchgate.net

Doctors Support Network: www.dsn.org.uk

Royal College of General Practitioners: www.rcgp.org.uk

Practitioner Health Programme (PHP): www.practitionerhealth.nhs.uk

MedNet: www.londondeanery.ac.uk (Website is opgeheven. Zie: www.yumpu.com/en/document/view/5760227/mednet-london-deanery)

Sick Doctors Trust: http://sick-doctors-trust.co.uk

Medio mei 2014 vond er in Utrecht een bijeenkomst plaats over beroeps(z)eer, georganiseerd door de Stichting Compassion for Care en de medische vereniging VvAA. Het ging over de invloed van een medisch incident op de zorgprofessional. De gevolgen van een medisch incident op het persoonlijke leven van een arts of verpleegkundige kunnen enorm zijn; desondanks wordt hier in de praktijk weinig over gesproken.
Op de site van Arts en Auto staat een kort verslag van de bijeenkomst:

VvAA-bestuurslid Arjan van Nistelrooij opende namens de organisatoren de avond, waarna kernteamlid Loes van der Linden van Compassion for Care als avondvoorzitter het stokje overnam. Zij introduceerde Theatergroep Plezant. Een acteur kroop in de huid van vaatchirurg Floris Hesselink die verantwoordelijk wordt gehouden voor een incident met dodelijke afloop. We volgden hem in een onverwacht uur van bezinning.

Een accordeonist en toetsenist begeleidden hem met dialoog, zang en muziek en gaven op krachtige wijze de worsteling weer tussen succes en falen (‘ik heb geen fout gemaakt, het is misgegaan’), tussen loyaliteit en patiëntbelang (‘waarom heb je het gemeld en heb je niet eerst mij geïnformeerd?’), het willen aanspreken maar niet durven, de noodzaak van feedback en de angst voor reputatieschade. Kortom: is er een probleem of een irreële verwachting?

Dr. Kris Vanhaecht van de KU Leuven ging over tot de feiten. Hij deed onderzoek naar de impact van incidenten en stelt vast dat 50 procent van de zorgverleners in zijn of haar carrière te maken heeft met traumatiserende incidenten (in meer of mindere mate). Vanhaecht benoemt drie partijen die onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden: het eerste slachtoffer (de patiënt), het tweede slachtoffer (de zorgverlener) en het derde slachtoffer (de organisatie en haar reputatie). De impact op de zorgverlener is zowel professioneel (anders gedragen, onzekerheid, geen beslissingen meer durven nemen, sneller fouten maken) als persoonlijk (boosheid, slapeloosheid, gezinsleven onder druk). Let wel: er zijn ook positieve effecten doordat men er een leerervaring van heeft kunnen maken en bijvoorbeeld protocollen aanpast.

Gynaecoloog Gerda Zeeman vertelde op indringende wijze uit haar eigen praktijk hoe zij een hartafwijking bij een baby miste en het kindje overleed, terwijl dat voorkomen had kunnen worden. Zij besloot – hoe moeilijk die beslissing ook was – de ouders direct tegemoet te treden en haar hele verhaal te vertellen. Zeeman: “Openheid zonder terughoudendheid heeft het vertrouwen in de afdeling hersteld.” In haar geval ook in haar: zij mocht de volgende zwangerschap van het zelfde ouderpaar begeleiden. Zeemans ervaringen en die van andere zorgverleners zijn opgetekend in het boek Dit nooit meer.

Zie site Arts en Auto: www.artsenauto.nl/beroepszeer

Compassion for Care: www.compassionforcare.com

Over boek Dit nooit meer – Artsen vertellen over hun incident (2009): http://medischcontact.artsennet.nl

Met het instellen van een directiecomité waar ook de medische staf deel van uitmaakt heeft ziekenhuis Bernhoven in Uden de medisch specialisten een volwaardige bestuurlijke rol gegeven. Door de aansturing van het medisch bedrijf in handen te leggen van de artsen hoopt Bernhoven problemen rond de bestuurbaarheid van het ziekenhuis voor te zijn.
Naar eigen zeggen is Bernhoven met het nieuwe bestuursmodel het eerste ziekenhuis in Nederland dat kiest voor een volledige bestuurlijke integratie.

De medische staf van Bernhoven, het ziekenhuis voor de regio Oss – Uden – Veghel, heeft onlangs op een extra algemene ledenvergadering de Vereniging Medische Staf (VMS) opgeheven. Een unicum in Nederland.
Het opheffen van de VMS vloeit voort uit de nieuwe governancestructuur van Bernhoven per 1 januari 2014. In een nieuw gevormd directiecomité is het bestuur medische staf geïntegreerd met de voormalige raad van bestuur. Deze nieuwe structuur wil een oplossing bieden voor de dreigende aantasting van de bestuurbaarheid van ziekenhuizen in verband met de invoering van de integrale bekostiging in 2015^*).

In de nieuwe governancestructuur zijn de belangen van de ziekenhuisorganisatie en van medisch specialisten gelijkgeschakeld. Tegelijkertijd is de kwaliteit en veiligheid van de zorg en het bewaken hiervan hoog in de organisatie geborgd door het aanstellen van een medisch leider Kwaliteit en Veiligheid.

Resultaat verantwoordelijke eenheden

Het ziekenhuis is in 2012 georganiseerd volgens de structuur van resultaat verantwoordelijke eenheden (RVE’s). In deze structuur is de dokter eindverantwoordelijk voor elk van de RVE’s.
Met de nieuwe governancestructuur is nu ook op bestuurlijk niveau het principe van ‘de dokter in the lead’ doorgevoerd. Het directiecomité bestaat uit een algemeen directeur, twee medisch directeuren, een directeur ICT, een financieel directeur, een directeur HR en een directeur commercie en operatie. De medisch directeuren zijn twee specialisten uit eigen huis die voor een periode van vier jaar tot volwaardig bestuurslid zijn benoemd. Vanuit deze positie sturen zij het volledige medisch bedrijf aan. Nu de medische staf een formele positie heeft in de governancestructuur van het ziekenhuis is er geen behoefte meer om de vergadercyclus van de VMS te handhaven.

De VMS verzorgde naast belangenbehartiging ook het kwaliteitsbeleid. Deze taak is volledig overgenomen door de afdeling Kwaliteit & Veiligheid waarvan de eindverantwoordelijkheid wordt gedragen door een medisch specialist. De medisch leider Kwaliteit & Veiligheid heeft ook een zetel in het directiecomité, waardoor de kwaliteitsportefeuille in de top van de organisatie is geborgd. Om de paar maanden is er een kwaliteitsvergadering waarin alle kwaliteitsissues met de volledige medische staf worden besproken. Deze vergadering is het nieuwe platform waar medisch specialisten kunnen discussiëren over de kwaliteit van de zorg.

Opheffing VMS

De medische staf van Bernhoven heeft bestuurlijke verantwoordelijkheid genomen en heeft het vertrouwen in de nieuwe governancestructuur uitgesproken. Daarmee is de noodzaak vervallen om de VMS te laten voortbestaan. Alle taken uit de statuten zijn in de nieuwe structuur opnieuw belegd en geborgd. Met het opheffen van de VMS hebben de medisch specialisten van Bernhoven hun vertrouwen in de nieuwe structuur officieel bekrachtigd. Bernhoven is daarmee het eerste ziekenhuis in Nederland met een volledige bestuurlijke integratie.

^*) Monitor Integrale bekosting per 2015: https://beroepseer.nl

Bernhoven heft Vereniging Medische Staf op, site ziekenhuis Bernhoven, 15 mei 2014: www.bernhoven.nl (Bericht niet meer beschikbaar op site Bernhoven)

Bernhoven zet dokter aan het roer, op site Skipr, crossmediaal communicatieplatform voor beslissers in de zorg, mei 2014: www.skipr.nl

U P D A T E

Onder drang wordt ziekenhuis Bernhoven opnieuw een proeftuin, door Anton Maes, Zorgenstelsel, 8 februari 2022: https://zorgenstelsel.nl/onder-drang-wordt-ziekenhuis-bernhoven-opnieuw-een-proeftuin/