Redactie Beroepseer

Efficiency en doelmatigheid worden te pas en te onpas gebruikt door beleidsmakers en zorgverzekeraars. Dan kan anders aldus Pauline Meurs in Het Financieele Dagblad. Verbetering volgens beleidsmakers is niet altijd beter voor de zorg.
Meurs is socioloog, hoogleraar Bestuur van de gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en voorzitter van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS).

De zorg moet altijd beter

Pauline Meurs: “Ervaringen ophalen van mantelzorgers en professionals in de zorg is een goede manier om te begrijpen wat er in de dagelijkse praktijk speelt. Het zou mooi zijn als beleidsmakers dat ook regelmatig zouden doen.

Nu weet ik van enkele bestuurders en toezichthouders dat zij het in hun werkroutine hebben opgenomen. Zij horen en ervaren wat het effect is van beleid, zij kunnen zien op welke punten ander beleid nodig of gewenst is en, nog belangrijker, waar moet worden afgezien van beleid. Bij dit laatste spelen twee centrale normen: optimalisatie en vergroting van de efficiëntie. Of anders gezegd: permanente verbetering en altijd streven naar doelmatigheidswinst. Die normen zijn mantra’s geworden waar te weinig bij wordt stilgestaan, terwijl dat stilstaan in de zorg meer dan ooit nodig is.

De zorg moet altijd beter. De Inspectie voor de Gezondheidszorg, maar ook veel kwaliteitsgoeroes vragen om verbeterplannen, verbeteracties en feedbacksessies om van te leren. De onderliggende aanname hierbij is dat verbetering altijd mogelijk is, maar ook dat verbetering altijd ook echt beter is”.

Terechte vragen

Het voorbeeld dat Van Meurs geeft betreft de initiatieven voor verhoging van de kwaliteit van de zorg in het verpleeghuis: “Bij die initiatieven horen plannen met actielijsten en verantwoordingsschema’s. Die schema’s laten vooral de verandering tussen toen en nu zien. Een ziekenverzorgende in een van deze verpleeghuizen verzuchtte eens tegen mij: ‘Waarom moet het altijd beter? Wanneer is het een keer goed?’ En even later: ‘Waarom is er zo weinig waardering voor wat we nu doen en worden we steeds door anderen gewezen op wat we nog meer moeten doen?’
Het was geen klaagzang van deze professional, maar oprechte en, naar mijn idee, terechte vragen over wat onder kwaliteit van verpleeghuiszorg wordt verstaan. Zou het niet mogelijk zijn om te aanvaarden dat zorgverlening is wat het is, dat ‘meer’ en ‘anders’ doen niet per se beter is”.

Lees het hele artikel Verbetering volgens beleidsmakers is niet altijd beter voor de zorg, door Pauline Meurs, Het Financieele Dagblad, 17 april 2019: https://fd.nl

Weekblad De Groene Amsterdammer heeft onderzocht hoe het staat met het ’regelfetisjisme’ in de zorg. Volgens Pierre de Winter werden “zorgprofessionals nog nooit zo ruimhartig ondersteund in hun strijd tegen het veelkoppige monster. In 2017 krijgt de protestbeweging van de huisartsen, luisterend naar de naam Het Roer Moet Om, gezelschap van denktank (Ont)Regel de Zorg, ontstaan ten burele van sectorverzekeraar VvAA, die met veel succes een eerste schrapconferentie organiseert. Als eind dat jaar de huidige ministersploeg op VWS aantreedt maakt ze met veel gevoel voor publiciteit de strijd tegen administratieve lasten en doorgeslagen regelgeving prioriteit nummer 1.
Het ministerie biedt zichzelf aan als partner/regisseur van de beweging. Afgelopen mei wordt een meerjarig actieplan gepubliceerd en sindsdien spant het ministerie van VWS zich in om de resultaten uit schrapsessies te laten opnemen in sectorplannen, waaraan ‘het veld’ – zorgverzekeraars, koepels van zorginstellingen, patiënten- en beroepsverenigingen en accountants – zich dient te committeren”.

Alsof het niet op kan wordt begin dit jaar zelfs een speciaal adviseur tegen de regeldruk benoemd, aldus De Winter: “Oud-minister Rita Verdonk lijkt geknipt voor die baan. Het is niet meer de zorgprofessionals tegen de regelbedenkers, maar heel Holland dat schrapt”.

Uit onderzoek blijkt dat  zorgverleners gemiddeld veertig procent van hun tijd kwijt zijn aan administratieve taken. In ziekenhuizen is de administratie in tien jaar minimaal vertienvoudigd, getuige rapporten van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en KPMG Plexus.
Een gemiddelde ggz-aanbieder schrijft volgens het rapport Het roer moet om in de GGZ zo’n drieënhalfduizend A4’tjes (één kilometer papier) vol op jaarbasis om zich te verantwoorden naar de zorgverzekeraars.

De vijf-minutenregistratie

De Winter is aanwezig bij een bijeenkomst van circa veertig wijkverpleegkundigen van woonzorgcentrum Margaretha in Kampen. Ze zijn bij elkaar gekomen om te leren schrappen waar ze het meest last van hebben in hun werk. Dat blijkt de vijf-minutenregistratie, te zijn aldus de moderator van de groep: Wie doet daar nog aan?. Dat blijkt nog de helft van de verzorgers te zijn.

De Winter: “De vijf-minutenregistratie is misschien wel het meest besproken management-exces in de zorg. Het instrument dicteert dat zorgverlener 1 bij mevrouw Jansen twintig minuten mag besteden om haar te helpen met douchen en vijf minuten om haar steunkousen aan te trekken. Daarna mag zorgverlener 2 – hoger opgeleid, dus duurder – nog vijf minuten langskomen voor een injectie. Als mevrouw Jansen dan vertelt dat haar kat is gestorven, kan geen van beide zorgverleners haar daarover te woord staan, helaas, want die handeling kan niet geregistreerd worden en dus wordt er niet voor betaald”.

Nooit wettelijk verplicht

Nu is het zo dat de vijf-minutenregistratie nooit een wettelijke verplichting is geweest. Het was een landelijke richtlijn, bedacht in 2000, die zich “zorgbestuurlijk in het landschap heeft ingevreten”.
De Winter: “De overheid propageerde hem en zorgverzekeraars hadden er een handig, meetbaar instrument aan om zorgverleners te dwingen efficiënt te werken. Toezichthouder de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) kon er mooi de zorgverzekeraars op controleren. En voor accountants in de sector was het ook een overzichtelijke tool om de rechtmatigheid van de omzet van zorginstellingen te bepalen. Bestuurders van veel van die instellingen waren al deze ‘stakeholders’ maar al te graag ter wille.
Gevolg: zorgverleners werden massaal ingekapseld in een knellende managementlogica.

Het bleek overal te zijn. Er was sprake van een keten van gestold wantrouwen, waarin iedereen doodsbenauwd was om door een boven hem of haar gestelde te worden afgerekend als gedeclareerde zorg niet kon worden verantwoord. Verandering was ongemakkelijk en financieel ongewis. Pas als ze van de zorgverzekeraars te horen kregen dat ze er niet op zouden worden afgerekend, durfden de zorgverleners te bewegen. En ook de zorgverzekeraars en hun accountants moesten gerustgesteld worden door de NZa”.

Lees het hele artikel Onderzoek Regelfetisjisme in de zorg. Genoeg gevinkt, door Pierre de Winter, waarin hij ook ingaat op de regelgeving in de ziekenhuizen, de rol van zorgverzekeraars en de Patiëntenfederatie, De Groene Amsterdammer, 17 april 2019: www.groene.nl/artikel/genoeg-gevinkt

Piet-Hein Peeters schrijft dat er een wonderlijk element schuilt in het sociaal domein. Er is een breed gedeeld idee van wat werkt in de ondersteuning van kwetsbare mensen, maar het lijkt maar moeizaam te lukken die factor praktijk te laten zijn. Peeters is journalist, gespreksleider en dagvoorzitter bij congressen. Hij schrijft regelmatig voor Zorg + Welzijn, de website voor professionals en beleidsmakers in het sociaal domein. Van 2014 tot 2018 was hij hoofdredacteur van het magazine Zorg +  Welzijn.

In de blog Continuïteit: de saaie succesfactor gaat Peeters in op het gebrek aan continuïteit en volhouden in het sociaal domein. Zonder die eigenschappen kunnen sociaal werkers niet goed vertrouwen opbouwen of een relatie aangaan. Sinds 2015 is het sociaal domein in één klap het grootste domein binnen het takenpakket van gemeenten geworden, zowel financieel als inhoudelijk. Dat heeft tot gevolg gehad dat de continuïteit – we kunnen het ook bestendigheid noemen – voortdurend in het gedrang komt. Tot  het sociaal domein behoren alle sectoren die te maken hebben met de sociale kant van het gemeentelijke beleid: zorg, welzijn, onderwijs, gezondheidszorg, opvoeding, inburgering en sociale activering.

Hij gaat niet weg. Hij blijft

Peeters begint met een verhaal uit eigen ervaring. Hij schrijft: “Een half jaar geleden mocht ik op een Zorg+Welzijn congres de ervaringswerkers Hans van Eeken en Marcello van den Anker interviewen. Van Eeken vertelde, zo begreep ik het, dat hij soms een hele middag bij mensen met stevige psycho-sociale problematiek gaat zitten. Dat mag u vrij letterlijk nemen. Hij komt binnen, gaat in gesprek, scharrelt wat mee rond in het huishouden en, en dit is het punt, hij gaat niet weg. Hij blijft. Gaat dus niet weg omdat de tijd op is. Op het congres met lichte grijns: ‘Ik doe mijn jas uit’. Vanuit de zaal kwam de voorspelbare vraag hoe dat dan betaald wordt.

In het verhaal van Van Eeken weerklinkt de presentie-benadering die bij sociaal professionals op veel sympathie mag rekenen. Er zijn voor de mens die het moeilijk heeft, maar vooral er blijven, diens situatie verdragen, volhouden. Vertrouwen opbouwen, een relatie aangaan. Zowel op individueel niveau als in een buurt of wijk. Denk ook aan de huisarts, een verwante beroepsgroep, wiens kwaliteit sterk afhankelijk is van het lang ’meelopen’ met de patiënt. Ik ben zelden een professional tegengekomen die de succesfactor ‘continuïteit’ niet erkent”.

De verbinding wordt verbroken

Op lokaal niveau is continuïteit voortdurend het kind van de rekening, vervolgt Peeters. Hulp- en zorgorganisaties verliezen een aanbestedingsronde, waardoor de verbinding tussen bijvoorbeeld hulpverlener en hulpbehoevende verbroken wordt. Het belang van continuïteit wordt uit het oog verloren.

Maar er zijn ook sociale professionals die persoonlijk zorgen voor continuïteit en daarmee tegen de norm van onze tijd ingaan. Ze veranderen niet van werkplek en blijven op hun post, trouw aan de mensen die hun steun nodig hebben.

Lees de hele blog Continuïteit: de saaie succesfactor, Piet-Hein Peeters, Zorg + Welzijn, 15 april 2019: www.zorgwelzijn.nl

Sinds 1997 publiceert Gijs van Loef kritische artikelen over de organisatie van het openbaar bestuur. De laatste jaren schrijft hij vooral over de effecten van de marktwerking in de zorg op basis van onderzoek.
In 2013 publiceerde hij zijn boek Kiezen tussen overheid en markt – Een wake-up-call voor onze volksvertegenwoordigers, waarin hij overheid en markt als principes tegenover elkaar plaatst en duidelijk maakt dat ze niet zonder elkaar kunnen. Hij beschrijft wat marktwerking binnen het publieke domein is en wat het in de praktijk betekent. Het boek biedt een concreet handvat voor het verbeteren van de kwaliteit van het openbaar bestuur aan de hand van een eenvoudig, breed toe te passen denkmodel.

Goede gezondheidszorg begint bij betrouwbare cijfers

Van Loef – hij is adviseur marktwerking gezondheidszorg – was de financieel expert achter het Nationaal ZorgFonds, een in 2016 gelanceerd plan van de Socialistische Partij (SP) dat tot doel heeft: afschaffing van het eigen risico, een ruime basisverzekering en het vervangen van zorgverzekeraars door een enkele organisatie.
Met Renske Leijten schreef hij het artikel Zorgstelsel op basis van samenwerking stelt patiënt centraal voor een themanummer over het zorgstelsel van het vakblad voor economen ESB (januari 2017).

Van Loef beheert een eigen website die plaats biedt aan het Platform Betrouwbare zorgcijfers, een groep deskundige leden op het gebied van gezondheidszorg, accountancy, juridische zaken, toezicht en bestuur.
Uitgangspunt is dat goede gezondheidszorg begint bij betrouwbare cijfers. Op 11 mei 2018 publiceerde het Platform het verslag van een uitgebreid onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Uit de cijfers bleek dat de gezondheidszorg in Nederland helemaal niet zo goed is als steeds maar weer wordt beweerd. De Rijksoverheid maakt zich schuldig aan tendentieuze berichtgeving en heeft de afgelopen jaren bewust een te positief beeld geschetst van de medische zorg. Bovendien is het Nederlandse systeem erg duur en op termijn zelfs onhoudbaar.
De door het Platform verzamelde cijfers zijn ontleend aan verschillende nationale en internationale onderzoeken.

De uitkomst van het onderzoek werd gepresenteerd aan de Algemene Rekenkamer, die met dank voor de informatie reageerde: “Deze is doorgeleid naar de betreffende onderzoeksdirectie en zal betrokken worden in de bredere afwegingen over onderzoek naar het Ministerie van VWS en de zorgsector”.
Op de site van Van Loef kunnen we de in elf punten samengevatte uitkomst van het onderzoek lezen: https://gijsvanloef.nl/2018/05/11/platform-betrouwbare-zorgcijfers-wordt-gehoord-door-algemene-rekenkamer/

Het Platform Betrouwbare zorgcijfers pleit voor onafhankelijk en waardevrij onderzoek naar de informatieverstrekking over de kwaliteit en kosten van de Nederlandse gezondheidszorg. Alleen op die manier kan beleid worden gebaseerd op betrouwbare gegevens en cijfers. Ook de houdbaarheid en de draagkracht van het gezondheidsstelsel wordt hiermee vergroot.

Existentieel vraagstuk

De site van Van Loef is in de loop der jaren uitgegroeid tot een rijke bron van kennis en informatie van het Nederlandse zorgstelsel, met blogs, columns, publicaties, rapporten en commentaren op artikelen in bijvoorbeeld vakbladen.

Een recente bijdrage (5 april 2019) getiteld Gezondheidszorg staat voor existentieel vraagstuk vat in twee, naast elkaar geplaatste overzichtelijke kolommen het verschil samen tussen een gezondheidszorg die de patiënt centraal stelt en gericht is op de relatie patiënt-zorgverlener en een gezondheidszorg gericht op centraal verantwoording afleggen en afvinken. In een oogopslag zie we wat dat existentiële vraagstuk behelst. Gaan we naar een menselijke gezondheidszorg of naar een technocratisch zorgstelsel waarbij geld en centrale controle de boventoon voeren? Naar persoonlijke zorg of een door verzekeraars en digitale gegevens gedomineerde zorg? Van Loef waarschuwt voor een stelsel dat voor buitenlandse zorgverzekeraars en steeds machtiger wordende high-tech bedrijven tot een jachtterrein wordt. Er zijn teveel private krachten en er is te weinig publieke sturing in het zorgstelsel. Het publiek is ondergeschikt gemaakt aan privaat.

Krenten uit de pap

Op 11 april 2019 bericht Van Loef dat het jachtseizoen in de zorg is geopend. De kop boven zijn blog luidt: Eerste buitenlandse zorgverzekeraar haalt de krenten uit de pap (en ondermijnt de solidariteit). Het is een reactie op een artikel in het tijdschrift Zorgvisie: Zwitserse zorgverzekeraar IptiQ mikt op fors rendement: “IptiQ is de eerste nieuwe zorgverzekeraar sinds de invoering van het zorgstelsel in 2006. IptiQ, een dochter van het Zwitserse bedrijf Swiss Re, heeft in 2017 drie bestaande labels overgenomen van VGZ: Promovendum, National Academic en Besured. Deze zorgverzekeringen, die 225.000 verzekerden telden, lagen onder vuur in de media doordat zij mikken op hoogopgeleiden. Daarmee wekken zij de schijn van risicoselectie. Hoogopgeleiden zijn gezonder, maken minder zorgkosten en zijn daarom goed voor het rendement van zorgverzekeraars. Kort na de overname heeft IptiQ de zorgpremie in 2018 vrij fors verhoogd, wat heeft geleid tot het vertrek van 25.000 verzekerden” (10 april 2019).

In een reactie schrijft Van Loef: “IptiQ haalt de krenten uit de pap, nietwaar? Het is – voor wie openstaat voor onafhankelijke, oprechte en belangeloze analyse – allemaal zo duidelijk als het maar zijn kan”.
Van Loef had het zien aankomen. In de rechterkolom van zijn overzicht staat onderaan: Versplintering van het zorgaanbod (profijtelijk scheidt zich af van niet-profijtelijk).

Site van Gijs van Loef, met het Platform Betrouwbare zorgcijfers https://gijsvanloef.nl/