Redactie Beroepseer

In zijn oratie Bescheiden leiderschap op 12 december 2014 vraagt prof. Nardo van der Meer, hoogleraar Healthcare Management van de TIAS Business School aan de Universiteit van Tilburg, wat de beste manier is om de 1,3 miljoen zorgprofessionals zover te krijgen dat de grote veranderingen die eraan komen in goede banen worden geleid? Volgens hem kunnen we dat het beste overlaten aan de zorgprofessionals zelf. Zij zijn zelf de beste leidinggevenden omdat in zorginstellingen veel zogenaamde kenniswerkers werken.
Van der Meer is ook werkzaam als cardio-anesthesioloog-intensivist in het Amphia ziekenhuis in Breda en is mede-eigenaar van ambulancebedrijf VZA International.
Van der Meer in een verslag van de oratie op de site van Skipr: “Dokters leiden dokters, verpleegkundigen leiden verpleegkundigen, ingenieurs leiden ingenieurs. Dat is herkenbaar tot in de top van academische centra als bij bedrijven als Volkswagen en BWW”. Het is een citaat uit Mathieu Weggemans boek Leidinggeven aan professionals, niet doen! waarin hij betoogt dat professionals geen leiding van iemand accepteren die het vak niet kent.

De patiënt centraal

Van der Meer stelt voor om leiderschap- en managementvaardigheden op te nemen in de opleidingscurricula van zowel artsen als verpleegkundigen. Daarbij zou meer oog moeten zijn voor bescheiden leiderschap: “De leider van de zorg van de toekomst is geen rücksichtslose narcist, geen charismatisch voortrekker, geen militaristische manager. Hij of zij weet de perfecte balans te vinden tussen afzijdigheid en betrokkenheid, die mensen in hun waarde laat en het zelf laat inzien hoe het werk efficiënter kan, tegen lagere kosten, terwijl de patiënt centraal staat.”

De blik moet worden verbreed. De managers van dit moment staan voor grote uitdagingen: concentratie van zorg, digitale revolutie, verandering van betalings- en vergoedingsstructuren, kostenefficiënte reorganisaties, het loslaten van de volledige vrije keuze van artsen, shared decision making, ‘choosing wisely’ en patiënt en family centered care. Zijn advies is om naar andere landen te kijken bij actuele problemen, in plaats van naar best practices uit het verleden.

Waar zijn de Nederlandse verpleegkundig directeuren?

In een reactie onderaan het artikel citeert Peter Koopman een vraag van Chinese verpleegkundigen die onlangs in Nederland op bezoek waren: “Waar zijn de Nederlandse verpleegkundig directeuren?”
Het antwoord van de beroepsorganisatie voor verpleegkundigen en verzorgenden Nederland V&VN: “Er zijn er nog, maar niet goed in die hoedanigheid zichtbaar en in veel zorginstellingen is deze functie door de Raad van Toezicht overbodig verklaard”.
Zelfs daar waar “verplegen” de primaire opgave van de organisatie is (zie statuten en/of bekostigingstitel) ontbreekt vaak een verpleegkundige op strategisch niveau.
In de landen om ons heen en dus ook in China onbegrijpelijk, maar waar. Ik meen dat het eenvoudiger is om uit de groep van 180.000 verpleegkundigen geschikte mensen te vinden en deze bestuurlijk te scholen, dan van een economisch of juridisch of bedrijfs/bestuurskundige een verpleegkundige of verpleegkundig specialist of verplegingswetenschapper te maken.
Maar door de samenstelling van veel raden van toezicht hebben deze daarvan geen kaas gegeten en zittende bestuurders kiezen ook liever voor het hun bekende. Er zijn echter uitzonderingen en het wordt zaak die zorginstellingen te profileren.

‘Beste managers zijn zorgprofessionals’, Skipr, communicatieplatform voor beslissers in de zorg, 12 december 2014: www.skipr.nl

Bescheiden leiderschap, rede uitgesproken door Prof. dr. B.J.M. van der Meer, 12 december 2014: http://docplayer.nl/2523451-Bescheiden-leiderschap.html

Vertrouwen in de zorg, rede uitgesproken door prof. Dr. PHJ van der Voort, MSc, 12 december 2014: www.tias.edu

Dubbele oratie Healthcare op 12 december, TIAS, School for Business and Society, 25 november 2014: www.tias.edu (Niet meer beschikbaar op site van TIAS).

Nardo van der Meer benoemd tot hoogleraar Healthcare Management, TIAS, School for Business and Society, 30 juli 2013: www.tias.edu (Bericht niet meer beschikbaar op site van TIAS). Zie Nardo van der Meer benoemd tot hoogleraar Healthcare Management, Zorgvisie, 2 augustus 2019: www.zorgvisie.nl

Huisarts Rim Posthumus schreef een Open Brief aan de leden van de Eerste Kamer over het besluit afschaffing recht op vrije artsenkeuze:

Geachte leden van de Eerste Kamer,

Heden las ik in de Volkskrant dat minister Schippers met succes haar voorstel om het recht op vrije artsenkeuze verdedigd heeft in de eerste kamer en dat het voorstel maandag zal worden aangenomen.
Op de radio gisteren hoorde ik haar pleidooi met als fictief voorbeeld dat zijzelf het fijn zou vinden dat haar verzekeraar voor haar het kwalitatief beste behandelcentrum zou kiezen als zijzelf borstkanker zou hebben.

Een mooi pleidooi, maar de werkelijkheid zal anders zijn en de aanname van dit voorstel zal echt wat heel anders tot gevolg hebben.

Voordat u tot de zogezegde formaliteit van stemming a.s. maandag overgaat zou ik u graag enkele zaken onder de aandacht willen brengen die het regelrechte gevolg zullen zijn van de afschaffing van het recht op vrije artsenkeuze:
Ten eerste verwacht ik dat mensen als minister Schippers (hoog opgeleid, voldoende inkomen) zich ook in de toekomst niets gelegen zullen laten liggen aan de keuze die hun zorgverzekeraars voor hen maken maar zelf zullen blijven kiezen. De meest dwingende polissen met de minste keuzevrijheid zijn namelijk de goedkoopste. Het kwaliteitsaspect dat de minister aanvoert is dus echt niet het hoofd issue, zoals de minister ons wel wil doen geloven. Als men in het debat toch het vooral over die kwaliteit heeft vind ik dat op zijn zachtst gezegd misleidend overkomen . Niet ministers, maar juist de minder bedeelden in de samenleving krijgen met de gevolgen hiervan te maken.
Zaken als eigen bijdragen en meer eigen kosten (b.v. reiskosten) leiden nu reeds merkbaar tot zorgmijding (dit in tegenstelling van de overheid ons wil doen geloven). Ook in die gevallen waar de indicatie zeer urgent is. Op dit moment tekent zich reeds een tweedeling in de zorg zich af. Goedkeuring van dit voorstel zal die tweedeling zeker voor de curatieve zorg sterk versnellen, hoe hard de minister ook verkondigt dat dit niet zo zal zijn….
Verzekeraars gaan selectief inkopen. Uiteraard met kwaliteitseisen. Maar vooral op prijs. Voordelen kunnen inderdaad zijn dat meer centra zich zullen specialiseren en efficiënter en kwalitatief beter worden. Ander voordeel kan zijn dat de prijzen van sommige behandelingen gaan dalen. Daar staat tegenover dat andere zaken er ook weer duurder door kunnen gaan worden of verdwijnen. De afschaffing van het recht op vrije artsenkeuze is niet nodig om de geschetste voordelen te behalen, maar gaan zeker tot die nadelen leiden.

Verzekeraars blijven elkaar in de toekomst natuurlijk ook voornamelijk op prijs beconcurreren. De consument (zowel de zieke als gezonde) zal absoluut niet de hierboven aangevoerde kwaliteitsaspecten kunnen doorgronden bij de keuze van een polis (,dat kunnen wij als huisartsen zelfs niet). Pas als je ziek wordt kom je erachter. Een verzekeraar is uiteraard geen onafhankelijke partij in deze. Zij zullen hun eigen keuzes aanprijzen. Omdat verschillende verzekeraars verschillend zullen inkopen zal het geheel eerder verwarrende dan verhelderende informatie gaan opleveren over de kwaliteit in de zorg en zelfs ondermijnend kunnen werken voor het vertrouwen in de zorg: enkele voorbeelden:

2 Buren met dezelfde aandoening maar met verschillende verzekeraars kunnen dus op een verschillende plaats op een verschillende wijze moeten worden behandeld.Uitleggen waarom bepaalde keuzes moeten worden gemaakt kan de huisarts nauwelijks meer: het is het (niet transparante) beleid van de verzekeraar. De gevolgen hiervan op de lange termijn kan ik niet goed overzien, maar lijken mij groot, zowel voor wat betreft de kwaliteit van begeleiding als voor de positie van de huisarts. Dit aspect blijft in de overwegingen vooralsnog volledig achterwege.

Patiënten die chronisch bij een specialist onder behandeling zijn en daar een vertrouwensband mee hebben lopen een gerede kans te moeten wisselen wanneer die specialist geen contract meer heeft met de verzekeraar van patiënt. Een nieuwe specialist moet dan deels opnieuw beginnen (= extra kosten). Gevolgen van zo’n wisseling op het ziektebeloop zou theoretisch nihil kunnen zijn maar moet zich in de praktijk bewijzen. Bij de oude specialist blijven betekent: flink bijbetalen uit eigen zak, wellicht een leuke macrobezuiniging voor de verzekeraar maar niet voor de patiënt. De meeste patiënten zullen zich dat echter niet eens kunnen veroorloven. En of de zorg er kwalitatief beter door wordt?

De specialist waarmee we in het vorig hoofdstuk begonnen, kan wel met een andere verzekeraar een contract hebben. Kwalitatief hebben we dan niets te vertellen. De patiënt zou van polis kunnen veranderen. Maar wordt men altijd tijdig en goed geïnformeerd ? Snapt die patiënt die informatie? Leidt dit toch niet tot discontinuïteit van zorg als dit soort bureaucratische zaken stroef verlopen (een patiënt kan maar 1x / jaar wisselen, polissen zijn nu al zo onoverzichtelijk dat men gaandeweg beseft wat de polissen inhouden en dat zal met de toenemende diversiteit alleen maar sterk toenemen) ? De chronische patiënt is degene die hierbij altijd aan het kortste eindje trekt.
Echter ook voor die specialist is zo’n systeem frustrerend: Je wordt dokter om mensen te helpen. Je hebt met die mensen een band. Dat is daar een onlosmakelijk onderdeel bij. En dat wordt nu straks door contracteerbeleid en polissen van verzekeraars doorbroken. Ik zie hierin echt geen kwaliteitsimpuls maar louter demotiverende.

In de voorlichting, hulp bij keuze en begeleiding zowel voor als na de behandeling speelde tot nu toe de eigen huisarts een hoog gewaarde, onafhankelijke rol. In een nieuwe situatie gaat dat zeker veranderen, zoals eerder gesteld. Eigenlijk is het nu al begonnen bij de budgetpolissen. We dienen ons goed te realiseren dat zorg altijd begint en eindigt in die eerste lijn. Specialistische zorg moet daar goed op aansluiten. Het moet logisch zijn. Overdracht en taakafspraken dienen goed geregeld te zijn. Hoe moet dat als je patiënten verwijst naar steeds weer verschillende, door verzekeraars geselecteerde en preferente, aanbieders, waarvan je geen idee hebt hoe ze werken? En als dit niet goed geregeld is, mag je verwachten dat door die slecht geregelde samenhang in de zorg ook een verscholen kostenopdrijvend aspect zit. Op dit moment is dat bij de sturende zorgpolissen zeker niet geregeld. Ik heb dus geen goed gevoel een verdere uitbreiding van dit principe. Ook dit facet blijft bij de beschouwingen over dit dossier onderbelicht.

Bovenstaand heb ik een aantal zaken benoemd, waar ik van voorspel dat we daar in de toekomst nog veel over gaan praten bij een ondoordachte afschaffing van het recht op vrije artsenkeuze.
Het is terecht dat alle partijen zich bewust moeten zijn dat we prudent om moeten gaan met de middelen en mogelijkheden om de zorg beheersbaar en betaalbaar te houden.
Het is terecht dat we moeten streven naar een lean en mean stelsel.
Ik ben ervan overtuigd dat het afschaffen van het recht op vrije artsen keuze niet het middel is dat ons daarin verder brengt.
Het zal een sterk instrument worden in de handen van zorgverzekeraars. Het zal op grote schaal worden ingezet om bezuinigingen tot stand te brengen, met grote kans op zeer nare en deels nog niet te voorziene bijwerkingen, Het zal met zekerheid tweedeling in de zorg sterk en onaanvaardbaar vergroten.
Er zullen zeker mooie nieuwe vormen van zorg door ontstaan (die echter ook op andere wijze tot stand gebracht kunnen worden). Maar het kan en zal ook hele mooie zaken in de zorg kapot maken.
De kans dat verzekeraars het instrument slecht zullen gebruiken is zeer groot. Zij kunnen niet anders, moeten het wel zo gaan doen. En wij kunnen het ze niet kwalijk nemen. Verschillende, elkaar beconcurrerende verzekeraars kunnen wij toch niet verantwoordelijk laten zijn voor een goed coherent zorgstelsel met gepaste en aanvaardbare voorzieningen dichtbij de patiënt ? Dat is in de afgelopen jaren wel afdoende vast komen te staan.

Als wij als overheid/wetgever/maatschappij dit instrument aan zorgverzekeraars geven zijn wijzelf dus ook verantwoordelijk voor de gevolgen daarvan.

We leven in Nederland, een van de rijkste landen ter wereld. Met een kwalitatief goede gezondheidszorg. Met een sterk gevoel voor rechtvaardigheid, rechten van de mens, recht op gelijke behandeling, recht op goede goede gezondheidszorg.
We moeten wijs zijn in de middelen die we aanwenden om die grootheden overeind te houden.
Ik wens u dus veel wijsheid toe bij de stemming van aanstaande maandag.

Rim Posthumus, huisarts
12 december 2014

Reactie van huisarts Rim Posthumus op bericht van Simone Pauw: Eerste Kamer voor wijziging artikel 13: www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/eerste-kamer-voor-wijziging-artikel-13.htm

Dinsdag 16 december 2014, plenaire vergadering van de Eerste Kamer, Stemmingen tussen 14.10 – 14.25 uur: www.eerstekamer.nl/plenaire_vergadering/20141216

Het tweede Zwartboek over misstanden in de verstandelijk gehandicaptenzorg getiteld Achter de façade II, is in Den Haag op 9 december 2014 door prof. Egbert Schroten van de Stichting Klokkenluiders Verstandelijk Gehandicapten aangeboden aan de vaste Kamercommissie voor Volksgezondheid.
Het eerste Zwartboek, Achter de façade, werd op 29 oktober 2013 aangeboden aan de Tweede Kamer.

Het Zwartboek is samengesteld door de stichting Klokkenluiders Verstandelijk Gehandicapten (KLVG). Deze stichting inventariseert en analyseert misstanden in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking en vraagt daar aandacht voor van politici.
Gedurende twee jaar zijn de meldingen die via een meldpunt op de website van de stichting binnenkomen, systematisch geïnventariseerd. De stichting is ook samen met andere organisaties betrokken geweest bij een door het Ministerie van Volksgezondheid gefinancierd onderzoeksproject Vroegtijdige signalering van mogelijke zorgfraude.

Familieleden van cliënten, personeel van zorginstellingen of andere melders konden op een lijst misstanden aanvinken en hun verhaal vertellen. Er kwamen honderden meldingen binnen waarvan er 191 zo goed mogelijk zijn onderzocht op juistheid en volledigheid. Het natrekken van de meldingen gebeurde per telefoon, per e-mail of via een huisbezoek. Het Zwartboek is gebaseerd op deze “gewogen” meldingen.

Een boek vol ontgoocheling

In de Inleiding staat dat het Zwartboek een boek vol ontgoocheling is. Het is gebaseerd op meldingen van mensen die ooit dachten dat de zorg voor hun familielid in goede handen zou zijn bij zorginstellingen. Ze kwamen op veel manieren bedrogen uit. Hun familielid kreeg bijvoorbeeld veel minder uren begeleiding dan hun op grond van hun indicatie was voorgespiegeld. De zorg werd soms geleverd door ondeskundige begeleiders of onervaren wisselende invalkrachten. Mensen maken zich zorgen om de veiligheid van hun verwanten, bijvoorbeeld omdat er ‘s nachts niemand meer in de groepswoning is, maar een ‘slaapwacht’ die op kilometers afstand via microfoons luistert of iemand opstaat.
Er zijn meldingen over te weinig en ongezond eten, over opsluiten op slaapkamers, over gedwongen verhuizingen na een ingediende klacht, met als argument dat iemand niet meer “in een groep past”, over gedwongen in luiers zitten om dat er geen tijd is iemand naar de wc te helpen, of in één geval zelfs omdat er helemaal geen wc is op de locatie. Soms blijkt de zorg nog erger te ontsporen. Er zijn meldingen over heimelijk toegediende “rustgevende” medicatie die gevaarlijke bijverschijnselen kent. Er zijn meldingen over seksueel misbruik door medebewoners die de leiding verdoezelt uit angst voor onderzoek door de Inspectie.

Er zijn ook meldingen over fraude: er wordt zorg gedeclareerd waar die helemaal niet wordt geleverd. Dergelijke meldingen komen zowel van PGB-initiatieven als uit instellingen waar Zorg in Natura (ZiN) wordt geleverd. Cliënten voor wie extra budget is aangevraagd vanwege “extreme zorgzwaarte”, profiteren zelf niet altijd van extra zorg. Het extra budget wordt elders ingezet om gaten in de bezetting te dekken.

Personeel dreigen

Naar aanleiding van het verschijnen van de voorlopige versie van dit Zwartboek is opgemerkt door vertegenwoordigers van de zorgsector dat het aantal fouten en incidenten gering is. Natuurlijk gaat er weleens wat mis, maar in zijn algemeenheid is de kwaliteit van zorg goed, zo luidde het verweer van onder meer de Vereniging Gehandicapten Zorg Nederland (VGN), de brancheorganisatie van zorginstellingen.

Dat verweer maakt op ons weinig indruk, aldus de samenstellers van het Zwartboek: “We wéten dat er ook veel goede voorbeelden van zorg zijn en dat medewerkers doorgaans hard werken. Maar we weten evengoed dat er ook sprake is van hardnekkige structurele tekortkomingen in de sector, bijvoorbeeld de gewoonte om personeel te dreigen met maatregelen als er ‘vuile was’ buiten wordt gehangen. Bovendien vrezen wettelijk vertegenwoordigers vaak repercussies voor hun gehandicapte familielid als de instelling merkt dat er naar derden geklaagd wordt. Vandaar dat veel onvrede ‘onder water’ blijft”.

Het College voor de Rechten van de Mens en het Ethiek Instituut van de Universiteit van Utrecht zullen het Zwartboek van commentaar voorzien, dat t.z.t. op de site van de stichting wordt geplaatst.

Op de site van de stichting KLVG is het hele Zwartboek 2014 Achter de facade II te downloaden: www.klokkenluidersvg.nl

Website Stichting KLVG: www.klokkenluidersvg.nl

De Vereniging VvAA en De Argumentenfabriek hebben samen het boek Zó werkt de zorg in Nederland samengesteld dat in kaart brengt hoe stelsel, bekostiging en wetgeving van de zorg werken. Wie doet wat in de zorg? Wie betaalt wat? Welke wetten regelen wat? En hoe zit dat na 1 januari 2015?
In de praktijk is gebleken dat de meerderheid van de dokters, verpleegkundigen en paramedici onvoldoende op de hoogte zijn van hoe het zorgstelsel werkt in 2015. Dit blijkt uit een enquête met vragen over stelsel, bekostiging en wetgeving van de zorg onder leden van VvAA.

Het boek beschrijft bijvoorbeeld welke vier wetten de basis voor het Nederlandse zorgstelsel vormen: Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), Jeugdwet en de wet voor langdurige zorg. Hoe de geldstromen lopen in de curatieve zorg en wat precies per wet is vastgelegd voor zorgverzekeraars. Ook gaat het boek in op hoe de markt werkt en hoe kennis in de zorg zich ontwikkelt.

De VvAA is een vereniging van meer dan 114.000 professionals in de zorg: medici, paramedici, studenten en zorginstellingen. De Argumentenfabriek helpt mensen en organisaties helder denken door het visualiseren van informatie.

Maaike de Vries, Chef Zorg De Argumentenfabriek over het boek: “Omdat het bijna 2015 is en zorgprofessionals de gevolgen van de stelselwijzigingen in hun werk gaan ervaren. Ik denk dat dit boek zorgprofessionals helpt de veranderingen beter te begrijpen, om er helder over na te kunnen denken en zo nodig naar te handelen.”

Edwin Brugman, Directeur Kennismanagement en Netwerken van VvAA: “De afgelopen jaren zijn er binnen de zorg rigoureuze maatregelen doorgevoerd. Vaak op basis van informatie die slechts voor weinigen toegankelijk en begrijpelijk is. Daardoor is er regelmatig maar weinig begrip, zeker omdat veel wél beschikbare informatie veelal gekleurd wordt weergegeven. Voor een genuanceerde discussie is kennis nodig. Die proberen we met dit boek te ontsluiten.”

Meer info: Zó werkt de zorg in Nederland. Kaartenboek Gezondheidszorg – Editie 2015, door Maaike de Vries en Jenny Kossen: www.argumentenfabriek.nl