Redactie Beroepseer

In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) schrijft Frank van Kolfschoten dat zorgverzekeraars de kwaliteitsregie weer aan de dokters overlaten. In 2006 kregen de verzekeraars de regie over de zorg. ‘Inkopen op kwaliteit’ zou hun belangrijkste instrument worden. Die regierol blijken ze na tien jaar te hebben opgegeven. Dokters moeten zelf maar bepalen wat goede zorgkwaliteit is en gaan concurreren op ‘zinnige zorg’ en ‘good practices’.

‘Wij gaan van buitenaf wrikken om de beste behandeling voor onze verzekerden te krijgen’, beloofde Wim van der Meeren bij zijn aantreden als topman van zorgverzekeraar CZ in 2010. Hij wilde eindelijk ernst maken met de taak om regie te voeren bij de kwaliteitsverbetering en het betaalbaar houden van de zorg. CZ dacht op basis van internationale literatuur goede volumecriteria te hebben voor selectieve inkoop van borstkankerzorg. Met enig aplomb kondigde de verzekeraar aan 6 ziekenhuizen niet te zullen contracteren omdat die minder dan 70 borstkankeroperaties per jaar uitvoerden. De 6 waren woedend. Ze bestreden niet dat artsen beter worden in het uitvoeren van een van een operatie als ze dat vaker doen, maar de norm van 70 was in hun ogen volstrekt ongefundeerd.

Kort daarna maakte de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) versneld eigen volumenormen bekend: minimaal 50 borstkankeroperaties per jaar. ‘Kennelijk heeft de druk op de ketel geholpen’, concludeerde CZ tevreden, hoewel de beroepsgroep haar norm van 70 dus niet had overgenomen. Rond diezelfde tijd deed de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) er zelfs nog een fors schepje vanaf: 20 keer per jaar hetzelfde type operatie doen was voor haar genoeg. De inspectie vond ook dat specialisten voortaan zélf volumenormen moesten opstellen. Dat is op gang gekomen, sinds 2010 zijn door onder andere de NVvH en de Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS) in rap tempo volumenormen voor een reeks ingrepen en aandoeningen vastgesteld (zie www.minimumkwaliteitsnormen.nl van Zorgverzekeraars Nederland).

‘Wij zijn niet dé regisseur van de zorg’

De stelselherziening zou de zorgverzekeraars tot dé regisseurs van de zorg maken. Via hun inkoop moesten ze kosten beheersen en kwaliteitsverbetering stimuleren. In werkelijkheid zijn de grote 4 pas laat begonnen met scherper inkopen. Daar stond ook weinig druk op, als gevolg van de forse risicoverevening tussen de verzekeraars en het grote aantal maximumtarieven. Pas met het beperken daarvan door het hoofdlijnenakkoord over kostenbeheersing tussen het ministerie van VWS, verzekeraars, en ziekenhuizen– beide van 2012– werd de noodzaak om selectiever in te kopen groter.

Voor dit artikel deed het NTvG journalistiek onderzoek naar de wijze waarop verzekeraars kwaliteitscriteria gebruiken bij de inkoop bij ziekenhuizen. Hun inspanningen in de laatste 6-7 jaar hebben weinig meer opgeleverd dan een reeks minimum volumenormen. Voorzover er sprake is van concentratie van zorg, heeft de inkoop daa maar een beperkte rol in gespeeld. Assertieve uitlatingen als die van Wim van der Meeren over ‘wrikken’ en‘ druk uitoefenen’ zijn schaars geworden. ‘Wij zijn niet dé regisseur van de zorg maar één van de regisseurs’, zeggen de verzekeraars nu bescheiden. Hoe is dat zo gekomen?

Zie verder: Zorgverzekeraars laten kwaliteitsregie weer aan de dokters, door Frank van Kolfschooten, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, mei 2017: www.ntvg.nl

Psychiater Alan Ralston kreeg een briljant idee. Medische gegevens zijn producten waar, als we het als patiënt/cliënt/consument goed aanpakken, geld mee te verdienen valt. Hij legt uit hoe we dat kunnen regelen in zijn blog Eureka op de site van Arts en Auto:

Mensen! Een briljant idee trof mij zomaar, zo eentje waar je dan midden in de nacht opkomt en denkt: nu opschrijven, anders kan ik dat fortuin wel schudden. Zoals u weet kunnen we straks uitzien naar een lekker rechts kabinet. De insiders zeggen dat het ondanks de beste wil van de wereld toch niet GL zal worden, maar hoe dan ook, voor de zorg zal het niet veel uitmaken denk ik, die zal nog een stukje naar rechts afzwenken, en dat betekent, vermoed ik, winstuitkering, en ‘vervolmaking’ van ons beste-zorgstelsel-van-de-hele-wereld.

Om de beste zorg voor de beste prijs op de juiste plek te krijgen (de precisie is duizelingwekkend) moeten we met zijn allen offers brengen. Zoals bijvoorbeeld jezelf regisseren tot je erbij neervalt, hyperalert de kleine lettertjes van je zorgverzekering lezen, en goed voorspellen aan welke kwalen je de komende tijd zult gaan lijden zodat je tenminste goed geïnformeerd je unieke keuze kunt maken. Allemaal te doen lijkt me. Verder is het van groot belang dat we data inleveren, veel data. Big data zelfs. Trouwens, was ‘big data’ er nou eerder dan Trump en zijn fetisjisme met grootte? Iets zegt me dat die fenomenen gecorreleerd zijn. Dit terzijde.

Het is van groot belang dat we data inleveren, veel data. Big data zelfs

Anyway, ik ben fan van big data, voor de wetenschap. Het werk van Floor Scheepers bijvoorbeeld, die op een veel fijnmaziger niveau dan gebruikelijk naar causale verbanden zoekt, vind ik een fraai voorbeeld van wetenschappelijke nieuwsgierigheid die ons veel voordeel kan opleveren. Fantastisch, boeiend onderzoek. Daarnaast is het een gegeven dat informatie het goud is van de 21ste eeuw, dus moeten we ons verhouden tot die werkelijkheid, zoals dat heet. Een geluk dat we in ons zorgstelsel een beroepsgroep hebben die van oudsher dol is op data, en ons dus alles kan vertellen over de juiste wijze om daarmee om te gaan: zorgverzekeraars.

Lees blog Eureka verder op site van Arts en Auto, 2 mei 2017: www.artsenauto.nl/eureka

Psychiater Alan Ralston geeft op Netwerk van Kritische Psychiatrie een reconstructie van het ROM-beleid in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) in het artikel De kwaliteitsslag, deel I. Met ROM wordt bedoeld Routine Outcome Monitoring, het regelmatig invullen van vragenlijsten, bedoeld ter ondersteuning van de behandeling.
Ralston heeft de reconstructie geschreven voor wie geen tijd heeft om alle blogs en artikelen te lezen over de ROM-discussie die nu alweer maandenlang aan de gang is.

Alan Ralston: “Ik heb net als veel anderen mijn handtekening gezet onder de petitie stop ROM als benchmark. Inmiddels is dit een paar maanden geleden en is er het nodige gebeurd, waarbij er ook her en der wat retoriek wordt ingezet. Hoort er allemaal bij, maar hieronder zal ik proberen een zo neutraal mogelijke opsomming te geven. Omdat ik nogal eens te horen heb gekregen dat ik lang en ingewikkeld schrijf, ga ik het nu eens anders proberen. Benieuwd of het lukt! Het wordt wel een verhaal met meerdere afleveringen. Het is vooral ook bedoeld voor mensen die nog niet heel diep in de materie gedoken zijn. Feedback zoals gebruikelijk welkom.

Wie een wat uitvoerigere inleiding in de materie wil verkrijgen, verwijs ik naar mijn blogserie ‘De Week van de Kwaliteit’, dat hier begint. Daar vindt u de prehistorie van ROM in de ggz.

Eerst in het kort de aanloop, de situatie rond januari 2017: binnen de ggz was al in eerdere bestuurlijke akkoorden (afspraken die om de zoveel jaar tussen instellingen, beroepsverenigingen, patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars en overheid allemaal met de ggz verbonden worden gemaakt, een soort polder-regeerakkoord voor de ggz) ingezet op het verbeteren van de ‘kwaliteitstransparantie’, oftewel, het als zorgaanbieder de kwaliteit van je behandeling tonen. Daarvóór was er al een politieke keuze gemaakt, in polderoverleg, om voor dat doel in de ggz Routine Outcome Monitoring (ROM) te gebruiken. ROM betekent letterlijk het routineus in de gaten houden van de uitkomst, en dat kan dus in principe voor elke handeling dat een uitkomst heeft. Als ik bijvoorbeeld drie keer per week 5 km ren, en ik hou mijn tijd bij, dan kan ik zien hoe ik presteer. Als ik vervolgens mijn tijd over de 5 km ga vergelijken met de buurman, dan kunnen we zien wie beter presteert, althans: wie het snelst is. We hebben dan snelheid als indicator gesteld, dat zien we dan als ‘kwaliteit’, en die vergelijking heet dan nu in de zorg benchmarking. Een benchmark is Engels voor een ijkpunt, daarmee wordt benadrukt dat je dus een goed vergelijking wil maken. Het is dus belangrijk om ook goed te vergelijken. Als ik 5 min. langzamer loop dan mijn buurman, maar dat doe met een rugzak met 2 kilo aardappelen op mijn rug, dan zeggen we: hee, dat is geen eerlijke vergelijking. Er is dan geen sprake van valide benchmarking”.

Lees verder op Netwerk Kritische Psychiatrie, het discussieplatform over de koers van de GGZ, De kwaliteitsslag – deel I, 1 mei 2017: https://ggzlaatzichhoren.wordpress.com/deel1

U P D A T E

Klik hier voor alle delen van De kwaliteitsslag: https://ggzlaatzichhoren.wordpress.com

Anton Maes schrijft in zijn blog op Huisarts Vandaag dat zorgcontractering bij decentralisatie vastloopt in een nieuw netwerk van bureaucratie. Met ingang van de verandering van drie stelselwetten in de zorg in 2015 is gebleken dat decentralisatie –  het overhevelen van verantwoordelijkheden naar de gemeente – veelal niet tot de gewenste resultaten voert.

Anton Maes:

Steekhoudende argumenten
“De argumenten voor decentralisatie waren: vergroten van integraliteit van het zorgaanbod, in samenhang met sociaal domein, de-medicalisering, cliënt centraal en het ontwikkelen van wijkgerichte zorg. Vanuit zorginhoudelijke samenwerking veelal steekhoudende argumenten. Maar de argumenten waren ook: bezuinigen, het idee dat gemeenten beter dan anderen zorg konden inkopen en meer konden doen met dezelfde middelen met behoud van kwaliteit. Vooralsnog zijn deze laatste aannames met twee jaar ervaring wensdenken gebleken.”

Jeugd-ggz terug in de Zorgverzekeringswet
“Allereerst is de decentralisatie bij Wmo gepaard gegaan met 25-40% budgetkorting (NVB, 2017), een bezuiniging waar vooral de huishoudelijke hulp ernstig onder heeft geleden. Bij de start van de Jeugdwet was er weliswaar een goed mantra: één gezin, één plan en één regisseur. Maar hoe is jeugd-GGZ in te kopen als de huisarts (meestal) de verwijzer is? Waarbij zorg voor jeugdigen met een psychische stoornis valt onder de Jeugdwet (met voor GGZ-aanbieder een vrij tarief), maar de behandeling van jeugdigen met psychische problemen onder de Zvw valt (met voor tarieven de Wmg). Beter is daarom de jeugd-GGZ (diagnostiek en behandeling) weer terug te plaatsen in de Zvw.”

Honderden contractpartijen
“Bestuurders van maatschappelijke instellingen en gemeenten sluiten ontelbare contracten (VU/Zijlstra Center, 2017). De gemeente heeft te maken met honderden aanbieders, een grote aanbieder met honderden gemeenten. Centraal hierbij staat marktwerking met prijsgerichte aanbestedingstrajecten. Contracten met marges van 0,5% zijn geen uitzondering. Er zijn meer dan 144.000 productcodes in gebruik. En alleen al over de inkoop van jeugdzorg zijn 5600 items relevant. Doel contract: zo weinig mogelijk geld uitgeven tegen zo laag mogelijke kosten. Aan beide kanten, bij opdrachtgever en opdrachtnemer, leidt dit tot uitbreidingen van de afdelingen Aanbesteding, Inkoop, Control en Financiën, altijd ten koste van het primaire proces. Kortom, “het meest prangende probleem is de wildgroei van en het vastlopen in de bureaucratie van de contractrelaties”. Dat is onwerkbaar voor alle partijen, zo is de harde conclusie in het rapport van de reflectiekamer voor bestuurders.”

Schuldcultuur
“Naast deze bureaucratie is de ontstane schuldcultuur een tweede groot probleem. Bij een zorgincident wordt publiekelijk de schuldvraag gesteld in plaats van de weg te bewandelen van een veilige incidentmelding.

Het rapport stelt dat nu bestuurders van gemeente en instellingen leiderschap moeten tonen met de maatschappelijke opgave te focussen op zorg voor degenen die dat nodig hebben. Met zorg te leveren in regionale en lokale netwerken.”

Aanspraak versus recht
“Gemeenten doen het in financiële zin wisselend. De meeste van de 388 gemeenten komen voor uitvoering van de drie decentralisaties uit met de bijdrage uit het gemeentefonds, echter sommigen hebben een tekort, oplopend tot 20% (Andersson quickscan, 2017). Een gevaarlijke ontwikkeling als er geen ‘recht’ is op zorg, maar slechts een ‘aanspraak’.”

Magere waardering
“Het vertrouwen van de burger in de decentralisatie van de Wmo, ouderenzorg en jeugdhulp is weliswaar licht toegenomen (I&O research, n=11.000, Binnenlands Bestuur, 2017). Maar het aandeel Nederlanders dat weinig vertrouwen heeft in positieve effecten van de decentralisaties (47%) is nog wel altijd ruim twee keer zo groot als het aantal Nederlanders dat er wel vertrouwen in heeft (20%). Ofwel, vooralsnog een magere waardering voor het decentralisatiebeleid.”

Zorgcontractering loopt bij decentralisatie vast in bureaucratie, Anton Maes, Huisarts Vandaag, 28 april 2017: http://huisartsvandaag.nl

Anton Maes was van 1985 tot juli 2016 werkzaam als huisarts in Dieren. Vijftien jaar lang was hij bestuurlijk actief, landelijk en in de regio, om de randvoorwaarden van goede huisartsenzorg in kaart te brengen. Sinds 2006, met het verschijnen van het nieuwe zorgstelsel, heeft hij zich toegelegd op de vraag hoe het vak huisartsgeneeskunde beter is in te zetten om het zorgstelsel in Nederland efficiënter te laten werken. In 2011 verscheen zijn boek Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel.