Redactie Beroepseer

Sinds de invoering van de Basis-GGZ per 1 januari 2014 heeft tachtig procent van de huisartsen meer patiënten die specialistische geestelijke gezondheidshulp nodig hebben in de spreekkamer gehad. 66 procent van de artsen zegt dat de klachten in de huisartsenpraktijk in complexiteit is toegenomen en dat is een stijging van vijftig procent ten opzichte van de vorige peiling.
Dit zijn conclusies uit de derde GGZ-peiling van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) die door 1878 huisartsen is ingevuld.

De bedoeling van het huidige GGZ-systeem is dat psychische problematiek zoveel mogelijk dicht bij huis wordt opgepakt. Dat is ook precies wat er gebeurt.
Huisartsen willen graag bijdragen aan de opvang van GGZ-patiënten, zo blijkt bijvoorbeeld uit het hoge percentage respondenten (91 procent) dat werkt met een praktijkondersteuner GGZ.
De communicatie met de gespecialiseerde GGZ rond de overdracht van patiënten laat daarbij te wensen over. Voor een terugverwijzing vanuit de GGZ naar de huisarts is een warme overdracht nodig:  telefonisch overleg tussen behandelaar en huisarts, instemming met de overname van een patiënt en een snelle ontslagbrief met relevante informatie voor de vervolgbehandeling. Op die goede contacten wil ook GGZ Nederland bij de GGZ-instellingen grote nadruk leggen.

Rust, tijd en aandacht gevraagd, ook van de zorgverzekeraars en de politiek

LHV-bestuurslid Geert-Jan van Loenen reageert op de uitkomsten: “We hebben met elkaar afgesproken ‘bij de huisarts als het kan, elders als het moet’, dit betekent dat alle betrokkenen in de geestelijke gezondheidszorg een pittige klus hebben te klaren. Die bereidheid is overal aanwezig en voelbaar. Het gemeenschappelijke uitgangspunt is het bieden van de beste zorg aan kwetsbare patiënten en dat vraagt om rust, tijd en aandacht. Niet alleen aandacht van de huisarts en de psychiater, ook van zorgverzekeraars en de politiek. De LHV vraagt andere partijen dan ook te helpen de psychische zorg voor deze kwetsbare groep patiënten goed en flexibel te regelen”.

Voor downloaden uitkomsten van de GGZ-peiling zie onderaan artikel op site van LHV: Huisarts ziet toename zware psychische problematiek in spreekkamer, 16 juni 2015: www.lhv.nl (Niet meer beschikbaar op site van LHV).

Huisartsen worstelen met uitvoering basis-ggz, door Simone Pauw, Medisch Contact, 16 juni 2015: www.medischcontact.nl

Huisartsen in de problemen door lange wachttijd ggz, NOS Nieuws, 16 juni 2015: http://nos.nl

Alex Brenninkmeijer is gasthoofdredacteur van het juninummer 2015 van Leren van, het drie keer per jaar verschijnende magazine van Pensioenfonds Zorg & Welzijn. Brenninkmeijer was Nationale Ombudsman tot januari 2015 en is sindsdien lid van de Europese Rekenkamer. Het nummer begint met een interview van Francine Smink met Brenninkmeijer en Marius Buiting, directeur van de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in Zorg en Welzijn (NVTZ). Op de vraag aan Brenninkmeijer: Hoe houd je als bestuurder in zorg en welzijn oog voor waar het werkelijk om gaat: mensen, antwoordt hij: ‘s Ochtends voor de spiegel aan jezelf vertellen waar je het die dag voor doet, is een mooie start.

Hoe vinden we een betere aansluiting tussen systemen en mensen? Voor de duidelijkheid: een professionele organisatie kan niet zonder regels. Maar het slaat zo door. “In een sector als de zorg, die vergeven is van protocollen, kwaliteitsvensters en wetten, raakt de menselijke maat steeds meer uit zicht. Succes wordt bepaald aan de hand van geld, rendement, uitkeringen: logos, in de termen van Aristoteles. Gaat er iets niet goed tussen jou en het systeem, dan heb je een groot probleem. Want het systeem kan mensen verzwelgen”.
Brenninkmeijer vertelt over het monument voor Kafka dat hij in Praag zag en dat hem diep raakte: “De kleine man zit op de schouders van een moloch. Die heeft geen hoofd en geen hart en voert de man mee. Dat is wat er gebeurt. Mensen haken af.”

“Ze worden steeds banger voor een tik op de vingers”

In de gezondheidszorg probeert men de kwaliteit te verbeteren door te standaardiseren. Dat is nu juist wat niet hoort te gebeuren, vindt Buiting. Dat ‘verbraaft’ mensen: “Ze worden steeds banger voor een tik op de vingers, door een leidinggevende of door de inspectie die regels stelt voor omgang tussen professional en klant”. Wat je dan krijgt, noemt hij ‘de verexcuserende professional’. En wie kent hem niet: de apotheekmedewerker die een medicijn niet verstrekt omdat de verzekeraar dat niet toestaat. “Zolang het niet om iets wezenlijks gaat, is het niet erg. Maar vind je het als zorgverlener in het belang van je patiënt het anders te doen, dan moet je op je intern kompas durven varen”. Of, in de termen van Brenninkmeijer: Op ethos. Dat waar je voor staat, de waarden die je hoog hebt en die bepalen wat je werkelijk doet. Brenninkmeijer: “Je hoeft niet altijd genoegen te nemen met zo’n ‘nee vanuit het systeem’. Begin met iets kleins. Mensen zijn vaak bang een precedent te scheppen, maar je gooit een systeem echt niet zomaar omver”.

Vaker met medewerkers praten

Het afstemmen op de leefwereld van mensen begint volgens Brenninkmeijer bij jezelf: “Kijk ‘s ochtends in de spiegel en vertel waar jij het die dag voor doet. Het is een kijkrichting, die vervolgens in de organisatie doorklinkt. Als je als bestuurder in gesprek gaat met mensen, ben je effectief wanneer je responsief bent. Dat je echt aanwezig bent en de ander jou ervaart. Die prettige aanwezigheid geldt zeker voor de zorgverlener. Aandacht, een blik, lichaamstaal ‘lezen’. Het is wetenschappelijk bewezen dat aandacht van de arts genezend werkt. Net zo goed als excuses dat doen als er fouten zijn gemaakt. Bestuurders zouden er ook meer op moeten sturen dat zorgverleners competenties ontwikkelen als luisteren en goede vragen stellen, in alle situaties en met alle typen mensen. Bovendien zijn zij degenen die ervoor kunnen zorgen dat professionals – letterlijk – de ruimte krijgen om hun menselijke kant te tonen”.
Buiting vult aan: “Bestuurders zouden vaker met medewerkers moeten praten over wat waardevol is in het leven van de mensen voor wie ze zorgen”.

Zin en onzin van managementtaal

Een interessant interview met hoogleraar journalistiek Jaap de Jong in hetzelfde nummer gaat over managementtaal. Managers praten over ‘entameren’ en ‘assumpties’, spreken van ‘zwaluwstaarten’ of vinden iets ‘thans niet opportuun’. Ze krijgen vaak het verwijt dat ze een onbegrijpelijke taal spreken en daarmee het vertrouwen van hun mensen verliezen. Iedereen klaagt erover, en toch wordt managementtaal ontzettend veel gebruikt. Het is moeilijk uit te bannen.
“Dan zal het toch ook wel voordelen hebben”, is de nuchtere conclusie van Jaap de Jong. Zelf gruwt hij van grote woorden zonder inhoud, toch begrijpt hij wel waarom managers ze soms gebruiken. “Ze hebben het vaak niet gemakkelijk. Managers moeten beslissingen nemen die veel mensen aangaan en compromissen vinden waar niemand echt blij mee is. Dan is het wel handig om wat gereedschap tot je beschikking te hebben om je uit lastige situaties te redden”.

Voor downloaden van het juninummer 2015 van Leren van…: www.alexbrenninkmeijer.com

Pensioenfonds Zorg & Welzijn: www.pfzw.nl

Op 18 juni 2015 geeft Alex Brenninkmeijer een interactief college over het thema van het juninummer van Leren van: Hoe voorkom je dat het systeem mensen verzwelgt en hoe houd je als bestuurder oog voor de mens? Plaats: Muziektheater de Veerensmederij in Amersfoort. Aanvang: 14.30 uur. Deelname is gratis.

Op de foto: Het Kafkabeeld in Praag, gemaakt door Jaroslav Róna. Het staat naast de Spaanse synagoge, in de buurt waar Kafka praktisch zijn hele, korte, leven heeft gewoond. Het bronzen beeld – 3,75 m hoog en 800 kilo wegend – is onthuld in 2003 ter gelegenheid van de 120ste geboortedag van Kafka. (Foto Myrabella/Wikimedia Commons).

De beroepsvereniging V&VN zoekt 50 verpleegkundigen en verzorgenden die de vernieuwingsplannen van verpleeghuiszorginstellingen in het kader van het plan Waardigheid en Trots willen beoordelen. Op 3 juli 2015 is er een bijeenkomst van het ministerie van Volksgezondheid (VWS) in Nieuwegein waar de verbeterplannen worden gepresenteerd. Geef je op en praat mee over de kwaliteit van de intramurale verpleeghuiszorg.

Een onderdeel van het plan Waardigheid en Trots, liefdevolle zorg voor onze ouderen van staatssecretaris Van Rijn is een vernieuwingsprogramma, waarbij aan 200 verpleeghuislocaties met de ambitie om best practice te worden, de ruimte wordt geboden deze ambitie waar te maken.
Het ministerie van VWS en de TaskForce Waardigheid en Trots dagen verpleeghuizen uit om de best mogelijke kwaliteit van zorg te leveren en als voorbeeld te dienen voor de rest van de sector. Zij doen dat samen met V&VN, Patiëntenfederatie NPCF, Stichting LOC voor zeggenschap in zorg, de brancheorganisatie voor zorgondernemers ActiZ, de organisatie voor zorgaanbieders in de thuis- en de kraamzorg BTN, de vereniging van specialisten ouderengeneeskunde Verenso, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) en het Kwaliteitsinstituut.

Relatie tussen cliënt, zorgverlener en informele zorg centraal
Het doel van het plan is dat bejegening, aandacht, service en medische zorg aansluiten bij wat de cliënt wil en nodig heeft. Naasten krijgen alle ruimte om de cliënt te blijven helpen. De cliënt conformeert zich niet aan de regels en routines van de instelling, maar de instelling en haar professionals doen al het mogelijke om de cliënt een waardige laatste woonplaats te bieden; zo thuis als mogelijk.
Dat betekent dat de relatie tussen cliënt, zorgverlener en informele zorg centraal staat. Er zijn al verschillende goede voorbeelden. Maar sommige aanbieders lopen aan tegen (vermeende) regels en tradities of het ontbreekt aan veranderkennis en -kunde. Zij krijgen de ruimte om hun ambitie te realiseren.

Deze doelstelling moet ook tot uitdrukking in de vernieuwingsplannen, die 3 juli worden beoordeeld. In het traject is een duidelijke stem gegeven aan de cliëntenraden en zorgprofessionals. Zij spelen op 3 juli een belangrijke rol in de beoordeling van plannen.

Hoe meedoen?

• Zorgaanbieders kunnen tot uiterlijk 19 juni hun voorstellen insturen.
• Alle zorgaanbieders met een serieus voorstel worden in de gelegenheid gesteld hun voorstellen te presenteren, toe te lichten en er vragen over te beantwoorden.
• Op 3 juli is de Voice of Care-dag in het NBC in Nieuwegein.
• Tijdens deze dag worden er gesprekstafels ingericht. Cliënt(vertegenwoordigers) en professionals voeren de gesprekken met de zorgaanbieders die voorstellen hebben gedaan.
• Per tafel en per aanbieder is een formulier aanwezig om het voorstel van de zorgaanbieder te helpen duiden. Dit formulier is afgeleid van de brief van de staatssecretaris. De aanwezigen aan de tafel vullen gezamenlijk het formulier per aanbieder in.
• De voorstellen waarvan de cliënten en de professionals aangeven dat deze de meeste ambitie aan de dag leggen om kwaliteit door de ogen van de cliënt te realiseren, komen op de shortlist.
• De formulieren worden verzameld en verwerkt. De meest ambitieuzen gaan door, met als streefgetal 200.

V&VN zoekt nog 50 mensen voor 3 juli (hele dag). Je hoeft geen lid te zijn van V&VN, wel moet je werkzaam zijn in de intramurale verpleeghuiszorg. De reiskosten worden vergoed.

Voor aanmelden en meer lezen: Beoordeel zelf verbeterplannen verpleeghuiszorg Van Rijn, V&VN, 11 juni 2015: www.venvn.nl

Meer marktwerking leidt niet tot minder, maar tot meer bureaucratie, stelt David Graeber in zijn nieuwste boek Utopia of Rules. Graeber is professor aan de London School of Economics en schreef eerder het boek Debt, the first 5000 years. Eelke van Ark onderzoekt in haar bijdrage voor Follow the Money in hoeverre deze stelling ook opgaat voor de gezondheidszorg.
Volgens Graeber hanteren we de begrippen markt en overheid op een verkeerde manier. We zijn gewend ze als twee onafhankelijke, diametraal tegenovergestelde realiteiten te benaderen. Dat is een illusie “die zijn oorsprong vindt in het liberalisme van de negentiende eeuw met zijn droom van een markt die vrijheid zou bieden en de macht van de autoritaire staat uiteindelijk zou ondermijnen. Maar, laat Graeber zien, geen enkele markt is ooit ontstaan buiten die overheid om. Integendeel: markten zijn altijd ofwel het bijproduct geweest van overheidsingrijpen, ofwel direct door overheden geschapen.
[ … ]
Met die droom van marktvrijheid ontstond ook de overtuiging dat de markt het fenomeen bureaucratie vanzelf zou oplossen. Een idee dat we vandaag de dag nog voor lief nemen: overheid staat gelijk aan bureaucratie, terwijl elementen van markt en marktwerking geassocieerd worden met minder regels en meer efficiency.
Niets was echter minder waar, demonstreert Graeber aan de hand van de opkomst van het Engelse liberalisme: dat leidde tot een explosie van dienaren van die bureaucratie [ …] ‘Het onderhouden van een vrije markteconomie bleek duizendmaal meer papierwerk te vergen dan een absolute monarchie in de stijl van Lodewijk de Veertiende’.”

De groei van bureaucratie was er dus niet ondanks maar terwille van de vrije markt, bureaucratie diende juist voor het faciliteren van die markt. Oftewel: meer markt brengt altijd meer regels en meer papierwerk.

‘Deregulering’ in de zorg

Ons beeld van de markt als flexibele, regelarme vrijplaats dient dus te worden herzien. De situatie in de gezondheidszorg kan daarbij helpen. Immers, de geprivatiseerde zorgsector leent zich uit uitstek als voorbeeld waar marktwerking de bureaucratie deed toenemen.
Eelke van Ark: “Een eerste vereiste om van de zorg een markt te maken was het ontwerpen van een stelsel om alle mogelijke behandelingen als uniforme producten te kunnen voorzien van een prijs. Het systeem van Diagnose- en Behandelcombinaties, kortweg ‘DBC-systeem’, werd daarvoor opgetuigd. Veertigduizend verschillende ‘zorgproducten’ werden daarin beschreven. Het systeem zorgde voor een enorme toename aan administratieve lasten, was even prijsopdrijvend als het 26 jaar eerder ook al was toen het in de Verenigde Staten werd ingevoerd en is inmiddels vervangen door een versimpelde versie getiteld ‘DBC’s op weg naar Transparantie’ – met alle menselijke en financiële inzet van dien en de bijbehorende regels en verplichtingen ten opzichte van het gebruik van het systeem”.

Ziekenhuisfusies

“Maar een misschien nog simpelere illustratie van Graebers punt is te vinden in de recente discussie in onze omgeving over ziekenhuisfusies. Dat ziekenhuizen het aantrekkelijk vinden om te fuseren zag iedereen aankomen: de stimulans daartoe is groot, doordat de instellingen een betere onderhandelingspositie willen in de verplichte onderhandelingen met de machtige zorgverzekeraars. Dat te grote ziekenhuizen onwenselijk zijn, vinden zelfs de voorstanders van het zorgstelsel, minister Edith Schippers voorop.

Er waren in principe twee opties: óf een algeheel fusieverbod – zoals dat ook al eerder van kracht was geweest, óf fusies toelaten onder voorwaarden. De eerste optie is direct overheidsingrijpen op de vrijheid van ziekenhuizen. De tweede is een vorm van meer marktvrijheid, waarbij twee toezichthouders per geval groen licht geven voor een fusie of niet. Liberaal Schippers koos vanzelfsprekend voor de laatste optie.
Met als gevolg: een flinke ureninzet van de toezichthouders om de fusievoorstellen te beoordelen, waarvan er een achteraf liet weten dat de meeste fusies tot onacceptabele prijsstijgingen zouden leiden. Geen enkele fusie werd afgewezen, wat leidde tot nieuwe commotie over de ziekenhuisfusies in de politiek en de roep om beter toezicht. Een verbod had zowel de belasting van de toezichthouders bespaard als de commotie over gevaarlijke fusies”.

Winstuitkering

“Tot slot laat het wetsvoorstel dat winstuitkering in de zorg mogelijk moet maken, zien hoe meer marktvrijheid meer bureaucratie veroorzaakt. Op dit moment is het nog steeds verboden voor een zorginstelling om winst uit te keren aan aandeelhouders. Bijzonder markt-onvrij, zou je kunnen zeggen. Edith Schippers wil op dit punt dan ook graag dereguleren. Winstuitkering moet mogelijk worden. Gewoon dat verbod opheffen dus?
Dat blijkt lastig: door zonder verdere voorwaarden aandeelhouderswinst mogelijk te maken, wordt het voor investeerders van twijfelachtig allooi ook makkelijk om een instelling leeg te trekken”.

Minister Schippers is bezig aan een nieuwe wet voor als ziekenhuizen met hun aandelen de markt gaan betreden. Die wet zal ongetwijfeld een nieuw toetsingskader voor ziekenhuizen bevatten met nog meer beleidsregels en inzet van toezichthouders en juristen. De IJzeren wet van Liberalisme lijkt hier kortom onverkort op te gaan: dat wordt een flinke groei in papierwerk.

Het grote gevaar van steeds verdere uitbreiding van bureaucratie voor de maatschappij is volgens Graeber de teloorgang van onze capaciteit voor innovatie en het creatief oplossen van problemen. Wetenschappers zijn steeds meer tijd kwijt met het invullen van formulieren en het schrijven van onderzoeksaanvragen. Managers zijn op zoek naar veilige investeringen. Een origineel idee is risicovol. De auditcultuur smoort ieder initiatief in de kiem.

Controleren van kwaliteit van zorg verdringt de professional en zijn vakkennis 

Van Ark besluit haar bespreking van Graebers boek door nog een keer een voorbeeld te geven uit de gezondheidszorg: “Het controleren van kwaliteit van zorg lijkt een doel op zich te worden. Het aantal kwaliteitsindicatoren vertienvoudigde de afgelopen vijf jaar en oud-minister Hans Hoogervorst zegt in bestuursblad Lucide begin dit jaar dat het nog maar het begin is: ‘Kwaliteitsmanagement staat nog maar in de kinderschoenen’. De hoeveelheid tijd en middelen die in het controleren en administreren van al die indicatoren gaat zitten verdringt niet alleen in financieel opzicht de professional, maar ook diens vakkennis en creatieve vermogen tot probleemoplossing’.”

Lees het hele artikel van Eelke van Ark: Meer markt betekent: meer bureaucratie, Follow the Money, onafhankelijk multimediaal platform voor onderzoeksjournalistiek, 8 juni 2015: www.ftm.nl

Zie ook: Hoe bureaucratie zich heeft ontwikkeld in de afgelopen tweehonderd jaar. Een overzicht, Blogs Beroepseer, 25 februari 2015: https://beroepseer.nl