Thijs Jansen

Stichting Beroepseer: het betere antwoord op onbehagen

Geschreven op 7 maart 2017. Gepost in Algemeen, Blogs, Uitgelichte publicaties.

In 2006 hebben Alexandrien van der Burgt-Franken en ik de Stichting Beroepseer opgericht. In die tien jaar is er binnen de Stichting veel gebeurd, zoals in dit boekje^*) te lezen en te zien valt. Daarbuiten is echter ook heel veel gebeurd. Ik wil in deze bijdrage onze activiteiten in de context plaatsen van wat er zich in de wereld om ons heen voltrekt. Daarbij valt één ontwikkeling heel in het bijzonder op: de explosieve groei die het populismede afgelopen tien jaar heeft doorgemaakt. Dit heeft inmiddels al geleid tot de Brexit en het aantreden van Donald Trump als president van de Verenigde Staten. Hoe verhoudt het gedachtegoed van de Stichting zich tot het populisme dat in de tien jaar die we bestaan zo’n enorme opmars heeft gemaakt?

Identiteit

Wat is dat populisme eigenlijk? Waar komt het vandaan? Bas Heijne heeft de ontwikkeling van dat populisme de afgelopen jaren op de voet gevolgd. De kern van zijn analyse is dat de opkomst ervan sterk te maken heeft met een enorm ‘verlangen naar identiteit als weermiddel in een vijandig geachte buitenwereld’¹⁾. Volgens hem gaat het nieuwe populisme ‘over identiteit en gemeenschap in tijden van globalisering en immigratie’. ²⁾

Mensen willen een identiteit hebben, deze willen ze erkend zien, ze willen er trots op kunnen zijn. Dat verlangen naar identiteit en erkenning ervan is lange tijd weggedrukt door politici, bestuurders, managers, wetenschappers en anderen. Men zag het als een incorrect, irrationeel, nostalgisch en gevaarlijk verlangen. Rationaliteit, efficiëntie, effectiviteit en schaalvergroting waren politiek correct. De twee stromingen zijn tegenover elkaar komen te staan en geradicaliseerd: met de retorisch zeer succesvolle tegenstellingen elite en volk, vreemd en eigen heeft het populisme in verschillende landen succesvol aan de electorale noodrem kunnen trekken, met alle ingrijpende gevolgen van dien.

Een belangrijk antwoord van het populisme is het heilig verklaren van de nationale identiteit, de patriottische, nationalistische trots uit ‘angst voor geen enkele identiteit’.³⁾ In Nederland is de stemming wat dat betreft fascinerend snel omgeslagen. In de jaren negentig van de vorige eeuw zagen historici nog bitter weinig in het postuleren van een Nederlandse identiteit. Ons land was altijd verzuild geweest zonder echte nationale identiteit. Dat plurale karakter was ‘ons’ handelsmerk. Daarom kon Nederland zo makkelijk vooroplopen in de Europese integratie. Zo schreef de historicus Hans Righart in 1992: ‘De slag om de Nederlandse identiteit werd zo’n dertig jaar geleden al verloren zonder dat een politicus of minister het in de gaten had. Er is misschien een troost: we zijn meer dan welk land ook, klaar voor Europa’.⁴⁾

Een andere reden waarom nationale identiteit niet populair was: de associatie met extreem-rechts. Daarom adviseerde de historicus Kossmann in 1996 over het toen al voorzichtig oplevende gesprek over een Nederlandse identiteit: ‘Loop er liever met aandacht omheen, bekijk het van alle kanten, maar stap er niet in, behandel het kortom als een enorme kwal op het strand’.⁵⁾ Het viel echter niet tegen te houden. Vanaf het begin van dit millennium werd de stemming ‘we moeten (weer) trots op Nederland willen en kunnen zijn’ gepromoveerd tot een van de belangrijkste populistische politieke thema’s. Na Fortuyns dood in 2002 brak er een felle politieke concurrentiestrijd uit omdat politieke partijen wel doorhadden dat het electoraal ‘eigenaar’ worden van dat sentiment een politieke goudmijn zou worden. Dat leidde in 2007 onder andere tot de politieke beweging ‘Trots op Nederland’ van Rita Verdonk. In de inleiding van ons boek Beroepstrots stelden Gabriël van den Brink, Jos Kole en ik al dat de opkomst van beroepstrots paste in ‘een bredere culturele ontwikkeling in Nederland waarin trots als politiek sentiment aan kracht aan het winnen is’.⁶⁾

Acht jaar later is de vraag te beantwoorden hoe het populistische beroep op trots zich ontwikkeld heeft, en hoe dat verschilt van dat van onze Stichting. Beroepseer en beroepstrots In 2005 zijn we begonnen met het aan de orde stellen van het breed levende onbehagen onder professionals: het beroepszeer. Om de professionals hun bezieling terug te geven, hebben we een beroep gedaan op het sentiment ‘trots‘: we hebben ‘beroepstrots’ in het geweer gebracht tegen al de moderniseringsdruk die op professionals in verschillende sectoren is uitgeoefend: de steeds verder oprukkende afrekencultuur en het bijbehorende efficiency-denken. Markt en bureaucratie werden steeds meer als middel gebruikt om van buitenaf professionals te disciplineren. Nationaal en internationaal bezong een heel koor van politici, bestuurders, managers, consultants en ook wetenschappers lyrisch de onontkoombare verschuiving van een ‘zuivere’, traditionele naar een ‘hybride’, moderne professionaliteit. Daarvoor was ‘remaking’ en ‘reconfiguring’ van professionals noodzakelijk: alles is in verandering, professionals moeten zich aanpassen en managers kunnen daarbij niet gemist worden om dit in goede banen te leiden. Professionals en hun beroepsverenigingen zijn daardoor vaak ook zelf gaan geloven dat professionele identiteit en autonomie ouderwets waren.

Weliswaar was men steeds minder trots op het werk dat men deed en leed men onder ‘beroepszeer’. Lange tijd verzette men zich steeds minder tegen de externe disciplinering, of werkte er zelfs volop aan mee. Dit leidde in veel beroepsgroepen tot een hoog gehalte aan ‘vrijwillige slavernij’ (naar Étienne de la Boétie). Als weermiddel tegen die toenemende passiviteit en meegaandheid hebben we ‘beroepstrots’ en ‘beroepseer’ ingezet. In 2006 zijn we begonnen met de conferentie ‘Van beroepszeer naar beroepseer’ met als basis ons eerste in 2005 verschenen boek Beroepszeer. Waarom Nederland niet goed werkt. In 2009 publiceerden we het vervolg Beroepstrots. Een ongekende kracht. Er is dus sprake van een parallel tussen de populistische beweging en beroepseer: beide zetten het sentiment trots in tegen onbehagen over ontwikkelingen die worden ervaren als onteigenend en vervreemdend. Er zijn echter fundamentele verschillen tussen de populistische trots en de beroepstrots. Wat is de betekenis die de Stichting aan beroepstrots geeft? ⁷⁾

De eigenlijke kern van het professionele leven is het streven om steeds beter te worden in wat je doet en daardoor iets steeds beters te maken. Het schoolvoorbeeld daarvan is de ambachtelijke vakman die werk wil leveren dat aan de hoogst mogelijke kwaliteitsmaatstaven voldoet. Waar komt de drang tot kwaliteitsverbetering vandaan? De bekende rechtsfilosoof John Rawls heeft dat verklaard ⁸⁾ uit een type menselijke motivatie dat hij ‘het Aristotelische principe’ noemt. Dit houdt in dat de mens er plezier in schept om zijn aangeboren of aangeleerde vermogens te ontwikkelen en dat het plezier daarin groter wordt naarmate het vermogen meer wordt uitgedaagd.

Hieraan ligt het idee ten grondslag dat mensen van twee activiteiten die ze even goed kunnen, de activiteit zullen kiezen die ze het meest uitdagend vinden. Vermoedelijk is dat het geval – aldus Rawls – omdat lastige, complexe activiteiten meer plezier opleveren omdat zij het verlangen naar variëteit of nieuwe ervaringen bevredigen en gelegenheid bieden voor creativiteit. Bij het kwaliteitsstreven omt zelfdiscipline kijken – omdat het lang duurt voordat je de betreffende vaardigheden onder de knie hebt –, een grote leergierigheid en het vermogen kritisch naar jezelf te blijven kijken. Dat afzien, investeren en scherp blijven wordt niet gemotiveerd door een kracht van buitenaf. Een belangrijke ‘beloning’ zit hem in het vergrote gevoel van eigenwaarde dat je krijgt als dingen lukken, als je slaagt in je opzet.

Richard Sennett stelt in zijn klassieke boek The Craftsman⁹⁾dat je door ambachtelijkheid, door het leren van een complexe vaardigheid, een gevoel van eigenwaarde krijgt dat niet in de eerste plaats afhankelijk is van de erkenning van anderen. Hij definieert vakmanschap als iets goed doen als doel op zich. De beloning ligt niet buiten dat werk (zoals loon of aanzien) maar is inherent eraan: ‘Trots op je werk is de beloning voor vaardigheid en toewijding.(…) vakmensen zijn het meest trots op vaardigheden die rijpen.’¹⁰⁾

Zelfvertrouwen en zelfrespect

De professional is echter niet de enige die over de kwaliteitsmaatstaven van goed werk gaat. Wanneer hij bijvoorbeeld met zijn product of dienst geld wil verdienen, krijgt hij onvermijdelijk met anderen te maken. Dan zullen zijn eigen kwaliteitsmaatstaven erkend moeten worden door die anderen. Deze overstap uit de binnenwereld van eigenwaarde naar de buitenwereld van ‘marktwaarde’ brengt allerlei andere motieven in het spel die te maken hebben met erkenning van de professional en zijn werk door anderen.

Het proces van erkenning door anderen kan beschreven worden als een beweging van binnen naar buiten en komt in twee stappen tot stand. De eerste stap brengt de professional naar een gebied tussen de binnen- en buitenwereld. Het openlijk trots zijn op zijn werk plaatst hem in dat tussengebied. Trots is het zelfbewust, in het openbaar uitkomen voor een prestatie of eigenschap van jezelf of van iets of iemand die je tot ‘jezelf ’ rekent, omdat je vindt dat de waarde daarvan bredere erkenning verdient. Daarbij ben je erop uit dat anderen je positieve waardering van dat ‘eigene’ op zijn minst zullen respecteren, of – liever nog – delen. Deze trots is een kunst, omdat het mogelijk is dat je appèl op anderen niet beantwoord wordt. Daar is zelfvertrouwen en soms ook moed voor nodig.

De eer gaat vervolgens een rol spelen wanneer de individuele professional nog verder naar buiten treedt. ‘Eer’ is van toepassing als ‘een ik’ hoge eisen aan zijn eigen doen en laten stelt, om in de ogen van zichzelf en anderen iets voor te stellen. Eer is in tegenstelling tot trots een ingespannen streven. Ook hier is sprake van een nauwe relatie tussen zelfrespect en het respect van anderen. Vaak gaat het hierbij om het voldoen aan hoge normen die door jezelf en de groep waar je bij hoort tot maat zijn verklaard. De mede-beroepsbeoefenaars zijn hierbij de eerste referentiegroep. Om erkenning te krijgen en te houden hebben bijvoorbeeld verschillende soorten dokters met elkaar afspraken gemaakt over de kwaliteitsmaatstaven die men met elkaar dient aan te houden. Dat komt bijvoorbeeld tot uitdrukking in eisen aan opleiding en de verplichting tot registratie. De vakman is hier niet alleen een individu, hij maakt deel uit van een sociale praktijk waarin men voortdurend tracht overeenstemming te bereiken over idealen, doelen en maatstaven. De hoge eisen die men aan elkaar stelt, zijn uiteindelijk bedoeld om de eer van de beroepsgroep hoog te houden.

Een gevoel van eigenwaarde hebben, trots kunnen zijn en sociale eer krijgen: dat zijn drie belangrijke drijfveren voor goed werk. Samen vormen zij als de ‘motor van goed werk’. Men zou dit ook kunnen omschrijven als ‘een actief streven naar gefundeerd, want door eigen inspanningen veroverd zelfrespect’. Hier stuiten we ook op het belangrijkste verschil tussen de trots die het weermiddel is van het populisme en de beroepstrots. Het populisme doet een beroep op een trots die niet door eigen inspanningen hoeft te worden veroverd. Het is een sentiment dat vrij beschikbaar is voor diegenen die het geluk hebben al tot de (nationale) groep te behoren. Inspanningen en opofferingen zijn alleen nodig van de anderen die dat geluk niet ten deel is gevallen. Bas Heijne stelt dat het populisme de burger bedient die ‘geen geduld meer heeft voor wat Freud het realiteitsprincipe noemt’.¹¹⁾

Vakmanschap en burgerschap

De dieperliggende boodschap van het populisme is volgens hem ‘de belofte om Freuds realiteitsprincipe ongedaan te maken’. ¹²⁾ Het bedient ‘verwende, ongeduldige individuen die hunkeren naar een verloren gemeenschap’.¹³⁾ Uitsluitend het lustprincipe regeert waar de trots gratis verkrijgbaar is voor de gelukkigen en de anderen op basis daarvan uitgesloten kunnen worden of verplicht worden tot zware inspanningen en offers.

Het zal duidelijk zijn dat beroepstrots daarvan ingrijpend verschilt. Deze trots is nu juist het resultaat van de eigen niet aflatende inspanningen om lustprincipe en realiteitsprincipe met elkaar in balans te brengen. Sennett wijst op een interessante dwarsverbinding tussen vakmanschap en burgerschap die vanaf de Verlichting werd gelegd, bijvoorbeeld in de werken van Diderot en Thomas Jefferson. Het verband berust op de even eenvoudige als relevante aanname dat mensen die hun werk goed doen een bepaald gevoel voor complexiteit ontwikkelen. Een echte vakman weet heel goed dat er vaak geen simpele oplossingen voor ingewikkelde problemen bestaan. Hij weet dat je de zaak precies moet uitzoeken en dat je veel ervaring nodig hebt. Diderot omschrijft een goede burger dan ook als iemand die leert van zijn ervaringen. Het werk van de ambachtsman brengt hem een zeker realisme bij en een gevoel voor de juiste verhoudingen. Daarmee kan hij zich, volgens deze gedachtegang, een eigen oordeel vormen over het doen en laten van politici. Denkend in deze traditie keert Sennett zich tegen een opvatting van burgerschap die in de geest van Habermas vooral nadruk op communicatieve processen legt. Dergelijke processen zijn in de regel niet sterk en stabiel genoeg om tegenwicht te bieden aan de politieke realiteit. Als het daarom gaat, is de praktische wijsheid van de ambachtsman betrouwbaarder. Die weet immers doorgaans nauwkeurig waar het over gaat, maar weet ook dat gratis trots die niet gebaseerd is op eigen inspanningen gevaarlijke gebakken lucht is.Tegen deze achtergrond is het begrijpelijk dat het moeilijk het is om de beroepstrots op de politieke agenda te krijgen. We leven in een samenleving die de ervaring van met eigen inspanningen en offers te veroveren trots heel weinig maatschappelijke waarde toekent. Dat blijkt ook uit de moeite die ambachtelijk ingestelde professionals in het onderwijs, de zorg, politie en andere beroepsgroepen hebben om publieke erkenning te krijgen. De bemoeizucht, het wantrouwen en de afrekencultuur zijn symptomen van het totale onbegrip over de publieke waarde van beroepstrots.

De Stichting Beroepseer heeft de afgelopen tien jaar hard gewerkt om daarvoor begrip te kweken en de ambachtelijke professionals te ondersteunen in hun strijd voor erkenning. Nee, trots zijn we nog niet na tien jaar; we slaan onszelf niet op de borst. We moeten echter ook niet te nederig zijn:we hebben een gedachtegoed ontwikkeld dat een actuele en krachtige correctie geeft van het politieke, populistische gebruik van trots. We zullen dat de komende tien jaar nog nadrukkelijker onder de aandacht brengen. Dat is harder nodig dan ooit!

*) Dit artikel maakt deel uit van de jubileumbundel Tien jaar Stichting Beroepseer 2006 – 2016. Meer daarover bij: Jubileumbundel Tien jaar Stichting Beroepseer: https://beroepseer.nl/jubileumbundel-tien-jaar-stichting-beroepseer/

^Noten
^{1. Bas Heijne, Onbehagen. Nieuw licht op de beschaafde mens, p. 69}
^{2. Bas Heijne, Moeten wij van elkaar houden? Het populisme ontleed 2011, p. 105}
^{3. Bas Heijne, Onredelijkheid 2007, p.120}
^{4. Hans Righart. Het einde van Nederland. Kenteringen in politiek, cultuur en milieu. Utrecht/ Antwerpen 1992 (p. 113114).}
^{5. Koen Koch en Paul Scheffer (red.). Het nut van Nederland. Opstellen over soevereiniteit en identiteit. Amsterdam 1996.}
^{6. Gabriël van den Brink, Jos Kole en Thijs Jansen, Beroepstrots – een ongekende kracht. Amsterdam 2009. P. 15}
^{7. Uitvoerig uitgewerkt in de inleiding en slotbeschouwing van: Thijs Jansen, Gabriël van den Brink en Jos Kole. Beroepstrots. Een ongekende kracht. Amsterdam: Uitgeverij Boom 2009.}
^{8. John Rawls. A Theory of Justice. Revised Edition. Oxford: Oxford UP 1999. (p. 374-379).}
^{9. Richard Sennett. The Craftsman. New Haven, Yale UP 2008.}
^{10. Ibidem p. 294-29510}
^{11.Bas Heijne, Onbehagen, p. 65 11}
^{12. Ibidem, p. 5912}
^{13.Ibidem, p. 64}

Thijs Jansen is directeur van Stichting Beroepseer en senior onderzoeker bij de School voor Politiek en Bestuur aan de Universiteit van Tilburg

Het is vijf voor twaalf voor de zorgverzekeraar

Geschreven op 5 december 2016. Gepost in Blogs, Zorg.

Zorgverleners kunnen niet altijd de best mogelijke zorg leveren als gevolg van beperkende voorwaarden in de contracten met zorgverzekeraars. Dat was de belangrijkste conclusie van het onderzoek naar zorgcontractering, uitgevoerd door de VvAA en de Consumentenbond. De zorgverzekeraars reageerden als door een adder gebeten. CZ sprak direct na publicatie van een ‘rammelrapport’. Er zou sprake zijn geweest van een suggestieve vraagstelling. Ook Zorgverzekeraars Nederland (ZN) had kritiek: zij wezen erop dat slechts 7 procent (nog altijd 1691 zorgverleners) van de aangeschrevenen de enquête invulde. De Consumentenbond zou zich volgens CZ ‘voor het karretje van de zorgaanbieders hebben laten spannen’.
Met hun reactie sluiten de zorgverzekeraars hun ogen voor een groter probleem, namelijk dat zij het vertrouwen van zorgverleners en ‘consumenten’ verloren zijn. Uit data van het NIVEL bleek dat 80 procent van de zorgprofessionals weinig of heel weinig vertrouwen in zorgverzekeraars heeft. Ander onderzoek liet zien dat slechts 25 procent van de consumenten (heel) veel vertrouwen heeft in zorgverzekeraars. Ter vergelijking: in hetzelfde onderzoek zei ongeveer 90 procent veel of heel veel vertrouwen in huisartsen en medisch specialisten te hebben. Patiënten beschouwen hun zorgverlener nou eenmaal niet als iemand die voornamelijk in eigen nutsoptimalisatie geïnteresseerd is maar als betrokken en hulpvaardig.

Zorgcontractering

Zorgverzekeraars spelen in het huidige zorgstelsel een belangrijke rol om te zorgen dat er kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare zorg komt. Dat doen zij echter op een verkeerde manier. Veel zorgaanbieders voelen zich niet gehoord door zorgverzekeraars: in het onderzoek naar contractering stelt 93 procent van hen dat er geen sprake is van een gelijke onderhandelingspositie. Hierdoor voelen zij zich gedwongen om akkoord te gaan met contracten die niet optimaal zijn voor hen en hun patiënten.
Om de kwaliteit en doelmatigheid van geleverde zorg te garanderen en fraude uit te sluiten stellen zorgverzekeraars voorwaarden in de contracten. Deze blijken echter vaak ver van de beroepspraktijk af te staan: een onrealistisch laag omzetplafond (al dan niet met doorleverplicht) doet bijvoorbeeld geen recht aan het streven van zorgverleners om zuinige en zinnige zorg te leveren. Instrumenten als een zorgplafond zijn misschien tot op zekere hoogte verdedigbaar in afspraken met grote partijen die genoeg counterveiling power hebben om ook daadwerkelijk nee te kunnen zeggen. Het is echter volstrekt onredelijk dit klakkeloos toe te passen bij kleine aanbieders die alleen maar kunnen tekenen bij het kruisje. Wat is het nut van een omzetplafond bij een kleine partij voor wie 5 of 10 verzekerden meer een groot probleem oplevert? Is het economisch voordelig voor de verzekeraar!? Onkunde!? Of simpelweg een gebrek aan interesse voor de problemen die zo’n plafond de betreffende zorgaanbieder bezorgt?

Economische prikkels

Het probleem is dat verzekeraars nog steeds met de klassiek economische aanpak van de wortel en de stok werken. De zorgprofessional wordt als egoïstisch wezen gezien dat uitsluitend reageert op dreigen of belonen. Vanuit de empirische behavioural economics is dit mensbeeld stevig aan het wankelen gebracht. De dominante beleidsblik gericht op economische prikkels verdrijft de morele motivatie van artsen: de intrinsieke motivatie wordt ingeruild voor een extrinsieke.
Het summum van wantrouwen is het hanteren van een omzetplafond. Het omzetplafond is de verpersonificatie van de onkunde, onmacht of onwil van verzekeraars om in te kopen op kwaliteit. Omdat we niet kunnen meten wat goed is, stellen we maar een maximum in. Maar het enige wat je dan krijgt is minder zorg, niet doelmatigere zorg.
Op deze wijze ontstaan misstanden. Zorgverleners komen uit financiële overwegingen tegemoet aan de eisen van de verzekeraar. De zorgverleners zoeken de mazen in de regels om toch maar goede zorg te kunnen blijven leveren of gaan zich daadwerkelijk financieel berekenend opstellen. Een bekend voorbeeld is het stoplichtsysteem waarbij ggz-professionals een aantal minuten declareren dat verhoudingsgewijs financieel het meeste oplevert, om maar zo goed mogelijk gebruik te maken van de (perverse) economische prikkels die het systeem biedt. Als je van wantrouwen uitgaat, krijg je dat terug.

Inzetten op vertrouwen

Zorgverleners leveren vertrouwensgoederen. Als gevolg van hun specifieke kennis en kunde is het zowel voor de patiënt als voor verzekeraars onmogelijk om de kwaliteit van geleverde zorg te bepalen. Het verloop van het ziektebeeld van een patiënt hangt immers niet 1 op 1 samen met de kwaliteit van de verleende zorg. Daarom is het in de praktijk onmogelijk om vanuit een verzekeringskantoor in te schatten of er sprake is van overbodige zorg of zelfs fraude.
Om tot echt zinnige en zuinige zorg te komen zijn dappere dokters met beroepseer cruciaal. Zorgprofessionals moeten en willen aangesproken worden op hoge eisen en hun intrinsieke motivatie om zo goed mogelijk werk te verrichten. Een perfect voorbeeld hiervan is de beter-niet-doen lijst, die recentelijk door NFU, de koepel van academische ziekenhuizen, werd gepresenteerd. De lijst bevat 1366 behandelingen die artsen beter kunnen nalaten omdat hier geen wetenschappelijk bewijs voor bestaat. Artsen voeren deze momenteel nog vaak uit om een veelvoud aan redenen, bijvoorbeeld omdat zij dat zo hebben geleerd of al hun collega’s op een bepaalde wijze werken. Met de lijst laten de artsen zien dat zij opkomen voor hun maatschappelijke verantwoordelijkheid.
Een beroepsgroep die goed functioneert verdient geen wantrouwen maar juist vertrouwen. Laat de beroepsgroep aangeven wat zinnig is en wat niet. Zonder betrokken professionals zullen verzekeraars er nooit in slagen om verzekerden zo goed mogelijke zorg voor een zo laag mogelijke prijs te bieden. Dit vraagt om een andere verhouding: eén waar de professional de ruimte krijgt om naar zijn beroepseer te handelen en uithangbord kan zijn van zinnige en zuinige zorg.

Voor zorgverzekeraars is het dan wel zaak om in te zetten op vertrouwen. Dat zijn zij nu kwijt bij zorgverleners en bij zorgconsumenten. Zij zijn steeds verder alleen komen te staan. Onder andere uit de betrokkenheid van de Consumentenbond bij het genoemde onderzoek blijkt dat er een front is ontstaan waarin ‘de zorgconsument’ het samen met de zorgverleners opneemt tegen de verzekeraars. En zo komen zij steeds verder in het nauw. Verder groeit de steun voor het Nationaal Zorgfonds, een initiatief dat de zorgverzekeraars in eén klap overbodig moet maken. Zorgverzekeraars moeten meer faciliteren vanuit beroepseer. Daarnaast moeten ze ophouden met het verleggen van het risico dat zij als zorgverzekeraar behoren te dragen naar de zorgaanbieder. Doen zij dit niet dan zal het door zorgverzekeraars opgeroepen wantrouwen hen uiteindelijk zelf de kop kosten.

Thijs Jansen en Corné van der Meulen

Thijs Jansen is directeur van Stichting Beroepseer en senior onderzoeker bij de School voor Politiek en Bestuur aan de Universiteit van Tilburg; Corné van der Meulen is onderzoeker bij de Stichting Beroepseer.

Verslag werkbezoek delegatie Stichting Beroepseer aan prof. Howard Gardner op Harvard

Geschreven op 14 november 2016. Gepost in Algemeen, Blogs, Uitgelichte publicaties.

In de week van 17 oktober 2016 heeft een delegatie van de Stichting Beroepseer een werkbezoek gebracht aan de Graduate School of Education aan Harvard University (Cambridge, MA) in de VS.
De Stichting Beroepseer werkt sinds 2009 samen met deze school, en meer in het bijzonder met de onderzoeksgroep van professor Howard Gardner. Toen ik in 2008 bezig was met het maken van het boek Beroepstrots (2009) ontdekte ik tijdens mijn onderzoek het Good Work Project.

Dit project was een initiatief van Gardner samen met twee andere topwetenschappers, William Damon en Mihaly Csikszentmihalyi. Zij zagen in het begin van de jaren negentig dat steeds meer klassieke professies in de problemen aan het komen waren: ze verloren hun aanzien, waren ‘moreel’ de draad kwijt en verschillende waren in de macht geraakt van de ‘markt’ en het geld. De drie wetenschappers wilden daarvoor aandacht vragen en startten in 1995 met het Good Work Project. Een project op het snijvlak van wetenschap en maatschappij. Hierin gingen ze op zoek naar wat uitstekende, integere professionals in verschillende beroepsgroepen onderscheidde. Daaruit kwam onder andere het inzicht voort dat deze professionals drie eigenschapen wisten te combineren: Excellence, Ethics & Engagement (vakmanschap, morele verantwoordelijkheid & persoonlijke betrokkenheid). Dit Goed Werk-project heeft bijna vijftien jaar gedraaid. Hieruit zijn verschillende (boek)publicaties voortgekomen. Daarnaast heeft de onderzoeksgroep een Good Work Toolkit ontwikkeld, een methodiek om middelbare scholieren aan het denken te zetten over wat goed werk is. In het boek Beroepstrots hebben we een door de initiatiefnemers geschreven overzicht geplaatst van de resultaten van vijftien jaar Good Work Project.

In 2009 heb ik Howard Gardner een half uur kunnen spreken in de lobby van het NH-hotel Utrecht. Hij was toen meteen geïnteresseerd in de Stichting Beroepseer en zag deze als een zeer welkome Europese voortzetter van het Goed Werk-project dat toen net op zijn einde liep. Hij hoopte ook dat Europa een betere voedingsbodem zou bieden voor voortzetting van het project. In de VS was er te weinig respons geweest. Hij was niet optimistischer geworden over de mogelijkheden het tij in de VS te keren.

Lees het hele verslag Delegatie Stichting Beroepseer naar Harvard: https://beroepseer.nl

U P D A T E

Colleagues from the Netherlands Visit The Good Project, door Daniel Mucinskas, The Good Project, 17 januari 2017: www.thegoodproject.org/good-blog/2017/1/17/colleagues-from-the-netherlands-visit-the-good-project

Zorgverleners en patiënten bepalen samen de kwaliteit van de zorg

Geschreven op 21 oktober 2016. Gepost in Blogs, Zorg.

“Geef de spreekkamer terug aan de zorgverleners en hun patiënten. Zodat zij samen kunnen beslissen wat goede zorg is.”

Deze oproep is de korte samenvatting van het manifest Zelf aan het Roer van de verbrede Roer moet Om beweging, een gezamenlijk initiatief van de activistische huisartsen van Het Roer moet Om en de VvAA¹. Met dit manifest wil men de Roer moet Om beweging uitbreiden naar andere zorgverleners dan huisartsen.

Sinds vorig jaar is er met de succesvolle actie van de huisartsen een beroepseer-beweging op gang gekomen die een punt maakt van de herovering van het eigenaarschap over de kwaliteit van de zorg. De afgelopen decennia hebben zorgverleners en hun beroepsverenigingen zich in het pak laten naaien: ze hebben zich de kernverantwoordelijkheid voor de kwaliteit van hun werk laten afpakken. En zo is het aantal partijen dat zich met de zorg bemoeit als kool gegroeid omdat professionals en hun organisaties het eigenaarschap voor de kwaliteit niet meer op een overtuigende manier opeisten. De Roer moet om Actie was de zichtbare top van de ijsberg van een steeds sterker wordend professioneel activisme in de zorg. Dit activisme is zich al jaren noodgedwongen buiten de reguliere beroepsverenigingen gaan organiseren omdat deze vooral mee-polderen.

Hoe is dit te verklaren?

De debatavond georganiseerd door het actiecomité van huisartsen Het Roer moet Om op 10 juni 2015 in de Rode Hoed in Amsterdam was een historische avond. Daar riepen de huisartsen op indrukwekkende wijze de zorgverzekeraars, de minister en controleorganisaties als de NMA ter verantwoording. De massale publiciteit, de krachtige vuist die de beroepsgroep maakte, het boekje met de absurde voorbeelden en het professionele zelfbewustzijn waren mooi om te zien. Dat waren de ‘institutionele’ gevestigde machtspartijen binnen en buiten de zorg niet gewend. En daar leek zich ter plekke zelfs een nieuwe verantwoordelijkheidsverdeling af te tekenen tussen zorgverzekeraars en huisartsen. Het leek erop dat de verzekeraars bereid waren hun bemoeienis met de kwaliteit van de zorg definitief op te geven.

Het leek dus een goed idee om met ‘Zelf aan het roer’ de Roer moet Om beweging te verbreden naar andere zorgverleners en daarbij ook te proberen burgers en patiënten nog meer in positie te brengen. In bijvoorbeeld de GGZ en de ziekenhuizen zijn de problemen immers bepaald niet minder dan bij de huisartsen. En burgers/patiënten hebben belang bij zorgverleners die zich op hen kunnen concentreren in plaats van op formulieren en zich zelf volledig verantwoordelijk voelen voor hun professionele handelen. Na de succesvolle huisartsenactie zou je dus verwachten dat de andere zorgverleners het manifest Zelf aan het roer met beide handen zouden aangrijpen om de bureaucratie, controle en externe bemoeienis te verminderen; en ook viel te hopen dat patiënten het belang er ook meer van zouden zijn gaan inzien. Dat valt beide – tot nu toe – toch enigszins tegen: op 9 september 2015 was dit manifest ondertekend door 7.340 zorgverleners en 1.511 patiënten/burgers. Mooi natuurlijk, maar tegelijk een teleurstellende score omdat het manifest gericht is op alle zorgverleners van Nederland en patiënten/burgers. Er zijn in Nederland ruim 385.000 zorgverleners. Hiervan heeft dus slechts 1,9% het manifest ondertekend. Het aantal stemgerechtigden in Nederland beslaat voor de komende verkiezingen inmiddels zelfs bijna 13 miljoen… En recent bleek uit onderzoek dat de kiezer ‘de zorg’ het belangrijkste thema van de komende Tweede Kamerverkiezingen vindt. Hoe is dit te verklaren?

Er is meer nodig om een vuist te maken

Voor een deel zal dat te maken hebben met het niet betrekken van verpleegkundigen en verzorgenden. Dit zijn de grootste groepen zorgverleners, resp. 178.000 en 109.000. Ze hebben natuurlijk al geen spreekkamer, en behoren blijkens de inzet niet tot de geadresseerden van Zelf aan het Roer. Hierover valt van alles te zeggen, maar daarvoor ontbreekt mij hier de ruimte. Als we die er aftrekken heeft 7,5% van de zorgverleners het manifest inmiddels ondertekend. Beter, maar er is toch echt meer nodig om een vuist te kunnen maken. Alleen al het huisartsenmanifest had 588 meer ondertekenaars, te weten 7.928, wat 69% was van de totale huisartsenpopulatie. Ik vrees dat de matige ondertekening het gevolg is van onverschilligheid: gebrek aan maatschappelijk activisme en aan onderlinge solidariteit in de zorg breed.

Wat betreft de steun van burgers/patiënten het volgende. Het huisartsenmanifest kreeg met 17.437 substantieel meer ondertekeningen van sympathisanten. Andere recente maatschappelijke acties over de zorg krijgen nog veel meer steun. Zie de in 2015 gehouden actie Red de zorg van de FNV en andere maatschappelijke organisaties waarvoor 736.759 handtekeningen zijn verzameld. En inmiddels loopt de campagne voor het Nationaal Zorgfonds van de SP en andere partijen en die teller staat op 20 oktober 2016 al op meer dan 188.000 sympathisanten. Met het recente rapport Zorg en onbehagen in de bevolking van het Sociaal en Cultureel Planbureau² valt dat mogelijk als volgt te verklaren. Wat betreft de huisarts, de medisch specialist en de zorg in ziekenhuizen denkt een meerderheid dat de kwaliteit gelijk bleef. En men is over die kwaliteit behoorlijk tevreden. De meeste burgers vinden de opstand van de professionals in de cure waarschijnlijk sympathiek, maar deze sluit niet direct aan op hun grootste zorgen. De Nederlander maakt zich wel ernstige zorgen over betaalbaarheid en beschikbaarheid van de gezondheidszorg in de toekomst. Men is bang dat men de zorg niet meer zelf kan betalen (eigen risico). En men is bezorgd over de achteruitgang van de kwaliteit van de care: 60% ziet in de zorg voor ouderen in tehuizen een achteruitgang. En in de thuiszorg, de zorg voor gehandicapten en de geestelijke gezondheidszorg ziet tussen de 35% en 43% een achteruitgang. Het succes van initiatieven als Red de Zorg en het Nationaal Zorgfonds sluiten veel beter aan bij die zeer breed levende zorgen. Bovendien zullen deze wel de verpleegkundigen en verzorgenden aanspreken…

^Noten
¹ https://www.vvaa.nl/voor-leden/zelf-aan-het-roer
² www.nationaalkompas.nl/zorg/huidig-zorgaanbod

Dit artikel van Thijs Jansen is verschenen in het tweemaandelijkse vakblad voor de praktijkhoudende huisarts MedZ no 5 van oktober 2016: Dé patiënt bestaat niet. Patiënt en zorgverlener bepalen kwaliteit van zorg. Klik hier.
MedZ: www.vphuisartsen.nl

Thijs Jansen is mede-oprichter en directeur van de Stichting Beroepseer en senior onderzoeker aan de School voor Politiek en Bestuur (Universiteit Tilburg). Hij redigeerde met Jos de Blok, Herman Suichies, Lewi Vogelpoel het boek Het alternatief voor de zorg. Humaniteit boven bureaucratie (2015), waarvan de tweede verscheen in 2016: https://beroepseer.nl

Perestrojka in de zorg?

Geschreven op 11 juni 2015. Gepost in Blogs, Zorg.

het roer moet om de rode hoed 10 juni 2015 1 De debatavond georganiseerd door het actiecomité van huisartsen Het Roer moet Om op 10 juni 2015 in de Rode Hoed in Amsterdam^*) was een erg interessante avond, waaruit bleek dat zowel de verzekeraars als de minister beginnen te bewegen. Er leek zich gisterenavond een nieuwe verantwoordelijkheidsverdeling af te tekenen tussen zorgverzekeraars en zorgverleners. Dit was het meest duidelijk bij het onderwerp kwaliteit. Het lijkt erop dat de verzekeraars bereid zijn de kwaliteit van de zorg over te laten aan de beroepsgroep. Ze beginnen in te zien dat ze de door de politiek aan hun opgelegde doelstelling van kostenbesparing alleen zullen kunnen halen als ze de verantwoordelijkheid van de zorgverleners voor de kwaliteit van de zorg respecteren.

Bron van professionele eigenwaarde

Directeur Zorginkoop Achmea, Olivier Gerrits vertelde over het project spiegelinformatie huisartsen. Hierbij geeft Achmea huisartsen inzicht in het zorggebruik van hun patiëntenpopulatie ten opzichte van andere huisartsenpraktijken. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling huisartsen te straffen die meer voorschrijven of meer doorverwijzen, maar hierover het gesprek aan te gaan en hiervan te leren. Het goede hiervan is dat de huisarts wordt aangesproken op een van de belangrijkste drijfveren van echte professionals: het steeds beter willen worden in een complexe vaardigheid. Dit kunnen leren en ontwikkelen is de bron voor professionele eigenwaarde en daarmee voor intrinsieke motivatie. Zie daarover mijn boek Beroepstrots. Een ongekende kracht (2009)^**).
Achmea verbindt geen consequenties – lees sancties – aan de uitkomsten, en deelname aan het project is vrijwillig. Huisartsen gebruiken de data ook voor intervisie. Zo blijft de huisarts verantwoordelijk voor de kwaliteit, wordt uitgenodigd daarover te reflecteren en het resultaat is dat de zorgverzekeraar uiteindelijk daardoor kan besparen op de kosten. Achmea zegt met de spiegelinformatie vijftien miljoen te hebben bespaard in 2013. Ook andere zorgverzekeraars lijken deze beroepstrotsfilosofie ontdekt te hebben. Nu komt het erop aan deze ook systematisch te gebruiken als leidraad voor een nieuwe verantwoordelijkheidsverdeling tussen zorgverzekeraars en zorgverleners. Dat zal ook vertaald moeten worden in een andere wettelijke positionering van zorgverleners en zorgverzekeraars.

Kafkaëske verplichtingen onbekend bij bazen zorgverzekeraars

Verder bleken de zorgverzekeraars bereid mee te gaan werken aan vergaande beperking van alle administratieve rompslomp. Hierbij viel mij op dat de heren bazen zorgverzekeraars niets leken te weten van alle kafkaëske verplichtingen waar ze de huisartsen al jaren dag in dag uit mee lastig vallen. Het boekje Help! de dokter… dat het actiecomité heeft uitgebracht staat vol met voorbeelden daarvan. Maar onder anderen Ab Klink van Zorgverzekering VGZ had in de pauze allerlei verhalen gehoord waarvan hij perplex stond. Daarmee drong zich het beeld op van een enorme kloof tussen de bestuursvoorzitters en de werkvloer bij de zorgverzekeraars. Hoe kan je leiding geven aan zo’n machtig bedrijf zonder dat je je werkelijk druk maakt over, en weet hebt van wat je medewerkers doen? Daar ben je toch verantwoordelijk voor?
Wat heeft de zinloze bureaucratie en de ook vaak bikkelharde opstelling van medewerkers van zorgverzekeraars niet aan demotivatie en geldverspilling veroorzaakt in de afgelopen jaren? Zorgverleners moeten zoveel mogelijk van hun tijd besteden aan zorg en niet aan formulieren. Als de verzekeraars hierin niet snel substantieel verbeteren, zal de verhouding tussen zorgverleners en verzekeraars onverminderd slecht blijven.

Heel voorzichtig positief

Tenslotte bleek dat de minister samen met de Autoriteit Consument en Markt (ACM) op zoek gaat naar mazen in de mededingingswetgeving om het mogelijk te maken dat groepen huisartsen kunnen ‘onderhandelen’ over contracten met verzekeraars. Ze wilde niet al toezeggen dat ze de huisartsen uit de mededingingswetgeving zou gaan halen, omdat ze het wilde laten afhangen van de mazen die mogelijk wel/niet gevonden kunnen worden. Hier zit nog ruimte. Chris Oomen van DSW was de enige verzekeraarsbaas die vond dat de huisartsen subiet uit de mededingingswetgeving moesten worden gehaald. Het inkomen van huisartsen is verregaand vastgelegd en daarom is het absurd hen te zien als ondernemers.

De actiegroep Het Roer moet Om had aangegeven dat zij per 1 oktober 2015 zou gaan bekijken of op hun hoofdpunten er voldoende zou zijn veranderd. Zo niet dan gaat de actie door. Schippers heeft die datum overgenomen en gaat met alle partijen rond de tafel zitten om de hoofdpunten van Het Roer moet Om te gaan aanpakken. Zorgverzekeraars schuiven ook aan. Zij kregen tijdens het debat enkele tikken uitgedeeld van de minister.

Is er sprake van een perestrojka in de zorg? Ik ben heel voorzichtig positief. Ik had in dagblad Trouw van 3 juni 2015 minister Schippers opgeroepen zich ten aanzien van de beroepsgroep meer op te stellen zoals collega minister Bussemaker van Onderwijs. Geef meer vertrouwen aan de zorgprofessional, net zoals Bussemaker dat geeft aan docenten. En dat is eigenlijk wat er gisteren gebeurde. Dus wie weet.

Een aantal stevige aantekeningen

Maar daarbij passen wel een paar hele stevige aantekeningen. Eén zwaluw maakt nog geen zomer, is hier meer dan ooit op van toepassing.
Ten eerste gaat het hier uitsluitend om de huisartsen. Alle andere beroepsgroepen in de zorg die even veel of nog meer last hebben van zorgverzekeraars zijn gisteren niet bediend. Ze kunnen mogelijk profiteren van deze virtuele lente, maar dat is niet zeker. Daarbij komt dat sommige cruciale thema’s in de agenda van Het Roer moet Om ontbreken zoals het belangrijke thema van de privacy dat in de GGZ cruciaal is.

Ten tweede moeten het actiecomité en de huisartsen die het manifest hebben ondertekend zich dondersgoed blijven realiseren dat de virtuele lente er is gekomen door enorme, publicitaire druk en het zeer slechte imago dat de verzekeraars inmiddels hebben gekregen onder zorgverleners en patiënten. Bij de minister zal meespelen het PGB-debacle en het schipbreuk van haar wetsvoorstel inzake de beperking van de vrije artsenkeuze. De goodwill voor VWS is niet bepaald groter geworden in het afgelopen half jaar. Als de druk minder wordt, is het de vraag of deze constructieve opstelling van minister en zorgverzekeraars blijft.

Ten derde is het (daarom) van belang dat de minister en de zorgverzekeraars op korte termijn ook laten zien dat ze hun autoritaire gedrag willen laten varen. De minister heeft een wetsontwerp klaar liggen waarin ze zorgverleners die geen contract willen sluiten met zorgverzekeraars, in het hok wil krijgen door overschrijdingen in haar begroting vooral op hen te verhalen. Als er werkelijk een lente gaat aanbreken, zullen er veel minder zorgverleners een contract weigeren.
Het hangt ervan af of de minister en de verzekeraars werkelijk willen gaan sturen op de beroepstrots en beroepseer van de zorgverleners. Zo’n macaber zwaard van Damokles werkt averechts en past niet in de virtuele lente die zich gisteren leek aan te kondigen. Dat wetsontwerp kan de minister dus maar beter zo spoedig mogelijk intrekken.

peter de groof actiecomite het roer moet om

Peter de Groof van ‘Het roer moet om’

Tenslotte moet het actiecomité in de komende gesprekken zich ook vooral richten op het aanpassen van de hardware. Goede wil en mooie worden – software – moeten worden omgezet in de bereidheid de wettelijke grondslag van het stelsel ook aan te passen waar dat nodig is. Bijvoorbeeld: als de zorgverzekeraars zich niet meer met kwaliteit willen gaan bemoeien, maar het leren en de intervisie van zorgprofessionals willen faciliteren, dan zou het goed zijn dat de omschrijving van hun formele rol ook wordt aangepast; en als er onvoldoende mazen in de mededingingswetgeving gevonden zijn, dan moet de minister ook bereid zijn om de huisartsen – en andere zorgverleners – daaruit te halen.

Bij de komende gesprekken kan helpen als men een gemeenschappelijke visie deelt. Het zal niet erg verrassend zijn dat ik suggereer dat men het beste de beroepseer van de zorgverleners als stip op de horizon kan nemen. Die beroepseer is direct verbonden met het willen leveren van de best mogelijke zorg aan patiënten. Als de partijen gezamenlijk willen toewerken naar het honoreren en faciliteren van beroepseer, zal de kwaliteit van de zorg in Nederland nog beter worden.

^Noten^*) Aanwezig waren Minister Schippers van Volksgezondheid, vertegenwoordigers van de vereniging van zorgprofessionals VvAA, de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), Nederlands Huisartsengenootschap (NHG), Eerstelijnsorganisatie Ineen, VPHuisartsen, woordvoerders gezondheidszorg van verschillende politieke partijen en zorgverzekeraars, alsmede, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), Autoriteit Consument & Markt (ACM) en Stichting Beroepseer.
^**) Beroepstrots. Een ongekende kracht, onder redactie van Thijs Jansen, Gabriël van den Brink en Jos Kole, uitgeverij Boom, 2009: https://beroepseer.nl/beroepstrots/

Onderzoek: Vertrouwen in zorgverzekeraars nog lager dan bij verzekeraars: www.amweb.nl/7742/onderzoek-vertrouwen-in-zorgverzekeraars-nog-lager-dan-bij-verzekeraars

Miljoenenbesparing door spiegelinformatie huisartsen: www.medischcontact.nl

LVVP: ‘Schippers dwingt tot wurgcontracten met verzekeraars’: www.zorgvisie.nl

Gesproken column van Marc Chavannes op het nationale Debat Het roer moet om, 10 juni 2015:www.hetroermoetom.nu

Actiecomité Het roer moet om naar Tweede Kamer met Manifest van de bezorgde huisarts en boekje Help! de dokter…, Groepsblog Beroepseer, 3 juni 2015: https://beroepseer.nl

Interview met Thijs Jansen in Trouw: Kabinet vertrouwt de leraar wel, maar de dokter niet, Groepsblog Beroepseer, 3 juni 2015: https://beroepseer.nl/blogs

Compilatie van het debat Het roer moet om, Vimeo; duur 16 minuten: https://vimeo.com/130922681 (Niet meer beschikbaar)

U P D A T E

Huisartsen, zorgverzekeraars en patiënten hebben op 5 oktober 2015 een akkoord gesloten op de drie hoofdthema’s van de protestbeweging onder huisartsen ‘Het roer moet om’. De huisartsen krijgen minder bureaucratie en gelijkwaardigere contractonderhandelingen en er komt beter zicht op de geleverde kwaliteit.
Zie ‘Het roer moet om’ bereikt akkoord, Medisch contact, 5 oktober 2015: www.medischcontact.nl

Beroepseer: het alternatief voor bemoeizucht

Geschreven op 26 mei 2015. Gepost in Algemeen, Blogs.

De overheid heeft de afgelopen decennia steeds meer partijen in stelling gebracht die zich met het werk van artsen mogen bemoeien. Het doel daarvan was hen te dwingen rekening te houden met het – publieke – belang, aanvankelijk vooral gedefinieerd als het sterk verminderen van de kosten. Onder andere verzekeraars kregen daartoe meer macht toegeschoven. De – publieke belangen – zijn allengs steeds breder gedefinieerd. Het aantal bemoei-partijen is sterk gegroeid. Hierdoor zijn artsen steeds minder eigenaar van de kwaliteit van hun werk geworden. Het verzet van artsen tegen deze ontwikkeling neemt toe. En terecht.

De filosofie van het huidige zorgstelsel is ondeugdelijk. Het is gebaseerd op tenminste twee verkeerde aannames. De eerste foute aanname is dat de overheid het monopolie heeft op de definiëring van het publieke belang. In een liberale democratische rechtsstaat bestaat er buiten de politiek altijd een veelkleurig geheel van maatschappelijke organisaties, de civil society. Daartoe behoren niet alleen ideële organisaties als bijvoorbeeld Amnesty International, maar ook beroepsverenigingen. Deze hebben hun eigen legitieme visie op wat het publieke belang is. Door zichzelf te besturen in eigen organisaties maken burgers zich vrij van willekeurige machtsuitoefening door anderen.

De tweede verkeerde aanname is dat artsen uitsluitend rekening houden met publieke belangen als ze daartoe door externe partijen geprikkeld en gedwongen worden. De socioloog Richard Sennett ziet het anders. Hij waarschuwt in zijn boek The Craftsman dat vakmanschap en inzet voor de publieke zaak niet twee verschillende grootheden zijn. Je kunt niet zeggen dat een professional die goed werk verricht daar nog eens een morele of publieke dimensie aan moet toevoegen. Artsen die het belang van iedere patiënt altijd zo goed mogelijk trachten te behartigen, zetten zich daarmee in voor het publieke belang. Zo is begrijpelijk waarom ooit in Engeland de regel gold dat een ieder die toegelaten werd tot een gilde, automatisch ook burgerschapsrechten ontving.

De alternatieve filosofie die ik hier kort schets, eist veel van beroepsverenigingen: zij dienen zelf alles eraan te doen om de beroepseer hoog te houden. Eer is het voldoen aan hoge normen die door de beroepsgroep waar je lid van bent, ontwikkeld zijn. Daarbij hoort elkaar stevig de maat willen nemen. Uitsluitend daarmee houdt men de als willekeurig ervaren machtsuitoefening van anderen buiten de deur. De nieuwe beroepsverenigingen en actiegroepen die de afgelopen jaren ontstaan zijn uit onvrede met de bestaande en het Haagse beleid, komen op dit moment het dichtst bij het hier geschetste ideaal.

De column Beroepseer: het alternatief voor bemoeizucht van Thijs Jansen, directeur van Stichting Beroepseer, is verschenen in no 3 van MedZ (juni 2015), vakblad van de Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen (VP Huisartsen) dat geheel gewijd is aan Autonomie van de huisarts: https://issuu.com/appr-naarden/docs/boek_medz3_68a717017007df

De Stichting Beroepseer heeft het initiatief genomen voor het project Het alternatief voor de zorg.
Zie Welkom op de nieuwe site ‘Het alternatief voor de zorg’: humaniteit boven bureaucratie: https://beroepseer.nl/blogs

Waarom Stichting Beroepseer het Manifest Vrije Artsenkeuze steunt

Geschreven op 3 december 2014. Gepost in Blogs, Zorg.

Stichting Beroepseer heeft besloten het Manifest voor een Vrije Artsenkeuze te ondersteunen. Met een heleboel andere maatschappelijke organisaties en heel veel Nederlandse burgers roept ze de Eerste Kamer op om het wetsvoorstel dat de vrije artsenkeuze beperkt niet te aanvaarden.

Het ingediende wetsvoorstel beoogt artikel 13 van de Zorgverzekeringwet (ZVW – artikel 13.1) te wijzigen. Op deze site van Beroepseer is eerder door Yvonne van Kemenade haarfijn uitgelegd wat dit wetsvoorstel betekent. Heel kort samengevat, komt het erop neer dat er weer een stuk meer macht gaat naar de zorgverzekeraars ten koste van patiënten, zorginstellingen en artsen. Zorgverzekeraars mogen door de wetswijziging een polis aanbieden waar de patiënt uitsluitend nog vergoeding krijgt voor door de zorgverzekeraar geselecteerde zorgaanbieders. Kiest de patiënt voor andere dan de geselecteerde dan zal hij/zij dat zelf moeten betalen.

Dit past in het jarenlange streven van de overheid om de zorgverzekeraars in eenzelfde soort positie te brengen als bijvoorbeeld Albert Heijn in de supermarktwereld vervult. Albert Heijn is een grote speler en kan bij de inkoop van producten vergaande eisen stellen. Bijvoorbeeld in 2005 eiste Albert Heijn een korting op de 600 grams verpakking van de ontbijtkoek van Peijnenburg. De koekfabrikant besloot toen niet meer te leveren aan AH. In 2013 besloot AH zijn leveranciers 2% minder te gaan betalen voor hun producten.

Het kerndoel van het wetsvoorstel is dus verdere vergroting van de inkoopmacht van verzekeraars om de zorgkosten te drukken. De onderhandelingspositie van de verzekeraars wordt groter als zij zorgaanbieders tegen elkaar kunnen uitspelen en kunnen uitsluiten en zo dwingen aan hun voorwaarden wat betreft prijs en kwaliteit te voldoen.

De voorstanders van het wetsvoorstel bezweren dat de vrije artsenkeuze helemaal niet in gevaar is. Immers, verzekeraars moeten ook nog een restitutiepolis blijven aanbieden. Daarbij mag de patiënt toch nog gewoon zelf kiezen naar welke arts of zorginstelling hij/ zij wil? Alles wordt vergoed. Wat ze er niet bij vertellen is dat het zeer waarschijnlijk is dat de verzekeraars de naturapolis een stuk goedkoper zullen gaan maken dan de restitutiepolis. Daarmee zullen zij de verzekerden verleiden om over te stappen op de naturapolis. De naturapolis wordt de polis voor de mensen die zich de vrije keuze niet meer financieel kunnen of willen veroorloven. Het valt te verwachten dat de verzekeraars de naturapolis zo aantrekkelijk mogelijk zullen maken, omdat ze daarmee hun macht over de zorgaanbieders flink kunnen vergroten. Ze zullen daarvoor een salamitactiek kiezen: eerst zullen de twee polissen weinig in prijs verschillen; maar in de komende jaren zullen de verschillen steeds groter worden om zoveel mogelijk mensen te verleiden voor de naturapolis te kiezen. En daarmee zal de inkoopmacht van de verzekeraars zich tot Albert Heijnhoogte ontwikkelen.

Deze ontwikkeling staat haaks op een van de diepgewortelde overtuigingen van Stichting Beroepseer. Het is volgens de Stichting van fundamenteel belang voor goed werk dat professionals individueel en gezamenlijk eigenaar zijn van hun beroepskwaliteit. Dat fundamentele principe – uitgewerkt in het boek Beroepstrots (2009) wordt stelselmatig uitgehold. Uiteindelijk is het wetsvoorstel de zoveelste – en niet te onderschatten – stap richting een zorgstelsel waar de arts gereduceerd wordt tot uitvoerder van de verzekeraar(s). De Stichting acht bekwame, betrouwbare, maar ook betrokken artsen de pijlers van goede zorg.
Het Ministerie van VWS ziet de zorg vooral als een vraagstuk van de verdeling van macht en geld. Dit gaat ten koste van de beroepseer en de intrinsieke motivatie (betrokkenheid) van artsen en daarmee ook uiteindelijk ten koste van de kwaliteit van het werk. De betrouwbaarheid van artsen – hun beroepsethiek – komt in toenemende mate onder druk te staan.
In de afgelopen jaren is al gebleken dat het beroepsgeheim aangetast is door de toegenomen macht van verzekeraars. Dit heeft – onder andere door invoering van de Diagnose Behandelingscombinaties (DBC) – al heel wat deuken opgelopen.
Verder heeft het zorgstelsel inmiddels geleid tot zo’n administratieve lastendruk tot in de spreekkamer dat artsen weinig tijd nemen voor een goed gesprek met hun patiënten. Daarom heeft men nu het idee ontwikkeld dat artsen ook betaald moeten gaan worden voor een goed gesprek met hun patiënt. Dit doet denken aan de held Telephos uit de Griekse mythologie die gewond was door de speer van die bekendere held Achilles en alleen genezen kon worden met de roest van dat wapen. Kortom: een bizarre ontwikkeling, omdat nu juist van een goede arts verwacht mag worden dat hij/zij zelf moet kunnen besluiten wanneer een goed gesprek noodzakelijk is.
De blikvernauwing die de zorg tot macht en geld reduceert is al tot in de spreekkamers doorgedrongen.

Dit wetsvoorstel is – om een andere beeld uit de Griekse mythologie te gebruiken – de doos van Pandora. Iedereen die dit verhaal kent, zal weten dat die beter niet geopend kan worden.

Manifest voor vrije artsenkeuze: http://www.vphuisartsen.nl/manifest-vrije-artsenkeuze/

Consequenties van wijziging Artikel 13 van Zorgverzekeringswet voor u als verzekerde en voor beroepsgroepen, door Yvonne van Kemenade, Groepsblog Beroepseer, 19 maart 2014: https://beroepseer.nl

Vervolg op Baas niet gewenst

Geschreven op 13 maart 2012. Gepost in Algemeen, Blogs.

Op 7 januari 2012 schreef ik mijn bijdrage op deze site Baas niet gewenst die ging over een artikel van managementgoeroe Gary Hamel in Harvard Busness Review First, let’s fire all the managers. Laten we eerst maar eens alle managers ontslaan, dat ging om de hoofdvraag: waar dient een baas eigenlijk nog voor?

“Het bedrijf zonder baas” is niet iets dat Hamel uit zijn duim heeft gezogen, maar een werkelijk bestaand bedrijf. Het gaat om het Californische Morning Star, leider in de Amerikaanse markt van tomatensaus waarover Polly LaBarre uitgebreid schrijft op de site van Management Exchange in haar artikel When nobody (and everybody) is the boss, 5 maart 2012: ww.managementexchange.com

En lees ook over Morning Star: The Colleague Letter of Understanding: Replacing Jobs with Commitments, 15 april 2010, door Paul Green Jr., ook op de site van Management Exchange: www.managementexchange.com

Baas niet gewenst, door Thijs Jansen, 7 januari 2012: https://beroepseer.nl/blogs/baas-niet-gewenst/

Baas niet gewenst!

Geschreven op 7 januari 2012. Gepost in Algemeen, Blogs.

boss not wanted Laten we dit jaar beginnen met een mooie utopie die werkelijkheid is geworden. Deze wordt beschreven in het decembernummer van Harvard Business Review in de bijdrage van de bekende management goeroe Gary Hamel. De titel ervan zet al de toon: First, let’s fire all the managers¹⁾, laten we eerst maar eens alle managers ontslaan. Gaat om de hoofdvraag: waar dient een baas eigenlijk nog voor? Mooie vraag in de tijd dat er in de V.S. en overal in de wereld presidentsverkiezingen zijn .

Het bedrijf zonder baas, dat is niet iets dat Hamel uit zijn duim zuigt, maar hij heeft er een gevonden en beschrijft het functioneren daarvan. Het gaat om het Californische bedrijf Morning Star, leider in de Amerikaanse markt van tomatensaus. In dat bedrijf van 400 personen, 3 fabrieken en 700 miljoen dollar omzet, is er alleen maar een voorzitter-oprichter, Chris Rufer, en zijn personeel op de werkvloer. Er is geen hiërarchie, niemand deelt bevelen uit en niemand krijgt bevelen. Het vijftigtal managers dat een bedrijf van die omvang zou moeten hebben om zo’n ingewikkelde machine aan te sturen, is vervangen door contracten die jaarlijks worden afgesloten door elke werknemer met de collega’s die met zijn werk iets te maken hebben (gaat om 10 tot 30 collega’s).

Van zelfdiscipline tot sanctie

Het geheel is geformaliseerd in precieze regels en afspraken die uit te voeren taken en te behalen targets vastleggen. Elk van de 23 winstcentra is verantwoordelijk voor de onderhandelingen met leveranciers. En er is geen beperking op de aankoop van materieel. Elke werknemer kan tot een bedrag van 8000 dollar welke machine dan ook aanschaffen. Maar hij moet dan wel aan zijn collega’s verantwoorden of die investering wat oplevert, en in welke mate. Hetzelfde geldt voor het aanstellen van nieuw personeel. De disciplinering gaat op een natuurlijke manier door controle van anderen en de eventuele daaruit voortvloeiende sancties, in termen van reputatie en salaris. Want er is een jaarlijks overzicht van de prestaties, hoe collegiaal die ook is, die elke werknemer ertoe aanzet om de balans op te maken en verantwoording af te leggen van het gebruik dat hij heeft gemaakt van de middelen van het bedrijf.
Noodzakelijke voorwaarde voor een dergelijke manier van werken is dat alle informatie, daarbij inbegrepen de financiële, toegankelijk is voor iedereen, en dat een procedure bestaat in het geval van conflicten, met bemiddeling en, indien noodzakelijk, met het vormen van een jury²⁾.

Het risico van middelmatigheid

Het voordeel van een dergelijk systeem is dat men zich bevrijdt van – wat Hamel noemt – de “management belasting”. Want een hiërarchisch apparaat kost het een en ander. Als je ervan uitgaat dat men over het algemeen één manager aanstelt voor elke tien personen, en dat men dan niet moet vergeten dat er ook weer hogere managers zijn om de lagere aan te sturen, dan kom je al snel uit op 111 managers om 1000 werknemers aan te sturen. En als we er dan even van uitgaan dat die personen minstens drie keer zoveel verdienen als een werknemer op de werkvloer, dan zijn de totale salariskosten daardoor een derde hoger.

Dat is niet het enige bezwaar tegen managers. Vaak worden zij er ook van beschuldigd dat zij hun persoonlijke belangen voor die van het bedrijf laten gaan, dat zij te ver afstaan van de werkvloer, dat zij elke innovatie afremmen, ja zelfs verstikken onder een deken van bureaucratische terughoudendheid en dat zij de werknemers demotiveren door hen elke vrijheidsgraad te ontnemen. Bovendien bewijst Morning Star dat een dergelijke platte organisatie effectief kan zijn, omdat dit bedrijf over de afgelopen twintig jaar een enorme groei in dubbele cijfers heeft laten zien van omzet en winst.

Er zijn maar weinig bedrijven die op een dergelijke zelfgestuurde manier functioneren. Er zijn wel ervaringen opgedaan met coöperatieve organisaties, zoals in de open source gemeenschappen die door vrijwilligers worden gedragen, maar daarbij gaat het niet om een zelfde soort stevige organisatie met een commercieel doel. Want de struikelblokken op weg naar zelfsturing zijn talrijk, en betreffen factoren die organisatie en cultuur betreffen.

Op het praktische niveau is vooral het proces van aanstelling van nieuwe medewerkers erg kwetsbaar. Het duurt een jaar om een nieuwe medewerker zo te vormen dat hij goed kan functioneren in zo’n bedrijf, en velen halen dat niet eens. De vrijheid en verantwoordelijkheid die nodig zijn in zo’n bedrijf geven soms een ongemakkelijk gevoel. Daar komt bij dat de onmogelijkheid om hogerop te komen niet iedereen bevalt en dat dit ertoe leidt dat er informele nieuwe hiërarchische structuren ontstaan die gebaseerd zijn op reputatie en invloed.

In een speelveld waar machtsverhoudingen en aantrekkingskracht van machtsuitoefening die inherent zijn aan de menselijke soort, niet zomaar als bij toverslag verdwenen zijn, is het niet gezegd dat de nieuwe hiërarchische verhoudingen effectiever zullen zijn dan de traditionele. In een traditionele organisatie trekt de baas de rol van politieagent naar zich toe en bewaakt en bestraft hij de slechte elementen. Die taak toevertrouwen aan de gemeenschap van werknemers is riskant. Als iemand zijn buurman niet durft af te vallen, dan komt men terecht in een negatieve spiraal van middelmatigheid. Omgekeerd kan de voortdurende controle door collega’s ook onverdraaglijk worden. Tenslotte is het de figuur van de ingenieur-manager geweest die aan het eind van de negentiende eeuw aan de basis heeft gestaan van de moderne onderneming.
Yves Morieux, partner van de Boston Consulting Group ziet in dergelijke initiatieven (als Morning Star) pogingen om “stiekem een ideologie te introduceren – die feitelijk het toppunt van technocratie is, maar dan onder het mom van een strijd tegen hiërarchische machtsuitoefening. Dat leidt tot de ergste misstanden, tot stress of tot verhoudingen die feitelijk gebaseerd zijn op interne klant-leverancierscontracten”.
In een eerder nummer van hetzelfde tijdschrift³⁾ heeft deze consultant niettemin zelf ook een herziening bepleit van het hiërarchisch functioneren van bedrijven, zonder de managers aan de kant te schuiven, maar door hen de rol te geven van scheidsrechter en facilitator, zodat hun medewerkers zelf de problemen kunnen aanpakken waar die zich in de praktijk voordoen.

Hiërarchieën aan het eind van hun Latijn

Er is immers bijna niemand meer die er nog aan twijfelt dat de traditionele hiërarchische structuren op hun laatste benen lopen. Onder de gecombineerde druk van de enorme rol die de financiële factor in bedrijven is gaan spelen (en die de invloed van bestuurders/managers en werknemers vermindert), de groeiende complexiteit van de doelen die bereikt moeten worden (die tegenstrijdig zijn) en van de steeds sterker wordende individualisering, is het traditionele management nog maar een schaduw van wat het ooit was.
In zijn laatste boek⁴⁾ vertelt socioloog François Dupuy hoe de directies van bedrijven de controle hebben verloren en hoe vaak elke poging van het management om de macht weer in handen te krijgen door procesmanagement en verslaglegging zich vertaalt in alleen nog maar grotere rampen.

Zijn collega Hubert Landier schrijft erover hoe medewerkers zich in zichzelf terugtrekken en hoe zich dat vertaalt in een destructief gebrek aan betrokkenheid. Een ingenieur die twintig procent minder productief is, vertaalt zich in veertig verloren werkdagen per jaar. De oplossingen hiervoor komen allemaal neer op dezelfde thema’s: minder hiërarchische niveaus, transparantie van informatie, vertrouwen, eenvoud… Deze herovering door individuën van de collectieve ervaring die een onderneming is, zou een van de prioriteiten moeten zijn voor bestuurders in de komende tien jaar. En tegen die achtergrond is het succes van Morning Star bemoedigend. Dit voorbeeld laat zien dat er op het gebied van vernieuwing van het management nog een wereld te winnen valt.

Philippe Escande: Au pays de l’entreprise sans chef – Le conte de Noël de Gary Hamel
Vertaling uit het Frans door Thijs Jansen

Links en referenties

E-mail auteur: pescande@lesechos.fr

¹⁾ First, let’s fire all the managers, Harvard Business Review, december 2011.

Klik hier om een podcast van een interview met Gary Hamel: Fire all the managers te beluisteren.

²⁾ Meer over dit onderwerp: http://self-managementinstitute.org (website is opgeheven)

³⁾ Smart Rules: six ways to get people to solve problems without you, Harvard Business Review, september 2011.

4) François Dupuy, Lost in Management. éd. du Seuil, 2011

Website van Gary Hamel: www.garyhamel.com

U P D A T E

Vervolg op Baas niet gewenst, door Thijs Jansen, Blogs Beroepseer, 13 maart 2012: https://beroepseer.nl/blogs/vervolg-op-baas-niet-gewenst/