Redactie Beroepseer

Alan Ralston, psychiater bij de GGZ en woordvoerder van ‘De GGZ laat zich horen’^*) heeft een blog geschreven over Vermarkting of verbinding in de GGZ. Daarin wijst hij op de aantasting van de beroepswaarden. De GGZ staat voor een belangrijke keuze. Alan Ralston:
“De deadline nadert. Voor 5 juli moeten de ‘veldpartijen’ in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) eruit zijn over wie er in de specialistische ggz straks het hoofdbehandelaarschap mag voeren, anders beslist de minister. De implicaties van dit besluit zijn verreikend, zowel voor behandelaars als voor cliënten: met name de toekomst van psychotherapie¹⁾ is onzeker.

Er zijn meer vragen rond het bestuurlijk akkoord GGZ²): welke cliënten gaan er straks onder die specialistische ggz vallen? Hoeveel worden er dat? Om welke diagnostische groepen gaat het? Het is onzekerheid troef in de ggz, een situatie die sinds de stelselwijziging en de invoering van het DBC-stelsel veel druk zet op grote en kleine zorgaanbieders. Zorgprofessionals³⁾ en cliënten hebben nóg minder grip op de processen. Wie dacht dat de uitspraak van mw. Schippers tijdens de campagne: ‘Niemand zit te wachten op een stelselwijziging’ zou resulteren in enige beleidsrust voor de ggz, komt bedrogen uit, zeker in het licht van de transitie jeugdzorg en de overheveling AWBZ. Maar ja, de minister zei toen ook dat er geen marktwerking is in de zorg, dus we hadden eigenlijk al kunnen weten dat we haar woorden niet letterlijk moesten nemen.

Speltheorie

Wat te doen als de druk op de ketel staat? Gaan we voor het ostentatieve eigenbelang, of voor het belang van het grotere geheel? Een dramatische kernvraag, maar nu eens een keer echt relevant. De situatie heeft kenmerken van het ‘Gevangenendilemma’⁴⁾ uit de speltheorie. Wie zijn eigen positie veilig wil stellen (voorlopig), speelt het spel volgens het model van de minister, die van het ‘rationele eigenbelang’, het ideologische model dat de grondslag onder ons huidige zorgstelsel is: concurreer met je collega, specialiseer je, onderscheid je van de ander, promoot je USP⁵⁾, en zorg dat je too big to fail wordt. En vooral: breng je product aan de man. Vermarkt jezelf.

Samenwerken

Dergelijke ideeën gaan al snel over de tafel bij de komende veranderingen, als iedereen een plaatsje op het kleinere speelveld probeert te bemachtigen. Enig ellebogenwerk is daarbij redelijkerwijs wel te verwachten. Wie of wat zal verliezen in dit spel? In het gevangenendilemma geldt dat als alle spelers hun individuele winst proberen te maximaliseren, het resultaat voor de groep als geheel slechter is dan als ze beslissen samen te werken. Interessant is in dit verband dat onderzoek uitwijst dat mensen in de praktijk vaker geneigd zijn samen te werken dan voorspeld op grond van het ‘rationeel eigenbelang’. Zou het kunnen dat miljoenen jaren evolutie ons iets geleerd hebben over samenwerken?

Waarde

Het is de vraag of verheven vergezichten aan de minister besteed zijn, die zelf speler is binnen een groter gevangenendilemma: de 3%-norm van de Europese Unie. In een context waarin deze norm tot totem verheven is, en opbrengsten slechts in termen van economische kosten en baten geschaald worden, is alles van waarde, inherent onkwantificeerbaar immers, weerloos. Of moeten we toch de berekeningen van stal halen, de businesscase maken voor de ggz? Voor elke euro dat u in ons investeert, krijgt u aan maatschappelijke (en productie!) opbrengst het vier- of vijfvoudige terug! De verleiding is groot om ons dit discours eigen te maken, en onze waarde in economische, kwantificeerbare termen te beschrijven, en daarmee onze plaats op het veld te veroveren. Misschien kan het niet anders. Maar wat verliezen we, als we als ggz onze waarde voor de samenleving in economische termen gaan laten bepalen? Cooperate or defect⁶⁾?

Alliantie

Maar het kan wel anders. Er zijn ook andere bewegingen zichtbaar rond en op het veld. Naar aanleiding van het eerdere CVZ-rapport vormde zich razendsnel een alliantie van de diverse ggz-beroepsgroepen, -cliënten, en -instellingen, verenigd in hun kritiek op de voorstellen. De belangen en de betrokken beroepswaarden kwamen overeen op dit punt binnen deze groepen: de neuzen stonden dezelfde kant uit. Deze alliantie had effect: de meest recente versie van het rapport⁷⁾ wordt gezien als een verbetering op het vorige.

Een ander voorbeeld: onlangs was ik bij de manifestatie van de thuiszorg, om te flyeren voor Zorg Geen Markt⁸⁾ (tip: wilt u veel flyers verspreiden, laat ze dan niet door een psychiater uitdelen. Die gaat met het publiek uitgebreid ouwehoeren over de toestand in de zorg, de wereld en eventuele aanpalende universa en werft aldus maximaal drie leden), en bij de bijeenkomst ‘Fysiotherapie in Nood’⁹⁾ waarin aandacht werd gevraagd voor de forse administratieve lastendruk voor fysiotherapeuten enerzijds en onvoldoende toegankelijkheid tot fysiotherapeutische zorg anderzijds.

Beroepswaarden

Deze bijeenkomsten bezoeken was op twee manieren verrijkend. Ten eerste werd duidelijker wat de professionals motiveerde om zo’n bijeenkomst te bezoeken, wat in de kern te maken had met aangetaste beroepswaarden: het niet naar behoren kunnen uitoefenen van het vak dat hun lief is. Ten tweede toonde het me hoe versterkend het is om met elkaar de verbinding te zoeken, en dat de weg daarnaartoe juist loopt langs die beroepswaarden: kwaliteit, rechtvaardigheid, toegankelijkheid, solidariteit. Zijn dit niet de overstijgende waarden die ons uit het gevangenendilemma kunnen leiden?

Een laatste voorbeeld. Tijdens een recente bijeenkomst over de situatie bij de Vrijgevestigde Psychotherapeuten kwamen na een uitvoerig en gedegen debat twee strategieën naar voren met betrekking tot de huidige situatie: enerzijds moest de psychotherapie zich beter ‘op de kaart zetten’, marketingstrategieën toepassen, spotjes, de huiskamer in. Anderzijds werd het voorstel gedaan tot een ggz-federatie van de beroepsgroepen: samen sterk, de handen ineenslaan. Een treffende illustratie, naar mijn idee, van fundamenteel andere oplossingen ten tijde van crisis.

Vermarkting of verbinding

Vermarkting of verbinding. Ieder kiest zijn of haar weg in dit spel, maar de uitkomst zal verstrekkende gevolgen hebben voor onze zorg.

Noten en referenties

1) Zie op site Nederlandse Vereniging van vrijgevestigde psychologen en psychotherapeuten: www.nvvp.nl (De Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychotherapeuten (NVVP) en de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LVE) zijn in oktober 2014 gefuseerd in de Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen en Psychotherapeuten (LVPP)).

2) Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013 – 2014, Eerste Kamer, 20 juni 2012: https://www.eerstekamer.nl

3) Reorganiseren en saneren in de vrijgevestigde GGZ? Een pleidooi voor behoud van beroepskwaliteit: http://ggzlaatzichhoren.wordpress.com

4) Het gevangenendilemma (Engels: prisoner’s dilemma) is een begrip uit de speltheorie als voorbeeld van de relatieve voordelen van samenwerken of niet.

5) USP: Unique selling proposition

6) Cooperation: The Foundation of Improvement: http://annals.org

7) Concept Rapport G-GGZ, Deel 2: https://beroepseer.nl

8) Zorg geen markt:  www.zorggeenmarkt.nl (Website is opgeheven) Zie website SP: www.sp.nl/rapport/2008/zorg-is-geen-markt

9) ‘Fysiotherapie in Nood’, door Comité Zorg Geen Markt, Actiegroep Fysiotherapeuten in Nood, april 2013: www.sp.nl/sites/default/files/130401fysiotherapieinnood.pdf

Deze blog Vermarkting of Verbinding is verschenen op de site van Artsennet, 2 juli 2013: www.artsennet.nl (Blog niet meer beschikbaar op site Artsennet/Medisch Contact)

^*) Website De GGZ laat zich horen: www.deggzlaatzichhoren.nl (Site is opgeheven per maart 2915).

Op de site van Sociale Vraagstukken waar wetenschappers en denkers in debat gaan over maatschappelijke kwesties, staan Dossiers die elk een speciaal vraagstuk behandelen. Een daarvan is gewijd aan burgerschap waaraan Andries Baart een bijdrage leverde met Kwetsbaarheid mag meer aandacht krijgen. Baart  is hoogleraar Presentie en Zorg aan de Universiteit van Tilburg en de Universiteit voor Humanistiek in Utrecht.
Baart schrijft dat “Nederland ronkt van de ideologie van de autonome, krachtige, ondernemende burger die met zelfregie, zelfmanagement en zelfredzaamheid een goede toekomst tegemoet gaat. Voor kwetsbaarheid is geen ruimte meer.

In de nieuwe AWBZ, in de WMO, in Vernieuwd Welzijn, in de gemeentelijke plannen voor de Jeugdzorg, voor de wijkregisseurs, mantelzorgers en gewone burgers: in alle plannen staat het, elke week is er een juichend congres over, de vakbladen schreeuwen het van de daken en de onderzoeksprogramma’s van hogescholen en universiteiten staan in dat teken. Maar de werkelijkheid is minder rooskleurig: dat er kwetsbare en kwetsbaar gemaakte mensen zijn die niet, nooit, aan dit beeld kunnen voldoen, wordt systematisch aan het gezicht onttrokken.

In toonaangevende beleids- en visiedocumenten over ‘kwetsbare mensen’ van de laatste vijf jaar die ik grondig bestudeerde, deed ik een paar opmerkelijke ontdekkingen. Kwetsbaarheid speelt als een inhoudelijk uitgewerkt concept geen rol van betekenis. De centrale begrippen zijn herstel, participatie, rechten, volwaardigheid, ruimte krijgen, eigen regie voeren, zelfredzaamheid, autonomie enzovoort. Voor zover er al sprake is van kwetsbaarheid, gebeurt dat formeel: het bestaat (jammer genoeg) en kent verschillende vormen zoals psychisch, sociaal, fysiek of economisch. Het stelt de zorg voor een lastige, zij het doenlijke, opgave maar is niet constitutief voor de zorg, het ‘maakt’ of ‘vormt’ de zorg niet.

Kwetsbaarheid mag er niet zijn

We zien dat kwetsbaarheid steeds opgevat wordt als het kenmerk van specifieke, met name te noemen groepen, levensstadia en desnoods wijken. Het is in elk geval niet iets van ons allemaal. Kwetsbaarheid wordt als categoriale aanduiding neergezet. Er wordt, ten behoeve van de beleidsvoering, graag en veel onderzoek gedaan welke die groepen zijn, wie in de toekomst ‘de kwetsbaren’ zijn – daar komen overigens altijd dezelfde groepen uit omdat de definitie geen andere toelaat. En er is natuurlijk meteen ook een moderne reflex: meten, in dit geval in de vorm van het volgen van ‘kwetsbaren’ met instrumenten en schalen die kwetsbaarheid en zelfredzaamheid pretenderen vast te stellen. Kun je meteen zien welke aanpak succesvol is en dus subsidiëring verdient: die kwetsbaarheid doet verdwijnen. Kwetsbaarheid is in dit moderne beleidsdiscours iets afkeurenswaardigs, een onwaarde: dat wat er niet zou moeten zijn en als het er wel is, bestreden moet worden.

De opvatting dat kwetsbaarheid ook verbonden is met bijzondere en waardevolle gevoeligheid, met gehechtheid en fragiliteit van wat dierbaar is, komt slechts een enkele keer ter sprake. Dat samenleven met kwetsbaren een maatschappij helpt te humaniseren en belet in de hoogste versnelling voort te jakkeren, zoek je tevergeefs in die geanalyseerde beleidsstukken. Eerder is het omgekeerde aan de orde: kwetsbaren die min of meer mee kunnen jakkeren gelden als volwaardig, vooral als ze dat met een innerlijke overtuiging doen.

Kwetsbaarheid als kostbaar goed verbleekt

Kwetsbaarheid als een brekelijk maar kostbaar goed verbleekt in het optimistische licht van herstel en participatie. Daarmee is de idee van kwetsbaarheid als gewoon, alledaags menselijk noodlot, als een vast basisgegeven van mens-zijn, buiten beeld gedrukt. Kwetsbaar zijn de onfortuinlijke (of slappe) anderen. Overigens wordt kwetsbaarheid opmerkelijk smal ingevuld: dat ongeschoolden, vroegtijdige schoolverlaters en bijvoorbeeld uitgeprocedeerde asielzoekers en illegalen kwetsbaar zijn, wordt niet of hoogst zelden vermeld. De idealen van zelfregie, herstel, participatie zijn op hen niet berekend, net zo min als de gebruikelijke remedies en schaaltjes om hun kwetsbaarheid te meten.

De inzet voor kwetsbare mensen moet allereerst van henzelf komen en vervolgens van familieleden, mantelzorgers en naaste buren. Dan pas van professionele hulp- en zorgverleners. Zelfredzaamheid betekent dan ook niet dat iemand zelfredzaam is, maar vooral dat er geen professional naar hem of haar omkijkt. Programma’s ter vermindering van kwetsbaarheid verschuiven bijgevolg van het zorgdomein naar welzijn.

Kwetsbare mensen betalen een flinke prijs

Voor dat zoek maken van een fatsoenlijk begrip van kwetsbaarheid betalen kwetsbare mensen een flinke prijs: ze worden even gemakkelijk opgejaagd (Eropaf!), gestraft (Lik op stuk) als verlaten (Niet pamperen!) omdat aan hen geen eer te behalen valt. Aan jongeren met een lichte verstandelijke beperking – new speak voor zwakzinnig en debiel – is dit alles treurig genoeg heel goed te illustreren. Kwetsbaarheid is in het huidige zorgdiscours een niet serieus te nemen maar te verdelgen kenmerk. Je zou het niet moeten zijn en je zou het ook niet moeten dulden. Het is welbeschouwd een primitief en onuitgewerkt begrip. Waar in het (Frans of) Engels ‘kwetsbaarheid’ uiteengelegd wordt in zulke concepten als frailty, vulnerability, precariousness en touchability, waardoor gedacht kan worden in nuances, gebeurt dat bij ons nauwelijks.

Toch is het zinvol broosheid, breekbaarheid, hachelijkheid en verwondbaarheid te onderscheiden en ook minder slordig te zijn met het verschil tussen kwetsbaar zijn, kwetsbaar gemaakt worden en feitelijk gekwetst worden of zijn. De diepste laag is de broosheid, een basisconditie die we allen als mens bezitten”.

Lees het volledige artikel: Kwetsbaarheid mag meer aandacht krijgen, door Andries Baart, op site Sociale Vraagstukken, 24 mei: www.socialevraagstukken.nl

 Onlangs verscheen van Andries Baart en Christa Carbo het boek De zorgval (uitgeverij Thoeris, Amsterdam) waarin Baart van leer trekt tegen het optimistische WMO-leger dat zelfredzaamheid en eigen kracht stimuleert, maar geen oog heeft voor kwetsbaarheid. Baart pleit voor de ‘presentiebenadering’ om de zorg voor haar eigen val te behoeden. Christa Carbo schetst aan de andere kant aansprekende en intieme praktijkportretten van mensen die in de zorgval liepen. Ze laat ook zien hoe het wel kan:  https://thoeris.nl/boek/de-zorgval/