Redactie Beroepseer

Evidence based werken volgens richtlijnen en protocollen is een belangrijke standaard in de curatieve gezondheidszorg. Sommigen vinden dat dit ook zou moeten gelden in de ondersteunende zorg, het welzijnswerk en de jeugdzorg. Is evidence based werken ook de juiste aanpak buiten de cure? Wordt daarmee de ethische vraag wat goede zorg niet versmald tot wat bewezen effectieve zorg is?

Margo Trappenburg gaf op 27 november 2014 in Den Haag antwoorden op deze vragen in de Tweede Els Borst lezing. Deze lezing – vernoemd naar Els Borst (1932 – 2014), minister van Volksgezondheid in de periode 1994 – 2002 tijdens de kabinetten Kok I en II – is een initiatief van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG) dat op verzoek van Els Borst is opgericht in 2003.
Margo Trappenburg is bijzonder Hoogleraar Grondslagen van het Maatschappelijk Werk aan de Universiteit voor Humanistiek en hoofddocent Bestuurs- en Organisatiewetenschap aan de Universiteit Utrecht.

Trappenburg gaat in haar lezing in op de rechtvaardige verdeling van zorgtaken in de participatiesamenleving. Zoals bekend moet die samenleving vorm krijgen vanaf januari 2015 als diverse zorgtaken waarvoor rijk en provincie verantwoordelijk waren, overgeheveld zijn naar gemeenten.

Trappenburg: “In deze tweede Els Borst Lezing wil ik het met u gaan hebben over de verdeling van zorgtaken over professionals en niet-professionals (vrijwilligers, familieleden, buren en vrienden van zorgbehoevende burgers). Verdelingsvraagstukken zijn in de medische ethiek traditioneel onderbelicht. In het veelgebruikte handboek van Beauchamp en Childress, Principles of Biomedical Ethics gaat het over vier principes: autonomie, niet-schaden, weldoen en rechtvaardigheid. De eerste drie worden uitvoerig beargumenteerd, maar voor het laatste principe wordt de lezer verwezen naar normatieve kaders in zijn of haar politieke gemeenschap.
Rechtvaardigheid, daar kan je immers heel verschillend over denken. Ik vind dat jammer. Ik denk dat de politiek in laatste instantie over al die principes moet oordelen…
Dat is het wezen van een democratie. Maar op al die punten kunnen politici wel profiteren van morele adviezen.

Hoe het eerst was

Eind jaren tachtig, begin jaren negentig discussieerden we in Nederland over keuzen in de zorg. Medisch-ethici en gezondheidsjuristen deden dat doorgaans aan de hand van een fictieve, doch netelige casus die bekend stond als ‘het ziekenzaaldilemma’. U kent het misschien nog wel. Op een zaaltje liggen vijf patiënten. De eerste is een verstokte roker. De tweede is een beroemde violist of anderszins maatschappelijk belangrijk persoon.
Medisch-ethici hielden het meestal op violisten, maar u kunt daar natuurlijk uw eigen draai aan geven en Mark Rutte invullen. Of Klaas-Jan Huntelaar.
De derde is een pas gepensioneerde man. De vierde is een jonge moeder van – onveranderlijk – drie kleine kinderen. En de vijfde is een puber. Ze hebben allemaal dezelfde ziekte, maar de dokter kan slechts van een van hen het leven redden, want er is schaarste in de zorg.

Aan de hand van die casus kon je dan pleiten voor selectie op basis van eigen schuld (niet de roker), op basis van maatschappelijke relevantie (wel de violist), op basis van persoonlijke onmisbaarheid (de jonge moeder) of op basis van leeftijd (wel de puber, niet de bejaarde).
De Commissie-Dekker bracht in dezelfde periode een rapport uit waarin ze betoogde dat al dit soort keuzedrama’s zouden verdwijnen als wij in de zorg meer marktwerking zouden introduceren. De Commissie-Dunning verkondigde in weer een ander rapport dat we allemaal moesten leren dat de bomen niet tot in de hemel groeiden en dat we alleen zorg zouden moeten vergoeden die je nodig had om als burger mee te kunnen doen in onze gemeenschap. Daar hoorde in-vitrofertilisatie dan bijvoorbeeld niet bij.

Hoe evidence based is ontstaan

En toen was daar – temidden van al deze consternatie – een prachtig advies van de Gezondheidsraad, dat een einde maakte aan onze zorgen. In dat advies werd het verschijnsel van de interdoktervariatie aan de orde gesteld. Op basis van grondige literatuurstudie en interviews met tientallen specialisten concludeerde de Gezondheidsraad dat de ene arts om allerlei redenen een andere aanpak heeft dan de andere en dat dit een kosten-opdrijvend effect had. Een van de geïnterviewde internisten legde uit hoe het vaak ging met nieuwe diagnostische methoden:

Artsen hanteren oude vertrouwde methoden het liefst, daar kunnen ze goed mee uit de voeten. Toch willen ze niet achterblijven en willen ze wel eens zien of nieuwe methoden hun beloften waarmaken. Het gevolg is dat zij beide doen.

De raad sprak met drie KNO-artsen over de vraag of hoofdpijn kan worden opgelost door het rechtzetten van het neustussenschot.

Eerste arts: Hoofdpijn is beslist een indicatie. Deze ingreep heeft in de jaren zestig een grote graad van perfectie bereikt en men mag zich veel veroorloven in pogingen om de patiënt van zijn klachten af te helpen.

Tweede arts: Frontale hoofdpijn kan een indicatie zijn voor septumcorrectie, mits er sprake is van een duidelijk afwijkend septum.

Derde arts: Hoofdpijn is geen indicatie voor septumcorrectie. Als je wilt kun je altijd wel een afwijkend septum zien. Bij hoofdpijnklachten een septumcorrectie uitvoeren is geld verdienen.

Artsen signaleerden dat collega’s niet altijd op de hoogte waren van de meest recente inzichten. Ze vertelden hoe ze door hun ziekenhuisdirectie onder druk werden gezet om onnodige behandelingen toch maar uit te voeren, omdat het ziekenhuis eraan verdiende of omdat de patiënt daar prijs op stelde. Specialisten biechtten eerlijk op dat er werd gesleuteld aan indicaties om lucratieve verrichtingen te kunnen declareren. Enzovoorts, enzovoorts. De boodschap van dit advies was glashelder. Zolang het zo’n chaos was in de medische wereld hoefden wij ons geen zorgen te maken over het lot van de lieve jonge moeder, de violist en de puber. Zelfs de verstokte roker en de bejaarde hoorden gewoon zorg te krijgen als ze ziek waren.
Eerst moesten die artsen maar eens gaan doen waar ze al die jaren voor hadden doorgeleerd: geneeskunde bedrijven op de juiste manier. Op basis van regels, richtlijnen en protocollen, waarin werd vastgelegd hoe te handelen bij bepaalde symptomen en hoe te behandelen bij gegeven diagnoses. Op basis van serieus wetenschappelijk onderzoek: randomized clinical trials, waarin methoden met elkaar werden vergeleken en meta-analyses waarin de resultaten van grote aantallen trials bij elkaar werden gezet.

Evidence based geneeskunde. Dat was goed voor de patiënt die op deze manier de juiste zorg kreeg voor zijn botbreuk, haar chlamydia en zijn prostaatkanker. Het was ook goed voor de medische professie.

Evidence based geneeskunde benoemde precies waar de verschillen lagen tussen echte dokters en leken of kwakzalvers: echte dokters hanteren wetenschappelijk onderbouwde methoden. Leken en kwakzalvers doen maar wat. En ten slotte was het goed voor financierende instanties: zorgverzekeraars en de overheid konden met behulp van dit criterium bepalen welke zorg voor vergoeding in aanmerking zou komen. Onnodige of niet-werkzame behandelingen hoeven niet in het pakket”.

Bescheiden professionals

Aan het slot van haar lezing legt Trappenburg uit dat er grenzen zijn aan evidence based werken in de gezondheidszorg: … “Goede ideeën breiden zich soms als een olievlek uit, totdat er ergens een moment komt waarop we gaan denken: zijn we nu met z’n allen helemaal gek geworden? Zo is het ook gegaan met evidence based geneeskunde”.
Evidence based werken in de ondersteunende zorg, bejaardenzorg, welzijnswerk en jeugdzorg is niet nodig. Maar wat gaan gemeenten doen met die vormen van zorg die niet evidence based zijn? Het gevaar van de sterke nadruk op evidence is dat niet-wetenschappelijk onderbouwde zorgtaken van “bescheiden professionals” met een normale baan en een fatsoenlijk salaris, zoals Trappenburg hen noemt, niet door de gemeente worden opgepakt, maar worden overgelaten aan familie, mantelzorgers en buren^*).

Bescheiden professionals dienen zorgtaken te krijgen in een gemeente. Daarbij is de overweging dat het ultieme afbakenings-criterium niet is: “Wat zou de burger zelf kunnen en wat is gespecialiseerde evidence based hulpverlening waarvoor je moet hebben doorgeleerd?” Dan is de afweging: “In hoeverre willen we als gemeente de burger ter wille zijn?” Of: Willen wij een rechtvaardige verdeling van zorgtaken?

^*) Trappenburg maakt een onderscheid tussen “bescheiden professionals” en “klassieke professionals”.

Lees de hele lezing Bescheiden professies – Over evidence based werken buiten de cure, lezing van Margo Trappenburg, Centrum voor Ethiek en Gezondheid, november 2014: https://beroepseer.nl

Simpele zorg hoeft niet door de buren, verkorte vorm van de 2e Elst Borst lezing in NRC,
1 december 2014: http://margotrappenburg.nl

Centrum voor ethiek en gezondheid: https://www.ceg.nl/

Tijdens de bijeenkomst Nursing experience in Ede op 2 en 3 december 2014, legde Marieke Schuurmans aan verpleegkundigen uit wat het doel is van verplegen. Schuurmans is hoogleraar Verplegingswetenschap aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC) en lector Zorg voor ouderen aan de Hogeschool Utrecht. Het doel is “het bevorderen van gezondheid, groei, ontwikkeling en voorkomen van ziekte, aandoening of beperking. Gezondheid gaat niet specifiek over de aandoeningen, maar het aanpassingsvermogen van mensen om zelf in hun kracht te blijven. Zelfmanagement dus”.
Schuurmans waarschuwt wel dat we moeten oppassen dat de zorg geen IKEA wordt: “Het kenmerk van IKEA is: doe het zelf, maar niet hier in onze winkel. We moeten in de zorg niet een pakket aanbieden en vervolgens niet verder helpen”.

Wees gesprekspartner
Op de vraag hoe verpleegkundigen dienen om te gaan met de veranderingen die zich steeds maar weer aandienen, antwoordt Schuurmans: “Verandering is constant. Dus je moet bedenken wat je er zelf aan kunt bijdragen en hoe je zelf je deskundigheid kunt gebruiken om daar richting aan te geven. Op veel plekken waar het beleid wordt gemaakt, weten de mensen niet precies wat de verpleegkundige doet, dus ze weten ook niet wat de uitwerking is van de maatregelen.
Daarom moeten verpleegkundigen een gesprekspartner zijn en dat betekent dat je niet alleen met je collega’s praat, maar ook je stem laat horen binnen je instelling. Bijvoorbeeld via een verpleegkundige adviesraad (VAR) of via een beroepsvereniging. Of stuur gewoon eens een e-mail naar je Raad van Bestuur. Wees niet huiverig voor de mannen in pak, vaak ontstaat er juist een goed gesprek als je ze aanspreekt. Bedenkt: Op veel plekken waar het beleid wordt gemaakt, weten mensen niet precies wat verpleegkundigen doen en weten ook niet wat de uitwerking is van allerlei maatregelen”.

De zorg moet geen IKEA worden, door Marloes Oelen, Nursing, 2 december 2014: www.nursing.nl

Met welke thema’s moet de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zich de komende jaren bezighouden? Die vraag stond 25 november 2014 centraal tijdens de bijeenkomst “In gesprek met de NZa” waarop partijen uit de zorg gingen praten met de medewerkers van NZa. In de inleidende toespraak van tijdelijk voorzitter Maarten Ruys noemde hij vier thema’s met een dilemma die in de nabije toekomst besproken behoren te worden en waarover hij graag de meningen wilde horen. Deze bijeenkomst was de start van een serie gesprekken. In 2015 organiseert de NZa verdiepende bijeenkomsten rond de besproken thema’s.

De thema’s

Deregulering/vereenvoudiging
We horen vaak: de regels van de NZa zijn ingewikkeld, al die veranderingen zorgen voor onrust in de zorg of: de regels staan innovatie in de zorg in de weg. Wij willen werk maken van minder regels. Maar dat vraagt om een afweging met andere belangen.

Kwaliteit
Hoe houden we de zorg betaalbaar, nu en in de toekomst? In het debat is de prijs van zorg een groot discussiepunt. Maar het gaat ons niet alleen maar om de prijs, anders zou je geen geld aan zorg willen uitgeven. Tegenover de kosten van zorg moet ook kwaliteit staan. De kosten van zorg zijn het afgelopen decennium sterk gestegen, maar ook de levensverwachting is gestegen en de kans op overlijden bij veel ziektes gedaald. Wat zijn de baten van zorg?
Wij vinden het belangrijk dat de consument ook informatie krijgt over de kwaliteit van zorg om zijn keuze op te baseren. En – daarvan afgeleid – dat kwaliteit een rol speelt in de inkoop van zorg door zorgverzekeraars, net als in onze gereguleerde tarieven. Hoe kunnen we informatie over kwaliteit een belangrijker rol laten spelen in het stelsel? Wat zou onze toegevoegde waarde moeten zijn in relatie tot andere partijen, zoals het kwaliteitsinstituut, de IGZ en de professionals zelf?

Verzekeringsmarkt
De zorgverzekeraar speelt een steeds belangrijker rol in ons stelsel. Zowel in de AWBZ als de Zorgverzekeringswet is de verzekeraar de spil. Door de afschaffing van de ex post verevening en de voorgenomen wijzigingen van artikel 13 in de Zorgverzekeringswet, is de machtspositie van de zorgverzekeraar versterkt. Dat betekent voor de NZa dat we onze aandacht ook gaan verleggen naar de zorgverzekeringsmarkt.
Concreet hebben we zorgen over de machtsconcentratie bij zorgverzekeraars. Dat betekent dat we bijvoorbeeld de concurrentie tussen verzekeraars onder de loep willen nemen. Naast het meten van marktmacht willen we kijken of en in hoeverre inkoopvoordelen worden doorgegeven aan de verzekerden en hebben we aandacht voor de kroonjuwelen zorgplicht, verbod op premiedifferentiatie en ongewenste risicoselectie vergroten.

Inkoopmacht
Tot slot. De toegenomen macht van zorgverzekeraars leidt ook tot de vraag of deze macht op de inkoopmarkt richting de zorgaanbieders niet ten koste gaat van de publieke belangen. Wij zullen dus ook de gevolgen van eventuele inkoopmacht toetsen aan de bijvoorbeeld de zorgplicht en aan de gevolgen voor kwaliteit. Wij gaan graag met u het gesprek aan op welke wijze we de publieke belangen in ons toezicht op inkoopmacht op praktische wijze kunnen vormgeven.

Ruys wijst er in zijn toespraak ook nog op dat de belangrijke spelers in het Nederlandse zorgstelsel de verzekeraars zijn, de zorgaanbieders en de consumenten: “De machtsposities in het stelsel zijn niet aan elkaar gelijk. Het is ook daarom dat NZa ervoor is opgericht om de consument zoveel mogelijk te beschermen”.

Speech Maarten Ruys op bijeenkomst In gesprek met de NZa, NZa, 25 november 2014: www.nza.nl (Speech niet meer beschikbaar op site NZa)

Website NZa: http://www.nza.nl/publicaties/nieuws/Vruchtbare-kick-off-in-gesprek-met-de-NZa/ (Niet meer beschikbaar)

U P D A T E

NZa: ‘Concrete zorgen over machtsconcentratie zorgverzekeraars’, door Eelke van Ark, Follow the Money, 6 december 2019: www.ftm.nl

De vereniging praktijkhoudende huisartsen, VP Huisartsen, heeft een Manifest voor vrije artsenkeuze opgesteld en vraagt de steun van zoveel mogelijk patiëntenorganisaties, burgerorganisaties, belangenorganisaties en beroepsorganisaties in de zorg. Namens al deze organisaties wil de vereniging het manifest op 8 of 9 december 2014 aanbieden aan de Eerste Kamer, samen met de petitie Red de vrije artsenkeuze.
Binnenkort stemt de Eerste Kamer over een wetsvoorstel van de minister van Volksgezondheid. Met dat voorstel staat het kabinet op het punt een historische aantasting van een fundamenteel recht door te voeren. Met het wijzigen van Artikel 13 van de Zorgverzekeringswet vervalt voor Nederlandse burgers het recht om een eigen arts, zorgverlener of zorginstelling te kiezen.

VP Huisartsen in de aanhef van het Manifest: “Als vertegenwoordigers van verschillende maatschappelijke organisaties, maken wij ons grote zorgen. Wij zijn van mening dat hier een onjuiste beslissing dreigt te worden genomen. Burgers verliezen hun keuze om een hulpverlener te kiezen en het kunnen kiezen van de juiste zorgverzekeraar die de gewenste zorg vergoedt is een illusie. De consument/patiënt die centraal zou moeten staan komt steeds verder buitenspel te staan”.

Ga naar de site van VP Huisartsen voor Manifest voor vrije artsenkeuze: www.vphuisartsen.nl

Petitie Red de vrije artsenkeuze op site van VvAA, vereniging van zorgprofessionals en zorginstellingen: www.vvaa.nl

Veel verpleegkundigen, verzorgenden en praktijkondersteuners hebben behoefte aan richtlijnen die beschrijven wat ze moeten doen als ze vermoeden dat een collega disfunctioneert en daarmee de veiligheid van cliënten in gevaar brengt.

Een verpleegkundige die zo zijn of haar eigen opvattingen heeft over de zorg en zich herhaaldelijk niet houdt aan afspraken in het team, of die een verslavingsprobleem heeft: als een collega denkt dat dit de veiligheid van cliënten in gevaar brengt, is er sprake van disfunctioneren. Ongeveer één derde van de verpleegkundigen, verzorgenden en praktijkondersteuners in thuiszorgorganisaties en huisartsenpraktijken heeft behoefte aan beleid dat beschrijft wat te doen bij het vermoeden dat een collega of arts disfunctioneert. Dit blijkt uit onderzoek van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL).

Vermoedens
Vier op de tien verpleegkundigen en verzorgenden van thuiszorgorganisaties hadden afgelopen jaar de indruk dat een collega of andere zorgverlener niet goed functioneerde. Van de praktijkondersteuners was dat een op de vier. Hoe moeten we deze cijfers interpreteren? NIVEL-onderzoeker Anke de Veer: “Dit onderzoek geeft geen informatie over het aantal disfunctionerende zorgverleners, maar wel over het aantal verpleegkundigen, verzorgenden en praktijkondersteuners dat het disfunctioneren van een collega opmerkt. Veel van hen willen dan stappen ondernemen en ze krijgen daarbij graag een ruggesteuntje vanuit het beleid. Want iedere disfunctionerende zorgverlener is er een te veel”.

Ondersteunen
Het blijft dan ook een lastig probleem waar zorgverleners niet altijd een uitweg voor weten. “Om ze te ondersteunen in hun handelen als zij vermoeden dat naaste collega’s of andere zorgverleners disfunctioneren, is het van belang dat thuiszorgorganisaties en huisartsenpraktijken beleid ontwikkelen voor het omgaan met disfunctioneren en hierover communiceren binnen de organisatie”, stelt Anke de Veer. “Binnen dat beleid moet ook aandacht zijn voor disfunctioneren dat voortkomt uit persoonlijke problemen, zoals een verslavingsprobleem. En daarnaast, hoe je omgaat met signalen van disfunctioneren bij andere typen zorgverleners of leidinggevenden. Zo weten praktijkondersteuners bij mogelijk disfunctioneren van een huisarts niet altijd hoe te handelen. De bestaande gezagsverhouding kan hierbij een drempel vormen”.

Onderzoek
Het onderzoek is uitgevoerd binnen het Panel Verpleging & Verzorging van het NIVEL. Van de paneldeelnemers hebben ruim 340 verzorgenden en verpleegkundigen uit de thuiszorg en praktijkondersteuners uit huisartsenpraktijken in mei/juni 2014 een vragenlijst ingevuld over hun ervaringen met disfunctioneren.

Zie het Rapport Omgaan met disfunctionerende zorgverleners in thuiszorg en huisartsenpraktijk – Ervaringen van verpleegkundigen, verzorgenden en praktijkondersteuners, door E.E.M. Maurits, A.J.E. de Veer en A.L. Francke, uitgave NIVEL, 2014: www.nivel.nl