Er zit nog muziek in de zorgmarkt voor huisartsen
Er zit nog muziek in de zorgmarkt voor huisartsen. Dialoog tussen Thijs Jansen van Beroepseer en hoogleraar economie van de gezondheidszorg Erik Schut, MedZ no 4, augustus 2015
Redactie Beroepseer
Dialoog tussen Thijs Jansen van Beroepseer en hoogleraar gezondheidszorg Erik Schut over de oogst van tien jaar zorgstelsel
In nummer 4 van het vakblad voor de praktijkhoudende huisarts MedZ staat een interview van Petra Pronk met Thijs Jansen, directeur van Stichting Beroepseer en Erik Schut, hoogleraar economie van de gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit van Rotterdam.
Het onderwerp is het huidige zorgstelsel dat tien jaar geleden werd ingevoerd. Heeft het ons gebracht wat we ervan hadden verwacht? Toegankelijke zorg tegen een voor iedereen betaalbare prijs? Er blijken inmiddels twee partijen lijnrecht tegenover elkaar te staan. Aan de ene kant de voorstanders van een marktachtig zorgstelsel. Aan de andere kant zijn er de critici die vinden dat invoering geleid heeft tot een gigantische bureaucratie en gedemotiveerde zorgprofessionals. De weerstand van vakmensen tegen de overmatige bemoeienis met hun beroepspraktijk groeit.
De onvrede onder huisartsen werd in 2015 zichtbaar tijdens een protestbijeenkomst in Amsterdam van de beweging Het roer moet om die in verzet kwam tegen de almaar toenemende macht van de zorgverzekeraars.
Juist een duurder systeem door geldverslindende bureaucratie
Een systeem dat was ontworpen om de zorgkosten terug te dringen blijkt in de praktijk juist een duurder systeem te zijn. Jansen: “Dit systeem doet niet waarvoor het in het leven is geroepen. Het helpt niet om de kosten in de hand te houden, maar jaagt die juist op doordat het gepaard gaat met een geldverslindende bureaucratie.
Nederland staat bijvoorbeeld wat betreft de ziekenhuizen internationaal op nummer twee qua overheadkosten, direct na de Verenigde Staten (VS), het topland van marktwerking. De bureaucratie van marktachtige zorgstelsels is gigantisch, zoals de VS laat zien. Dat zou te denken moeten geven. Behalve geld, verspilt dit systeem ook menselijk kapitaal, doordat het de motivatie van zorgverleners aantast. Hun werkdruk en administratieve lastendruk is hoog en ze worden gedwongen hun zorg vooral door een financiële bril te zien. De realiteit is dat het systeem dat was ontworpen om de zorgkosten terug te dringen en de kwaliteit van de zorg te verbeteren, op de lange termijn juist leidt tot duurdere zorg en gedemotiveerde professionals. Dat ondermijnt op termijn de kwaliteit van de zorg”.
Teveel gelet op kosten en te weinig op kwaliteit
Erik Schut ziet het anders. Wat hem betreft zijn er belangrijke slagen gemaakt: “Het werkt nog niet optimaal, maar we gaan de goede kant op”. De kritiek op het huidige stelsel vindt hij lang niet altijd terecht. Het verwijt dat de marktwerking niet tot de gewenste kostenbeheersing heeft geleid, klopt wat hem betreft niet: “Sinds 2012 is er een einde gekomen aan de snelle stijging van de zorgkosten. Met name doordat er scherper is ingekocht op geneesmiddelen en doordat er meer wordt ingezet op de eerstelijnszorg. Dat is dus wel degelijk een succes”.
Schut is het ook niet eens met de suggestie dat het vak van huisarts zich niet zou lenen voor marktwerking. Hij vindt het redelijk dat verzekeraars kritisch kijken welke huisartsen hun werk goed doen, en welke minder goed en op grond daarvan differentiatie aanbrengen in contracten en beloningen. En het is ook goed dat verzekeraars actief zoeken naar goedkopere alternatieven voor medicijnen of labkosten, zolang dat niet ten koste gaat van de kwaliteit. We hebben het hier tenslotte wel over gemeenschapsgeld, dus daar moeten we verantwoordelijk mee omgaan”.
Aan het eind van het gesprek geeft Schut toe dat “verzekeraars misschien een beetje zijn doorgeslagen” in hun wantrouwen jegens zorgprofessionals: “Herstel van de beroepseer zou daar een rol in kunnen spelen”. Ook is er in de afgelopen jaren misschien teveel gelet op de kosten en te weinig op kwaliteit.
Lees het hele interview met Thijs Jansen en Erik Schut: Er zit nog muziek in de zorgmarkt voor huisartsen, door Petra Pronk, MedZ no 4, augustus 2015: Klik hier.
Project ‘Creatief vermogen en kritisch denken’ zoekt enthousiaste leraren basis- en voortgezet onderwijs
Het Kohnstamm Instituut voor onderzoek van opvoeding en onderwijs zoekt voor het internationale project ‘Creatief vermogen en kritisch denken’ enthousiaste docenten uit het basisonderwijs groep 5 en het voortgezet onderwijs klas 2, die met hun leerlingen willen deelnemen aan een internationaal onderzoeks- en ontwikkelproject. Het Instituut zoekt leraren met interesse in het bevorderen van creativiteit en kritisch denken van leerlingen bij de kunstvakken en/of rekenen-wiskunde.
Er zijn twee speerpunten: het in beeld brengen van de ontwikkeling van leerlingen op de competenties ‘creativiteit’ en ‘kritisch denken’ via een meetinstrument, én het ontwerpen en ontwikkelen van didactische werkvormen waarmee die competenties kunnen worden bevorderd.
Het ontwikkelen van didactische materialen vraagt om een creatieve inbreng van docenten en uitwisseling van ideeën. Daartoe wordt een professionele leergemeenschap gevormd die enkele keren bij elkaar komt voor het halen en brengen van nieuwe kennis, en die continu uitwisselt via een eigen digitaal platform. Bijzonder is dat de ontwikkelde didactische materialen ook worden gedeeld via een internationale databank voor docenten. Er is een vaste, Nederlandse contactpersoon. Deelnemende klassen krijgen een workshop of een culturele activiteit – theater- of museumbezoek – aangeboden.
Het project wordt uitgevoerd in opdracht van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO). Aan het project nemen docenten deel uit vijftien verschillende landen: Abu Dhabi, Brazilië, China, Engeland en Wales, Finland, Frankrijk, Hongarije, India, Israël, Nederland, Rusland, Slowakije, Thailand en de Verenigde Staten.
Meedoen aan het project betekent een tijdsinvestering. Daar tegenover staat: nieuwe kennis en nieuwe ideeën. Het Kohnstamm Instituut bepleit dan ook dat schoolleiders de tijdsinvestering compenseren in het kader van de professionaliseringstijd.
Meer info over voorwaarden deelname: www.lkca.nl
Zie ook: Internationaal project ‘Creatief vermogen en kritisch denken’ zoekt enthousiaste leraren (po en vo), juli 2015: Kohnstamm Instituut: www.kohnstamminstituut.uva.nl (adres site is veranderd. Artikel niet meer beschikbaar). Nieuwe site Kohnstamm Instituut: www.kohnstamminstituut.nl
U P D A T E
Stimuleren van creatief vermogen en kritisch denken. Eerste resultaten van het OECD-onderzoek Assessing progression in creative and critical thinking skills in education, Kohnstamm Instituut, oktober 2017: www.kohnstamminstituut.nl/assets/ki17-6.pdf
Creativiteit en kritisch denken in lessen bevorderen, hoe doe je dat? Kohnstamm Instituut: www.kohnstamminstituut.nl/ki17-6.html
OESO-onderzoek naar een meetinstrument voor creatief vermogen en kritisch denken, Kohnstamm Instituut: www.kohnstamminstituut.nl/40686.html
Hoogleraar Steve Keen over goede universiteiten en slecht economie-onderwijs
Steve Keen, hoogleraar economie en hoofd van de School of Economics, Politics and History van Kingston University London bekritiseert graag de conventionele economie en het economie-onderwijs aan studenten op de universiteit. Niet alleen de economie zelf, maar ook de academische studies liggen al een tijdje onder vuur sinds de financiële crisis van 2007. Wereldwijd wordt opgeroepen tot vernieuwing van het economie-onderwijs en het aantal initiatieven voor verandering groeit. Bijvoorbeeld de Post-Crash Economic Society in Manchester, de Cambridge Society for Economic Pluralism, het project Curriculum in Open-access Resources in Economics (CORE) in Oxford, het International Student Initiative for Pluralism in Economics (ISIPE) en Rethinking Economics NL.
Keen schrijft in het Amerikaanse zakentijdschrift Forbes over clearing, een service voor studenten die vanwege te lage cijfers niet toegelaten zijn tot een van de prestigieuze universiteiten van hun keuze. Clearing helpt hen alsnog een universiteit te vinden waar ze toegelaten worden. Dat is een van de functies van Clearing: een universiteit van lagere rang aanbieden. Keens eigen Kingston University in Londen is zo’n universiteit voor eerder afgewezen studenten.
Er valt een paradox waar te nemen
Keen herinnert zich hoe opgewonden hij was toen hij veertig jaar geleden vernam dat hij was toegelaten tot Sydney University, de oudste universiteit van Australië, en hoe zijn vreugde werd getemperd door de reacties van vrienden die achter het net hadden gevist. Hij kan zich dus goed voorstellen dat studenten teleurgesteld zijn als ze niet naar ‘Oxbridge’ of andere top-universiteiten kunnen gaan en genoegen moeten nemen met een minder gekwalificeerde universiteit. Dit is de algemene opvartting.
Maar, de situatie is niet zo zwart-wit als studenten denken. Er zijn zeker dingen die een topuniversiteit wel, en een lagere op de ranglijst niet heeft. Imposante gebouwen bijvoorbeeld, of een imposante geschiedenis. Het is inderdaad een geweldige ervaring door Cambridge te lopen met zijn grootse architectuur en je onder te dompelen in de historie.
De kwaliteit van het onderwijs op de universiteit hangt evenwel heel erg af van de mensen die je onderwijzen en volgens Keen zijn de ranglijsten allerminst een perfecte gids. Zeer getalenteerde leraren en onderzoekers zijn er ook op lager gekwalificeerde universiteiten.
Er valt ook een paradox waar te nemen in Keens eigen discipline economie. Topuniversiteiten zijn een bolwerk van slecht economie-onderwijs geworden, zowel wat inhoud als onderwijskwaliteit betreft. Volgens hem vind je het beste onderwijs in economie vaak op de lager gerangschikte universiteiten: “In feite kun je stellen dat hoe hoger de universiteit op de ranglijst staat, des te slechter het onderwijs in economie is. En voordat u denkt dat ik mijn eigen universiteit aan het verkopen ben, citeer ik hier wat de American Economics Association heeft gezegd over de manier waarop economie werd onderwezen in 1991 in de V.S: De commissie vreest dat de afstudeerprogramma’s een generatie van idiots savants zal voortbrengen die technisch vaardig is maar niet veel afweet van de echte economische thema’s“*).
De afgestudeerden van 1991 zijn de leraren van nu. Door hun toedoen is de door de commissie voorspelde situatie werkelijkheid geworden. Bovendien bevinden de studenten op de topuniversiteiten zich nu in dezelfde situatie.
Als dit ‘technische’ onderwijs in goede banen was geleid – economen leren vaardigheden die echt werken als ze worden toegepast in het economiebeleid in de echte wereld – zou er geen probleem zijn geweest. Maar dat is er wel. De heersende economen waren de laatsten die enig idee hadden van wat er zou gaan gebeuren. Niet alleen het onderwijs van de jaren negentig was te technisch, het was in feite ook slecht: het beschreef een theoretische wereld die niet of nauwelijks leek op de echte wereld waarin we leven. Het onderwijs van twee decennia geleden vormt de basis voor de opleiding van de huidige studenten op de prestigieuze universiteiten.
Met enige bescheidenheid reageren
De heersende ‘neoklassieke’ economen hadden met enige bescheidenheid kunnen reageren op het falen van hun eigen theorieën die aan de economische crisis van 2008 voorafgingen. Ze hadden hun programma’s kunnen uitbreiden met bijvoorbeeld debat. Zelfs het alom geroemde, degelijke CORE-programma besteedt alleen aandacht aan alternatieve versies van de economie. Studenten van vooraanstaande universiteiten vinden dat programma veel te beperkt.
Het aantal studenten-protestgroepen die een andere economie willen leren op de universiteit is het afgelopen jaar explosief gegroeid. Bij het in 2014 opgerichte ISIPE hebben zich inmiddels al 82 groepen aangesloten.
Op de lager gerangschikte instituten als Kingston University in Londen waar Keen les geeft, kunnen studenten economie zich breder oriënteren dan hun medestudenten op de elite-universiteiten, hoewel de laatsten daar wel om vragen. De reden hiervan is dat stafleden die het eens zijn met de rebellerende studenten, namelijk dat economie-onderwijs pluralistisch moet zijn, een functie krijgen op een universiteit van lagere rang. Niet omdat ze niet voldoende gekwalificeerd zijn, maar omdat ze de heersende economische stroming als misleidend beschouwen en een andere benadering hebben. Dat betekent dat hun bijdragen niet worden gepubliceerd in de belangrijke vakbladen met als gevolg geen baan aan een topuniversiteit. Maar hun kennis van economie is veelomvattender dan van hun rivalen op de elite-universiteiten, juist omdat zij kritisch zijn op de heersende economische stroming en alternatieven hebben onderzocht.
Wat zou een student nu moeten doen? Keen schrijft dat het leven op de universiteit veel meer is dan alleen maar college volgen en studeren: “Studenten die naar Kingston komen om van mij en van andere niet-orthodoxe economen te leren, zullen veel baat hebben bij een brede economische opleiding. Maar daar zullen de campus-ervaring – de campus van Kingston is niet mooi -, de historie en de status van een prestigieuze graad ontbreken.
Wat zou ik doen?
Wat zou ik doen, vraagt Keen? “Zou ik een plaats in Cambridge afwijzen en naar Kingston gaan? Ik zou het niet weten, maar ik herinner me dat mijn keuze voor de Universiteit van Sydney en niet die van New South Wales een reden had. Ik had in mijn middelbare schooltijd een toneelstuk gezien dat gespeeld werd op de afschuwelijk lelijke campus van de Universiteit van New South Wales (sindsdien is er wel wat verbeterd). Mijn keuze voor Sydney hing dus af van de architectuur en niet van wat ik verwachtte te gaan leren”.
Al met al, concludeert Keen, zou hij wellicht toch kiezen voor Oxford of Cambridge, maar hij zou zich ook aansluiten bij de Cambridge Society for Economic Pluralism, of zelf een protestgroep oprichten, wat hij indertijd in Sydney ook heeft gedaan.
“En wat zou ik gedaan hebben als ik het aanbod van Oxbridge niet had gehad en genoegen had moeten nemen met een universiteit lager in rang? Dan zou ik me er niet al te slecht onder voelen: ik zou immers beseffen dat ik, in plaats van mijn tijd door te brengen in die heilige tempels, ik inhoudelijk beter en veelzijdiger economie-onderwijs zou krijgen”.
*) Idiots savants = mensen met een laag IQ en een speciale begaafdheid, gekenmerkt door een uitstekend geheugen voor de meest vreemde feiten. Voorbeeld is de figuur Kim Peek op wie de uit 1988 daterende film Rain Man is gebaseerd, een verstandelijk beperkte man met het savantsyndroom.
Good Universities And Bad Economics, door Steve Keen, Forbes, 13 augustus 2015: www.forbes.com
Report of the Commission on Graduate Education in Economics, Journal of Economic Literature, Vol. 29, No. 3 (Sep., 1991), pp. 1035-1053: http://manoa.hawaii.edu
Petitie van hoogleraren voor vernieuwing van economie-onderwijs, Blogs Beroepseer, 18 mei 2015: https://beroepseer.nl
Het Duitse kapitalistische systeem waarin baas en personeel echt samenwerken, is bezig aan de opmars
Er bestaan verschillende soorten kapitalisme, schrijft Matt Phillips op de zakelijk nieuwssite Quartz. Er is een kapitalisme met Chinese kenmerken, een door de overheid geleide economie met weinig vrijheden en oververhit ondernemerschap. Of het Japanse model uit de jaren tachtig dat werk voor het leven garandeerde, met cross-ownership om bedrijven te beschermen tegen de macht van aandeelhouders.
Het Oost-Aziatische model vormde de basis van de tijgereconomieën van de jaren negentig – en uiteindelijk ook van de Aziatische financiële crisis – door flexibele arbeidsmarkten en lage drempels te verbinden met zowel handel als kapitaalstromen.
Voor de uitbraak van de wereldwijde financiële crisis domineerde het Angelsaksische kapitalisme met lage belastingen, scherpe concurrentie, weinig regels en relatief sobere sociale zekerheid. Andere modellen zijn het Franse waarin bedrijven het nationaal belang dienen met steun van de staat, en het Zweedse dat de sociale zekerheid ruim financiert.
En dan is er het Duitse model. Duits kapitalisme is van oudsher gemengd met elementen die op het eerste oog onverenigbaar lijken: krachtige vakbonden en bedrijfsefficiëntie; goed betaalde arbeiders die kunnen concurreren op de wereldproductiemarkt; ruime werkloosheidsuitkeringen en lage percentages werkloosheid. Het Duitse model heeft een fundament van onafhankelijke, kleine en middelgrote fabrikanten – de Mittelstand – die qua productie en doelmatigheid op hoog niveau kunnen concurreren.
Hoewel paradoxaal, één ding is duidelijk: het Duitse kapitalisme is bezig aan de opmars.
Niet langer de ‘zieke man van Europa’
Terwijl grote delen van Europa zich door een van de ergste economische crises sinds de Tweede Wereldoorlog heen slepen, schijnen de zaken in Duitsland beter te gaan dan ooit. Het percentage werklozen is laag en de export bereikt recordhoogten. Tekorten, schulden, inflatie en renten zijn laag. De consument heeft zich sinds 2001 nog nooit zo goed gevoeld.
Duitslands leidende rol in Europa neemt toe. We konden dat met name zien op het hoogtepunt van de onderhandelingen over de Griekse schuldencrisis. Twintig jaar geleden was zoiets ondenkbaar. In de jaren negentig werd Duitsland door The Economist nog ‘de zieke man van Europa’ genoemd.
Het Internationale Monetaire Fonds (IMF) schat dat het Bruto nationaal product (BNP) van Duitsland gemiddeld met 1,3 procent stijgt tussen 2007 en 2016. Het land streeft daarmee de V.S. en Japan voorbij met resp. 0,8 en 0,7 procent. De productie evenaart die van de snel groeiende, opkomende markten. Duitsland streefde onlangs China voorbij als industrieland met het grootste handelsoverschot ter wereld.
Ook op ander gebied is Duitsland bezig met uitbreiding. In Groot-Brittannië groeien de Duitse supermarktketens Aldi en Lidl. Ze brengen marktleiders als Safeway en Tesco in opperste verwarring. Rijke Duitse bedrijven gingen in 2014 op koopjacht en kondigden overnames aan ter waarde van ongeveer $ 170 miljard, inbegrepen belangrijke aankopen door Duitse giganten als Siemens en Merck.
Een distributiedeal tussen het Duitse Henkel AG en de Amerikaanse supermarktketen Walmart voor plaatsing van het wasmiddel Persil in de schappen van Walmart is een uitdaging voor Amerika´s populairste wasmiddel Tide van het Amerikaanse bedrijf Procter & Gamble.
In de eerste helft van 2015 realiseerde Volkswagen een lang gekoesterde wens: groter worden dan Toyota en wereldleider worden op het gebieden van autofabricage.
“Duitsland heeft een speciale formule voor economisch succes. Er zijn perioden in de historie waarin die formule goed werkt en wanneer die minder goed werkt”, aldus Peter Hall, hoogleraar Europese studies aan de universiteit van Harvard: “Het is een historisch moment als de formule goed werkt”.
Economische Rohrschach-test
De opkomst van Duitsland is een economische Rohrschach-test. Waarnemers van diverse politieke pluimage interpreteren Duitslands economische kracht als de overwinning van hun eigen politieke programma. Strijdvaardige Amerikaanse fabrieksarbeiders wijzen op de belangrijke rol die vakbonden spelen in de Duitse economie, juist op het moment waarop naar rechts neigende vrije marktvoorstanders benadrukken dat het percentage arbeiders dat lid is van een vakbond afneemt en dat werkloosheidsuitkeringen in de afgelopen decennia omlaag gegaan zijn, daarmee de stimulans om te werken vergrotend. Anderen verkondigen weer dat Duitsland profiteert van een zwakkere munt dan noodzakelijk. Omdat Duitsland gekoppeld is aan de noodlijdende Zuid-Europese economieën van de Eurozone, is de euro veel zwakker dan de Duitse mark zou zijn, waardoor de export wordt gestimuleerd.
Het is allemaal waar.
Het succes van dergelijke maatregelen was medio jaren negentig evenwel nooit te voorzien geweest toen de economie van Duitsland stagneerde door de dubbele last van hoge schulden en werkloosheid. Arbeidslonen waren de hoogste in de geïndustrialiseerde wereld en verlamden de Duitse industrie. De werkloosheid was toegenomen sinds de eenwording met de DDR. Strenge hervormingen van de arbeidsmarkt in medio jaren 2000 die bekend staan als de Hartz-hervormingen hebben er inderdaad toe bijgedragen dat de arbeidskosten omlaag gingen. De val van het IJzeren Gordijn heeft Oost-Europa toegankelijk gemaakt; het werd een bron van goedkope arbeidskrachten, daarmee de macht van werkgevers versterkend in de onderhandelingen met de vakbonden. Het heeft ertoe geleid dat de vakbonden zich minder star hebben opgesteld.
Net als andere grote economieën, leed Duitsland in 2009 grote verliezen. Maar het banenverlies bleef beperkt en dat is gedeeltelijk te danken aan maatregelen als de Kurzarbeit, verkorting van werktijden, waarbij de overheid kortere werkweken voor arbeiders subsidieerde die anders ontslagen zouden worden.
Op het moeilijkste moment van de recessie deden circa anderhalf miljoen Duitse arbeiders mee met als gevolg dat Duitse fabrikanten hun band met goed opgeleide werknemers konden behouden.
Vaak geïmiteerd
De laatste tijd hebben landen geprobeerd onderdelen van het Duitse kapitalisme te imiteren. Met een jeugdwerkloosheidspercentage van vijftig procent kijkt Spanje of het de stageprogramma’s à la Duitse stijl kan uitvoeren. Frankrijk experimenteert met maatregelen die bedrijven met een CAO toestaat arbeidsuren te verminderen voor behoud van banen tijdens economische neergang. Groot-Brittannië wil een eigen Mittelstand opbouwen.
Totnutoe hebben deze maatregelen niet geleid tot veel verandering. En waarschijnlijk zal dat ook niet gebeuren.
De Duitse politiek functioneert goed omdat de maatregelen ontworpen zijn in de context van de Duitse economie, waar instituties als vakbonden en brancheverenigingen buitengewoon effectief zijn gebleken in het harmoniseren van lonen en productie.
“Die structuur is gebouwd in een tijdsbestek van decennia, zo niet eeuwen”, zegt prof. Hall. Zo’n model kun je niet zomaar kopiëren.
Het Duitse systeem is niet perfect
Het Duitse systeem is niet perfect. Critici beweren dat er een economie met twee snelheden wordt ontwikkeld waarin de laagbetaalde dienstverleners in een totaal andere wereld leven dan de geïsoleerde, hoogopgeleide mensen in de exportindustrie van de giganten. De loonongelijkheid is toegenomen in de afgelopen jaren, hoewel nergens ter wereld zo sterk als in een land als de V.S.
Terwijl de werkloosheid drastisch is gedaald, heeft de gemiddelde Duitse werknemer niet veel loonsverhoging gekregen in de afgelopen twee decennia.
De verwachting is dat de Duitse exportindustrie wat minder hard zal draaien. China – de voornaamste koper van Duitse kapitaalgoederen – zit middenin een vertraagde groei, terwijl Duitslands dienstverlenende sector en binnenlandse economie te ondermaats blijven om een teruggang in de export op te vangen.
Duitsland kan groei wel bevorderen door o.a. stimulering van investeringen.
“De Duitsers bedrijven momenteel zonder enige visie een zeer korte termijnpolitiek”, aldus Michael Burda, hoogleraar economie aan de Humboldt-universiteit van Berlijn. Dat kan in de toekomst resulteren in problemen van de Eurozone, waarvan Duitsland geprofiteerd heeft door de relatief zwakke euro. Men beweert dat de euro de bron is van Duitslands succes, en niet de reeks strenge hervormingen van de laatste tien jaar.
Maar volgens Adam Posen, directeur van het Peterson Institute for International Economics, zijn Duitse intellectuelen van mening dat het economische succes een verhaal is over degelijkheid en over de beloning voor het laag houden van begrotingstekorten en lonen. In het beste geval is het een mix van beide.
Germany’s bizarre version of capitalism—where bosses and workers actually cooperate—is winning, door Matt Phillips, Quartz, 9 augustus 2015: http://qz.com
Marktwerking in de zorg levert in Verenigde Staten bedroevende resultaten
Eelke van Ark van Follow the Money, het onafhankelijk multimediaal platform voor onderzoeksjournalistiek, sprak samen met directeur Thijs Jansen van Stichting Beroepseer met de Amerikaanse artsen-onderzoekers David Himmelstein en Steffie Woolhandler, beiden hoogleraar aan de Harvard Medical School. Sinds de jaren tachtig doen beiden onderzoek naar de financiële stromen binnen het Amerikaanse zorgstelsel. En ze publiceren erover, een indrukwekkend oeuvre aan wetenschappelijke artikelen inmiddels, waartoe ook het onderzoek behoort waarover Follow The Money berichtte: A Comparison of Hospital Administrative Costs in Eight Nations.
Woolhandler en Himmelstein zijn geinterviewd in het kader van het te verschijnen boek Het alternatief voor de zorg van Stichting Beroepseer over de gezondheidszorg. Onderwerp van gesprek: hoe functioneert marktwerking in het sterk geprivatiseerde Amerikaanse stelsel? Dit interview is een voorproefje op het in november 2015 te verschijnen boek.*)
Het Amerikaanse echtpaar richtte in de jaren tachtig de beweging Physicians for a National Health Program op. Die bestaat inmiddels uit grofweg 20.000 artsen die streven naar verandering binnen de Amerikaanse zorg. Woolhandler: “Als kinderen van de jaren zestig waren we onderdeel van de vredesbeweging. Tijdens onze studie medicijnen werd ons duidelijk hoe onrechtvaardig het zorgstelsel in Amerika in elkaar zit”.
Het Amerikaanse zorgstelsel is notoir duur – 40 procent duurder dan de nummer twee op de internationale lijstjes: het Nederlandse zorgstelsel – en levert voor al die dollars middelmatige uitkomsten. Maar het allergrootste probleem in de Verenigde Staten is het grote aantal Amerikanen dat geen toegang heeft tot de zorg. Woolhandler: “Zelfs nu geprobeerd is het aantal onverzekerden aan te pakken met Obamacare is negen procent van de bevolking nog onverzekerd. Dat zijn ruim 30 miljoen mensen. Daarnaast zijn er nog eens ruim 30 miljoen mensen met een letterlijk totaal waardeloze verzekering die volledig tekortschiet in haar doel; mensen dus die zich mèt verzekering nog steeds geen medische hulp kunnen veroorloven”.
Bijna eenvijfde van de Amerikaanse bevolking heeft dus praktisch nauwelijks toegang tot zorg.
Met name de verzekeringsindustrie profiteert van Obamacare
Obamacare – een programma dat kortgeleden werd ingevoerd door de naamgever ervan, president Barack Obama en algemeen beschouwd als de inlossing een van zijn belangrijkste verkiezingsbeloften – is in de ogen van veel van Himmelstein en Woolhandlers medestanders dé oplossing voor dat probleem. Dat pakte anders uit, zeggen de twee onderzoekers.
Himmelstein: “Obamacare bestaat in de basis uit twee onderdelen. Het eerste is de uitbreiding van het pakket van verzekerde zorg voor de allerarmsten onder Medicaid. De dekking daarvan is nu redelijk goed, hoewel dokters en ziekenhuizen nauwelijks betaald krijgen voor hun diensten onder Medicaid. Dus het kan moeilijk zijn om een dokter te vinden die je wil behandelen, maar als dat eenmaal is gelukt krijg je in elk geval niet alsnog een rekening. Maar de verplichte private verzekering, die geldt voor mensen met een inkomen boven 133 procent van de armoedegrens, kent grote eigen bijdragen. Patiënten moeten gemiddeld 5.000 dollar zelf betalen voor de verzekeraar ook maar iets vergoedt. De meeste mensen met die verzekering hebben dat geld niet”.
Het zijn volgens Himmelstein vooral de commerciële verzekeraars die profiteren van Obamacare. “Honderden miljarden aan overheidsinvesteringen stromen door dit beleid de verzekeringsmarkt op. Zelfs de dekking van het Medicaid programma voor de allerarmsten is nu uitbesteed aan private verzekeraars. Met andere woorden: met name de verzekeringsindustrie profiteert van Obamacare. En de farmaceutische industrie; een groot deel van dat geld wordt namelijk besteed aan medicijnen. Het is erg problematisch”.
“Het grappige is, dat het beleid dat nu Obamacare heet oorspronkelijk door Republikein Richard Nixon werd gepromoot. Je zou het Nixoncare kunnen noemen. Het idee ervoor werd ook geadopteerd door de conservatieve denktank Heritage Foundation. Dit was in de jaren tachtig hun standpunt over het inrichten van de gezondheidszorg”.
Single payer system
Himmelstein en Woolhandler pleiten met hun organisatie voor een single payer system, waarin niet zoals nu verschillende private verzekeringsconcerns de financiële touwtjes in de zorg in handen hebben, maar de overheid.
In het al decennialang sterk geprivatiseerde zorgstelsel van Amerika is dat geen voor de hand liggend standpunt. Himmelstein: “De diagnose die de mainstream denkers binnen ons stelsel hanteren, is dat de prikkels binnen de zorg niet optimaal zijn afgesteld. Dat de professionals die zorg leveren niet geprikkeld worden om kwaliteit te leveren of efficiënt te werken”.
Het idee is, net als in Nederland, dat een fee-for-service ofwel een prestatiebekostiging, zoals wij in ons zorgstelsel nu ook kennen, alleen maar een prikkel geeft om veel volume te leveren en dus uitloopt op hoge kosten.
Het management beslist over zorg, niet de arts
Het belangrijkste effect dat de inrichting en de wijze van financiering van het Amerikaanse zorgstelsel op artsen en verpleegkundigen heeft, is in de ervaring van Woolhandler en Himmelstein deprofessionalisering: niet de arts beslist op basis van medische kennis wat er moet gebeuren, maar steeds vaker beslist het ziekenhuismanagement op basis van eisen die het systeem stelt.
Steeds meer energie, tijd en geld gaat op aan de administratieve en bedrijfsmatige handelingen binnen een ziekenhuis, steeds minder aan zorg. Dat liet ook het onderzoek naar overheadkosten in acht landen van Woolhandler en Himmelstein zien. De gevolgen zijn: gedemoraliseerd personeel.
Himmelstein en Woolhandler geloven niet in een marktgeoriënteerd systeem: “In ieder geval niet in de zorg. Markten werken wel om geld te verdienen, maar ze produceren geen gezondheid”.
Lees het hele interview met Thijs Jansen en Eelke van Ark: Marktwerking in de zorg levert in VS bedroevende resultaten, Follow the Money, 8 augustus 2015: www.ftm.nl
Ziekenhuiskosten: een op de vijf euro’s gaat naar overhead, door Eelke van Ark, Follow the Money, 12 mei 2015: Ziekenhuiskosten: een op de vijf euro’s gaat naar overhead: www.ftm.nl
A Comparison of Hospital Administrative Costs in Eight Nations: U.S. Costs Exceed All Others by Far: www.commonwealthfund.org
*) Het alternatief voor de zorg: humaniteit boven bureaucratie: https://beroepseer.nl/
Ambtenaar in vuurlinie bij burgerparticipatie
Als de overheid aan burgers zelf vraagt om oplossingen te zoeken, roept dat vragen op over de democratische legitimiteit. “De wethouder is niet langer meer degene die beslist. En de ambtenaar komt in de vuurlinie te staan”, aldus Overheidsmanager van het Jaar 2014 Maarten Hajer in een interview met Wouter Boonstra in Binnenlands Bestuur.
Wie beslecht conflicten?
Hajer, directeur van het Planbureau voor de Leefomgeving, maakt zijn opmerkingen over een meer faciliterende overheid in een recent interview met Sociale Vraagstukken: “Stel, de gemeentelijke plantsoenendienst komt vanwege een verminderd budget niet langer schoffelen, en buurtbewoners nemen deze taak over. Dan nemen de buurtbewoners zich vaak voor er echt iets van te maken. Maar wat als het voetbalveldje zo plaatsmaakt voor een border voor ruikers? Wat als de hondenbezitters het aan de stok krijgen met de bloemenliefhebbers? Wie gaat dat conflict beslechten? Nu kon je in de oude situatie bij de wethouder protesteren als de plantsoenendienst al te ijverig te werk ging, maar in de nieuwe situatie? De wethouder is niet langer meer degene die beslist. En de ambtenaar komt in de vuurlinie te staan”.
Ambtenaar moet de straat op
Volgens Hajer vergt een kleinere overheid van ambtenaren dat ze meer dan voorheen eropuit trekken, goed kunnen communiceren, conflicten weten op te lossen en vaardig zijn in netwerken: “Het zijn vooral de street-level bureaucrats die de continuïteit en kwaliteit van overheid én samenleving bewaken. Ambtenaren moeten de straat op”. Hij doelt hier voornamelijk op professionals die gepokt en gemazeld zijn en alles al een keer voorbij hebben zien komen: “Wijkagenten en welzijnswerkers en andere professionals die zich onder de mensen bewegen en kunnen improviseren. En die zich idealiter gesteund weten door een overheid die faciliteert, eenvoudige regels opstelt, die hun ruimte gunt en waar nodig middelen ter beschikking stelt.”
Aantal beleidsambtenaren fors naar beneden
Wat Hajer betreft zijn professionals nog hard nodig als zaken aan burgers zelf worden overgelaten. Tijdens het interview wijst hij op twee ministeriële gebouwen die heel hoog de lucht insteken. “Daar zou minstens de helft vanaf kunnen. Het aantal beleidsambtenaren kan fors naar beneden. Maar daar staat tegenover dat professionals ‘op de straat’ hard nodig zijn, ook straks. Mensen dus die zich staande weten te houden op moeilijke plekken, zoals de Schilderswijk of de Transvaalbuurt in Den Haag”.
Hajer pleit voor een overheid die zich niet boven maar naast de burger plaatst.
Lees het hele interview ‘Ambtenaar komt in vuurlinie te staan’, door Wouter Boonstra, Binnenlands Bestuur, 31 juli 2015: www.binnenlandsbestuur.nl
Alex Brenninkmeijer over de verdeling van macht en toenemende macht van de overheid
Alex Brenninkmeijer vindt dat de overheid burgerrechten steeds vaker verwart met een aanval op haar macht, en trekt zij daarom juist meer macht naar zich toe: “Dat is een aanmerkelijke verzwakking van de rechtsstaat”. In De Groene Amsterdammer vertelt hij aan Marcel ten Hooven over de verdeling van macht, dat steeds meer politici en beleidsmakers democratie als een probleem zien.
Brenninkmeijer was Nationale Ombudsman tot januari 2015 en is sindsdien lid van de Europese Rekenkamer.
“Een opeenhoping van macht: ik heb er een gruwelijke hekel aan”, zegt Brenninkmeijer. Op de macht moet altijd een rem staan, zeker als ze berust bij een grote machinerie als de staat. In zijn jaren als Nationale Ombudsman (2005-2013) heeft Brenninkmeijer keer op keer moeten optekenen hoe weinig een enkeling tegenover een onwelwillende overheid heeft in te brengen. Die ervaring bracht hem ertoe kritisch te spreken over de ‘verruwing’ in de houding die de overheid tegenover burgers inneemt. In plaats van dienstbaar is de staat niet zelden wantrouwig, ongevoelig of gewoonweg bot en onwetend, luidde zijn boodschap. Daarom is het volgens hem allesbehalve een overbodige luxe dat de Nationale Ombudsman als zaakwaarnemer van de burgers met het gezag van een Hoog College van Staat is bekleed. Op die status kan hij een beroep doen als de regering meent hem als een ondergeschikte te kunnen behandelen.
Voor deze subtiliteit in de verhouding met de Ombudsman bleek de minister die Brenninkmeijer eens de les kwam lezen over diens kritische gezindheid weinig gevoel te hebben. De aanleiding voor het ministeriële ongenoegen waren de bedenkingen die hij uitte bij het politieoptreden tijdens de strandrellen in Hoek van Holland in de zomer van 2009. Terugblikkend zegt Brenninkmeijer: “De politie had gericht en met scherp geschoten op het publiek, in een situatie waarin onderzocht moest worden of dat gerechtvaardigd was. Van de politie evenals van de politiek kwam al snel de afdekkende reactie: die mensen op dat strand hadden zich misdragen. Het was echt voorbarig om het politieoptreden daarmee goed te praten. Het is nogal wat als agenten gericht gaan schieten op publiek en niet weten waar die kogels terechtkomen. Ik zoog mijn argumenten ook niet uit mijn duim, maar baseerde me op jurisprudentie van het Europees Hof voor de Rechten van de Mens”.
Brenninkmeijer heeft een paar keer meegemaakt dat een minister bij zijn met argumenten onderbouwde kritiek, disciplinerend optrad: dat kunt u niet maken, dat mag u niet doen.
Buitenproportioneel en in strijd met de rechtszekerheid
Een ander voorbeeld is de sanctiewet in de sociale zekerheid. Brenninkmeijer noemt deze wet buitenproportioneel en in strijd met de rechtszekerheid: “Niet alleen fraude, maar ook een vergissing van mensen bij het invullen van een formulier kan belachelijk zwaar worden bestraft, zelfs met boetes hoger dan de uitkering. De wet is zo ingericht dat rechters noch wethouders de redelijkheid van zo’n sanctie mogen beoordelen”. Rechtsstatelijke vereisten als proportionaliteit van een straf en zekerheid van schuld werden volgens Brenninkmeijer door de staat genegeerd. Brenninkmeijer protesteerde destijds tevergeefs.
De ex-ombudsman sprak er ook over met de minister en staatssecretaris van Sociale Zaken Asscher en Klijnsma, beiden PvdA. Brenninkmeijer: “Ze waren best bereid naar me te luisteren. dat was het punt niet, maar van meet af aan stond vast dat ze er niets aan zouden doen”. Begin 2015 greep dan toch de rechter in. Het sanctiestelsel werd opengebroken en er kwam ruimte voor rechterlijke toetsing van sancties.
Telkens probeert de politiek de grenzen van de burgerrechten op te zoeken, aldus Brenninkmeijer. En volgens een welhaast vast patroon moet de rechter dan corrigeren. Zo ging het onder meer met de bedbadbrood-regeling, het alcoholslot en de opslag van bel- en internetgegevens.
Enerzijds raakt politiek De Haag macht kwijt aan Brussel en Berlijn, anderzijds trekt men steeds meer macht naar zich toe, constateert Brenninkmeijer. Men bemoeit zich met benoemingen in de rechterlijke macht, slaan steeds vaker uitspraken van de rechter in de wind, evenals die van de Raad van State.
Volgens hoogleraar strafprocesrecht André Klip is in geen enkel Europees land de repressie in de wetgeving zozeer toegenomen als in Nederland. Kan Brenninkmeijer niet terugkeren als ombudsman?
‘Het weefsel erodeert’, door Marcel ten Hooven, De Groene Amsterdammer, 5 augustus 2015: www.groene.nl
Wat te doen tegen stress en werkdruk?
Rien Seip, jurist en senior productmanager bij Loyalis, dienstverlener voor de gezondheidszorg, schreef een blog op Zorgvisie over arbeidsongeschiktheid en stress. Uit recente berichten blijkt dat stress steeds meer veroorzaakt wordt door psychische klachten. In 2015 zelfs vaker dan door lichamelijke klachten. Seip schrijft dat het twintig jaar geleden vooral de oudere werknemers waren die werden getroffen door een burn-out. Vandaag de dag treft arbeidsongeschiktheid door psychische klachten vooral veel jonge mensen. Maar liefst vijftig procent van het langdurig verzuim onder 25- tot 34-jarigen was in 2014 stressgerelateerd.
Seip: “Het is niet zo vreemd dat stress een belangrijke factor is geworden in ziekteverzuim. De manier van werken is de afgelopen jaren ontzettend veranderd. De snelheid waarin zorgtaken moeten worden uitgevoerd, ligt hoog. En dat veroorzaakt vaak veel werkdruk. Lopen de gemoederen hoog op en bestaat er bij de werkgever weinig begrip? Dan kan het snel gaan. Voordat je het weet raakt een medewerker arbeidsongeschikt. Een onwenselijke situatie voor alle betrokkenen. Niet alleen voor de werknemer, maar ook voor de werkgever”.
Het begint bij bewustwording
Volgens Seip is het heel belangrijk dat alle partijen ervan doordrongen zijn wat de mogelijke gevolgen van arbeidsongeschiktheid zijn. Want natuurlijk wordt in eerste instantie met de werkgever gekeken naar een andere werkplek binnen de organisatie. Een intensieve zoektocht die helaas niet per se vruchtbaar is. Baangaranties worden niet gegeven. Bij werkloosheid valt iemand echt in een gat. Psychisch, maar ook financieel. Het is dus zaak om dát te voorkomen. Daar zijn verschillende middelen voor.
Seip noemt er twee:
1. Verzuim voorkomen door inzicht en vitaliteitsinstrumenten
2. Aandacht voor de bedrijfscultuur
Voorlichting aan werknemers en werkgevers helpt het bewustzijn over de gevolgen van verzuim te vergroten. Pas als er inzicht is in stressfactoren zoals de werkdruk, kun je de juiste preventieve maatregelen nemen. Om dat inzicht te verkrijgen en vervolgens preventief te handelen, bestaan zogeheten vitaliteitsinstrumenten. Bijvoorbeeld werknemersenquêtes waarin gezocht wordt naar knelpunten. Of trainingen voor het management over omgaan met arbeidsongeschiktheid.
Maar, uiteindelijk moet je als organisatie vooral aandacht hebben voor de cultuur van het bedrijf. Waarom gebeuren de dingen zoals ze gebeuren en welke impact heeft dat op werknemers? En staan er veranderingen op stapel, zoals een reorganisatie? Houd er dan rekening mee wat dit doet met de hele organisatie. Seip besluit met het advies vooral te letten op de jongere werknemer.
Lees de hele blog van Rien Seip: De grote stressfactor, Zorgvisie, 5 augustus 2015: www.zorgvisie.nl
Meeste uitval arbeidsmarkt door psychische kwaal, door Ingrid Weel, Trouw, 20 mei 2015: www.trouw.nl
Verzuim door stress op steeds jongere leeftijd, ArboNed, 18 maart 2015: www.werkenbijarboned.nl