Yvonne van Kemenade

Onlangs heeft minister Schippers een brief aan de Tweede Kamer^*) gestuurd waarin zij ingaat op de wijziging van artikel 13 ZVW. Omdat het best een lastig onderwerp is, hebben wij een al eerder gepubliceerde column geactualiseerd. Naast het wel/niet vergoeden van zorgaanbieders, speelt hierbij ook de discussie over de vraag of de verzekeraar eenzijdig de norm mag bepalen van doelmatige en rechtmatige zorg? Wij hopen dat u na het lezen van deze column goed geïnformeerd bent over de consequenties voor u van de voorgestelde wijziging artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (ZVW).

Met betrekking tot de wijziging artikel 13 ZVW gaan wij in op:
– Huidige situatie
– Wat houdt het wetsvoorstel artikel 13 ZVW is?
– Wie bepaalt de norm van doelmatige en rechtmatige zorg?
– Wat betekent het u voor u:
– zolang artikel 13 nog niet is gewijzigd?
– als de voorgestelde wijziging artikel 13 in werking treedt?

Huidige situatie

In Nederland kunnen consumenten kiezen tussen een restitutiepolis (met onbeperkte toegang tot zorgaanbieders, restitutie van de kosten) en een naturapolis (alleen gecontracteerde zorg is toegankelijk). Op grond van artikel 13 ZVW heeft de verzekerde met een naturapolis het recht om (een deel van) de kosten van behandeling ook bij niet-gecontracteerde (al dan niet buitenlandse) zorgverleners vergoed te krijgen. De verzekeraar mag dan een korting hanteren, maar deze mag niet zo groot zijn dat het een feitelijke hinderpaal vormt (hinderpaalcriterium). Dit zogenaamde hinderpaalcriterium (artikel 13.1 ZVW) bepaalt dat de verzekerde recht heeft op een redelijke vergoeding ongeacht de aanwezigheid van een contract tussen zorgverlener en zorgverzekeraar. Een redelijke vergoeding is niet bij wet gedefinieerd, maar gedacht moet worden aan 75-80% van het tarief dat de Nederlandse Zorgautoriteit heeft vastgesteld of ter hoogte van een marktconform tarief als er vrije prijsvorming geldt.

Een vergoeding van 50 procent voor niet-gecontracteerde verslavingszorg werd (CZ-Momentum, 14 maart 2013) door een voorzieningenrechter in Breda als een feitelijke hinderpaal gekwalificeerd. Als criterium gaf de rechter naar huidig recht (art 13 ZVW) aan dat de hoogte van de vergoeding van de niet gecontracteerde zorg, geen hinderpaal mag vormen voor het inroepen van die zorg. Algemeen aanvaarde praktijknorm is dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg niet lager mag zijn dan 75-80% van de prijs van gecontracteerde zorg. De uitspraak van de voorzieningenrechter is overigens door het gerechtshof ‘s-Hertogenbosch op 9 juli 2013 bekrachtigd.

Wetsvoorstel

Er is een wetsvoorstel ingediend dat betrekking heeft op de wijziging van artikel 13 ZVW (artikel 13.1), hetgeen zou betekenen dat de natura-zorgverzekeraar zelf mag bepalen (in zijn zorgpolis) of hij bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders genoten zorg vergoedt, en zo ja, tot welke hoogte. De hoogte van die vergoeding kan lager liggen dan het hinderpaalcriterium aangeeft en kan zelfs 0% zijn (geheel geen vergoeding). Wanneer een consument te allen tijde zijn zorgkosten vergoed wil krijgen, zal deze een restitutieverzekering moeten afsluiten.

Wie bepaalt de norm van doelmatige en rechtmatige zorg?

In de huidige situatie is het zoals hierboven beschreven dat de verzekerde recht heeft op een redelijke vergoeding ongeacht de aanwezigheid van een contract tussen zorgverlener en zorgverzekeraar. In de praktijk komt het echter voor dat de verzekeraar deze zorg niet vergoedt, met als reden dat de geleverde zorg niet doelmatig en niet rechtmatig zou zijn. Gedacht kan worden aan de situatie van zogenoemde zorgfraude (d.i. niet-rechtmatige zorg). De norm voor doelmatige zorg blijkt in de praktijk echter vaak niet vast te staan. Hoewel de verzekeraar extra criteria mag hanteren bij de zorginkoop (dus aanvullende eisen in een contract met een zorgaanbieder mag opleggen), mag de verzekeraar deze criteria niet zonder meer gebruiken om vast te stellen dat er sprake is van niet-doelmatig verleende zorg. Met andere woorden, de verzekeraar mag – wanneer zij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in het geheel niet wil vergoeden – niet haar eigen normenkader aan die niet-gecontracteerde zorgaanbieder tegenwerpen.

Bij de inwerkingtreding van de voorgestelde wijziging van artikel 13 ZVW kan de verzekeraar niet-gecontracteerde zorgaanbieders betaling weigeren zonder opgaaf van reden (als verzekerde in natura verzekerd is). In geval de verzekerde een restitutiepolis heeft moet verzekeraar (zoals momenteel ook) kosten marktconform betalen. Daarbij blijft de discussie bestaan of een verzekeraar de niet gecontracteerde zorgaanbieder, op grond van eigen gestelde criteria (van niet-doelmatige en/of niet-rechtmatige zorg), niet hoeft te betalen.

De norm van doelmatige en rechtmatige zorg moet naar onze mening door de betreffende beroepsgroep worden bepaald, eventueel in overleg met andere stakeholders en niet eenzijdig door de verzekeraars.

Wat betekent het voor u zolang artikel 13 nog niet is gewijzigd?

Voor het jaar 2014 (zolang artikel 13 nog niet is gewijzigd) betekent het voor zorgaanbieders die geen contract hebben met een zorgverzekeraar, dat ze de geleverde zorg gewoon kunnen factureren bij de zorgverzekeraar (of patiënt) en dat de zorgverzekeraar 75-80% van het marktconforme- of maximumtarief moet vergoeden.

Verder is het zo dat zolang artikel 13 ZVW niet is gewijzigd, de polissen die zorgverzekeraars gaan aanbieden dienen te voldoen aan het hinderpaal-criterium, en hebben consumenten (bij een naturapolis) recht op vergoeding van de kosten (75-80%), ook van niet-gecontracteerde zorgaanbieders door de betreffende zorgverzekeraar.

Wat betekent het voor u als de voorgestelde wijziging artikel 13 in werking treedt?

Als de voorgestelde wetswijziging (bijvoorbeeld per 1-1-2015) in werking treedt, zullen zorgverzekeraars in hun naturapolissen duidelijk moeten aangeven welke zorgaanbieders zij hebben gecontracteerd en wat de hoogte is van de vergoeding die zij geven voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders (uiterlijk zes weken voorafgaand aan het nieuwe polisjaar). De zorgverzekeraar zal de volledige kosten van zorg moeten vergoeden als een verzekerde zes weken voor het einde van het jaar niet had kunnen weten dat een door hem ingeroepen zorgaanbieder niet gecontracteerd was.

Daarnaast zal na de voorgestelde wetswijziging artikel 13 ZVW niet langer kunnen worden toegepast op de restitutiepolis. Dit betekent dat als de zorg is verzekerd op basis van restitutie, de verzekerde altijd recht heeft op een in Nederland gebruikelijke marktconforme vergoeding, ongeacht of de zorg gecontracteerd is of niet.

Conclusie

Geconcludeerd kan worden dat het zinvol is dat alle beroepsgroepen zelf proactief criteria opstellen m.b.t. doelmatige en rechtmatige zorg, in overleg met stakeholders. Hiermee kan worden voorkomen dat verzekeraars zelf (extra) criteria gaan opstellen op basis waarvan zij niet vergoeden.

Wilt u als consument volledige keuzevrijheid van zorgaanbieders behouden, dan kan u altijd kiezen voor een restitutiepolis!

Yvonne van Kemenade & Jan-Koen J.M. Sluijs (advocaat)
—————————————————————————–

^*) Brief Schippers aan TK 13 maart 2014: Kamerbrief inzake Reactie Psychologen Weerdsingel over het ‘hinderpaalcriterium’: https://beroepseer.nl

Blogs Yvonne van Kemenade: http://yvonnevankemenade.blogspot.nl

Zie ook: Vrije keuze huisarts wordt bedreigd met wijziging artikel 13 van zorgverzekeringswet op Blogs Beroepseer: https://beroepseer.nl

Lees ook: Deze verzekering kan u en uw gezondheid grote schade toebrengen, door Paulus Lips, secretaris Landelijke Huisartsen Vereniging, Medisch contact, 2 april 2014: www.medischcontact.nl

Er zijn nogal wat veranderingen in de zorg per 1 januari 2014. Hieronder de voornaamste op een rijtje:

Geestelijke gezondheidszorg anders georganiseerd

Vanaf 2014 bestaat de geneeskundige ggz in feite uit drie echelons:

– Mensen met klachten buiten het classificatiesysteem DSM worden gezien door de huisarts en de praktijkondersteuner (poh).
– Patiënten met lichte en matige, niet-complexe stoornissen door de generalistische basis ggz.
– Patiënten met complexere of meer risicovolle stoornissen door de gespecialiseerde ggz.

Psychologische zorg wordt in 2014 volledig vergoed vanuit de zorgverzekering. In de voorgaande jaren was dit enkel van toepassing op de tweedelijns psychologische hulp, terwijl bij eerstelijns psychologische hulp enkel de eerste vijf behandelingen werden vergoed. Die beperking is vervallen. Vanaf 1 januari 2014 vervallen de eigen bijdragen voor psychologische hulp en voor een internet-behandeltraject.

Sterftecijfers openbaar

Uiterlijk op 1 maart 2014 moeten ziekenhuizen hun sterftecijfers over 2012 op de website publiceren en aanleveren bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het gaat zowel om de HMSR (die ‘ziekenhuisbreed’ de verhouding weergeeft tussen het werkelijke aantal sterfgevallen en het te verwachten aantal sterfgevallen) als om de SMR’s, de sterftecijfers per diagnosegroep. Alleen zorgaanbieders met minder dan zestig sterfgevallen in het jaar waarover de cijfers moeten worden gepubliceerd, zijn vrijgesteld van de verplichting.
Om de cijfers goed te kunnen interpreteren verwacht de NZa dat ze zijn voorzien van een toelichting over bijvoorbeeld de ontwikkelingen in de tijd en eventueel genomen stappen om de kwaliteit van zorg verder te verbeteren. Al in 2009 hebben de brancheorganisaties toegezegd de sterftecijfers te zullen publiceren; met ingang van dit jaar zijn zij daartoe verplicht.

Veranderingen in het basispakket

Vanaf 1 januari 2014 vergoeden verzekeraars twee nieuwe zorgvormen vanuit de basisverzekering, namelijk: autologe stamceltherapie bij de ziekte van Crohn en een nieuwe, endoscopische behandeling bij pancreasnecrose. De twee behandelvormen zitten voorwaardelijk in het basispakket,voor een periode van vier jaar. Patiënten moeten meedoen aan wetenschappelijk onderzoek. Als de behandelingen effectief blijken te zijn, komen ze definitief in het basispakket.
De Diane 35-pil worden per januari 2104 niet meer vergoed. De anticonceptiepil werd vanuit de basisverzekering vergoed voor de behandeling van ernstige acne en overbeharing.
Apparatuur voor thuisdialyse, inclusief de noodzakelijke toebehoren en gebruiksartikelen, de opleiding/instructie, de ondersteuning en begeleiding, het onderhoud en de reparatie, wordt niet meer vergoed als medisch hulpmiddel maar als medisch-specialistische zorg. Het ziekenhuis wordt zo ook formeel verantwoordelijk voor de te leveren prestaties. Ook de vacuümpomp die onderdeel uitmaakt van de vacuümtherapie wordt voortaan vergoed als onderdeel van de therapie.

BTW bij registratiecommissies

Met ingang van 1 januari 2014 moet de KNMG 21% BTW heffen over de dienstverlening van de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS). Dat betekent dat de RGS per aanvraag het geldende tarief en daarnaast 21% BTW in rekening brengt. Het betreft de opleidingsregistratie van artsen, de (her)registratie van specialisten en profielartsen en het erkennen van opleiders en opleidingsinstellingen.

Recept vanaf 2014 alleen nog elektronisch

Artsen en andere voorschrijvers mogen geneesmiddelen per 1 januari 2014 alleen nog elektronisch voorschrijven. Dat staat in de richtlijn Elektronisch voorschrijven die de KNMG in september publiceerde. Er zijn enkele uitzonderingen voor bijzondere situaties.

Ontmanteling intramurale AWBZ

Ouderen die voor de eerste keer zorg aanvragen en vroeger geïndiceerd zouden zijn voor zorgzwaartepakket V&V (verpleging en verzorging) 3, krijgen hun ondersteuning voortaan thuis. Sinds begin 2013 krijgen alle nieuwe cliënten met de zorgzwaartepakketten (ZZP’s) 1 en 2 ook alleen nog maar een indicatie voor extramurale zorg.

Huishoudelijke hulp zal in 2014 beschikbaar blijven in de WMO. De korting van € 89 miljoen die voor het komende jaar stond gepland gaat uiteindelijk niet door. Ook dagbesteding blijft in 2014 beschikbaar. De persoonsgebonden budgetten (PGB’s) zijn in grote lijnen gelijk aan die van vorig jaar. Om fraude tegen te gaan worden de PGB’s in de loop van het jaar uitgekeerd via de Sociale Verzekeringsbank (SVB).

DBC-registratie in ggz en forensische zorg

Op 1 januari gaat het nieuwe DBC-pakket voor de ggz en de forensische zorg in. De DBC-registratie is vereenvoudigd. Zo is duidelijker hoe te registreren wanneer een patiënt terug in de zorg komt. Voor de ggz is ook registratie bij een rechterlijke machtiging vereenvoudigd.

Eigen risico en zorgtoeslag

Het verplicht eigen risico gaat komend jaar met € 10,- omhoog tot € 360,-. Doordat de premie van de zorgverzekering ten opzichte van 2013 is gedaald, is ook de maximale zorgtoeslag in 2014 lager dan vorig jaar. De maximale zorgtoeslag is voor alleenstaanden € 865,- voor meerpersoonshuishoudens
€ 1.655 euro (2 januari 2014, Medisch Contact, Joost Visser).

Veranderingen in de zorg per 1 januari 2014, gepubliceerd in de nieuwsbrief Natuurlijk in beweging, maart 2014. Daarin ook artikelen over Invoering integrale tarieven 2015 medisch specialisten, Ziekenhuizen maken zich zorgen over traject herinrichting spoedeisende zorg en PROMs die het succes van een behandeling moeten meten. Klik hier.

In de nieuwsbrief Natuurlijk in Beweging staat een artikel over het rapport Ruimte voor substitutie? dat is opgesteld door Nivel, Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, waarin aanbevelingen staan voor het substitutiepotentieel. Met andere woorden: welke zorg zou van de ziekenhuizen naar de eerstelijn-huisartsenzorg kunnen of moeten verschuiven? Het gaat erom de behandeling van verschillende aandoeningen in de eerste lijn beter mogelijk te maken.

De gezondheidszorg dreigt onbetaalbaar te worden indien de toename van de kosten met de huidige snelheid blijft doorgaan. Eén van de meest genoemde methoden om deze kosten in de hand te houden is substitutie van zorg; van de tweede naar de eerste lijn. Echter, niet alle zorg komt in aanmerking voor substitutie. Maar ook niet alle zorg die geschikt is voor substitutie kan zonder voorbereiding of scholing worden verplaatst naar de eerste lijn.

Uit onderzoek van het Nivel komt naar voren dat er ruimte is voor substitutie van zorg voor: chronisch zieke patiënten, voor lichte psychische of emotionele klachten, kleine chirurgische ingrepen en dermatologie. Daarnaast kan de introductie van nieuwe technieken, zoals telezorg, of nieuwe professionals die tussen de eerste en tweede lijn in staan, bijdragen aan substitutie. Belangrijke randvoorwaarden om substitutie van de grond te krijgen, aldus de zorgverleners, zijn goede afspraken maken tussen tweede- en eerstelijns zorgverleners, meer vertrouwen in elkaar krijgen en elkaar durven aanspreken op de gemaakte afspraken.
Daarnaast moeten ze elkaar aanvullen, en moet de kennis van de huisartsen voldoende zijn om een deel van de zorg vanuit de tweede lijn over te nemen. Bovendien moet de bekostiging duidelijk zijn en is een consistent beleid tussen eerste- en tweedelijnszorg een voorwaarde. Tot slot moet substitutie op de lokale markt worden afgestemd. Substitutie
kan niet worden geïmplementeerd volgens een landelijke blauwdruk. Volgens patiënten kan een aantal handelingen, nu nog vaak door een medisch specialist, ook door een huisarts worden verricht. Het gaat dan om handelingen zoals controles bij diabetes, osteoporose en COPD, nazorg en niet-complexe ingrepen.

Voorwaarden voor substitutie van zorg van de tweede naar de eerste lijn zijn volgens het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHg):

1. de eerste lijn moet minimaal dezelfde kwaliteit en continuïteit kunnen leveren, het moet geen nadeel voor patiënten opleveren.
2. huisartsen moeten de vereiste kennis en vaardigheden in huis hebben en kunnen onderhouden om de zorg te leveren.
3. de aandoening of verrichting moet in voldoende omvang voorkomen of uit te voeren zijn in de eerste lijn en eventueel benodigde apparatuur moet daar goed bruikbaar zijn.
4. het moet passen in de ontwikkelingen in de zorg (NHg, 2012).

Chronische aandoeningen, zoals diabetes en COPD, zijn bij uitstek geschikt voor substitutie. Deze zorg is vaak laag complex, eenvoudig te plannen én huisartsen beschikken over de kennis, vaardigheden en organisatiekracht om dit te leveren. Momenteel wordt 10% van de diabetespatiënten behandeld in de tweede lijn waar dat eerder 20% was (Jan van Es Instituut, 2012).

Door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) wordt daarnaast nog artrose genoemd als chronische aandoening waarvoor integrale bekostiging mogelijk kan worden gemaakt en waar dus substitutiepotentieel aanwezig is (NZa, 2012).

Ook de oncologische nazorg en de palliatieve zorg zouden veel meer vanuit de huisartsenpraktijk verstrekt kunnen worden. Geschat wordt dat tussen 2010 en 2020 het aantal kankerpatiënten in de chronische fase toeneemt met 61%. De nazorg vindt nu nog grotendeels in de tweede lijn plaats (kWF kankerbestrijding, 2011).

De NZa geeft in het advies Basis GGZ aan dat nog steeds veel mensen met lichte problematiek in de tweede lijn worden behandeld en dat patiënten nauwelijks worden terugverwezen naar de huisarts of eerstelijnspsycholoog (NZa, 2011). Huisartsen missen soms de ondersteuning, affiniteit, kennis, ervaring en tijd voor een goede diagnosestelling en zijn daardoor eerder geneigd om patiënten voor de zekerheid door te sturen. Samenwerking met GGZ specialisten (tijdens triage, diagnosestelling, na afloop van de behandeling) is minder vanzelfsprekend dan bij somatiek. Als een patiënt wordt doorverwezen voor diagnostiek naar de tweedelijns GGZ komt de patiënt veelal niet meer terug bij de huisarts.

Kleine chirurgie is goed mogelijk binnen de huisartsenpraktijk. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat er een grote regionale variatie bestaat in kleine chirurgie tussen ziekenhuizen, hetgeen op substitutiepotentieel wijst.
Uit onderzoek blijkt dat het effect van kleine chirurgie op de verwijzingen naar het ziekenhuis afhankelijk is van de diagnose. Voor patiënten met een atheroomcyste wordt een substitutie-effect gevonden. Dit geldt niet voor patiënten met snij- of scheurwonden of met benigne neoplasma van de huid/subcutis of moedervlek.

Teledermatologie, een vorm van teleconsultatie, is eenvoudig in de praktijk te realiseren. Met behulp van store and forward teledermatologie, waarbij de teleconsulten tijden plaatsonafhankelijk van elkaar worden verstuurd en beantwoord, kan ongeveer 20% van het aantal verwijzingen door de huisarts naar de dermatoloog worden voorkomen. Aan het versterken van de diagnostische functie in de eerste lijn wordt veel substitutiepotentieel toegeschreven.

Een veelbelovend initiatief om substitutie in het algemeen te bewerkstelligen is consultatie van een specialist, ook wel meekijkconsult genoemd. Een voorbeeld van een meekijkconsult is de zorgcarrousel ‘gezamenlijk consult’ dat in delen van Limburg plaatsvindt. Hierbij wordt een groep huisartsen gedurende een jaar aan een specialisme gekoppeld en draaien huisarts en specialist eens in de zoveel tijd gezamenlijk face-to-face consulten in de huisartsenpraktijk.
Het gezamenlijk consult heeft geleid tot minder diagnostiek en minder verwijzingen. Gemiddeld wordt slechts 15% van de patiënten in het gezamenlijk consult doorverwezen naar het ziekenhuis. Voor huisartsen is het een goede scholing en specialisten krijgen meer achtergrondinformatie van de patiënt en de reden van verwijzing (Carrousel GC,2012; Vlek et al., 2003).

Teleconsultatie wordt, naast de dermatologie, nog op meer fronten ingezet, zoals oogheelkunde, cardiologie, longgeneeskunde en nefrologie (Van der Heijden en Schepers, 2011).
Op basis van 3.000 uitgevoerde tele-cardiologieconsulten bij de huisarts geselecteerde patiënten, bleek het aantal verwijzingen naar de cardioloog met 56% te zijn afgenomen. Bij tele-oogheelkundeconsultatie werd 45% van de verwijzingen naar de oogarts voorkomen bij de groep patiënten die de huisarts had geselecteerd voor teleconsultatie (Van der Heijden en Schepers, 2011).

Een belangrijke barrière voor substitutie van zorg potentiële is emotie en vertrouwen. Zowel medisch specialisten, huisartsen als patiënten moeten een ‘veilig gevoel’ hebben bij substitutie. De partijen moeten het vertrouwen hebben of krijgen dat de kwaliteit van zorg gewaarborgd blijft. Daarnaast staat de langdurige behandelrelatie tussen medisch specialist
en patiënt het terugverwijzen naar de eerste lijn mogelijk in de weg. Specialisten geven aan soms moeite te hebben om een patiënt te laten gaan (Oktober 2013, Nivel, ruimte voor substitutie).

Ruimte voor substitutie, gepubliceerd in nieuwsbrief Natuurlijk in beweging, uitgegeven door Biomet Nederland BV, nummer 4, jaargang 2, december 2013. Klik hier.

Ruimte voor substitutie? Verschuivingen van tweedelijns- naar eerstelijnszorg, rapport van Nivel, 2013. Klik hier.

We naderen weer het einde van het kalenderjaar. Dat betekent dat er weer volop contract-onderhandelingen gaande zijn tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders en dat iedereen weer zorgverzekeringen/polissen kan gaan vergelijken en kan overstappen naar een andere zorgverzekeraar. In deze periode van het jaar is het van belang er nog eens op te wijzen dat art 13 ZVW nog steeds bestaat!

Huidige situatie

In Nederland kunnen consumenten kiezen tussen een restitutiepolis (met onbeperkte toegang tot zorgaanbieders, restitutie van de kosten) en een naturapolis (alleen gecontracteerde zorg is toegankelijk). Op grond van artikel 13 ZVW heeft de verzekerde met een naturapolis het recht om (een deel van) de kosten van behandeling ook bij niet-gecontracteerde  – al dan niet buitenlandse – zorgverleners vergoed te krijgen. De verzekeraar mag dan een korting hanteren, maar deze mag niet zo groot zijn dat het een feitelijke hinderpaal vormt (hinderpaalcriterium). Dit zogenaamde hinderpaalcriterium (artikel 13.1 ZVW) bepaalt dat de verzekerde recht heeft op een redelijke vergoeding ongeacht de aanwezigheid van een contract tussen zorgverlener en zorgverzekeraar. Een redelijke vergoeding is niet bij wet gedefinieerd, maar gedacht moet worden aan 75-80% van het tarief dat de Nederlandse Zorgautoriteit heeft vastgesteld of ter hoogte van een marktconform tarief als er vrije prijsvorming geldt.

Op grond van artikel 13 ZVW kunnen verzekerden met een naturapolis ook bij een niet- gecontracteerde aanbieder (bijvoorbeeld een Zelfstandig Behandel Centrum – ZBC) terecht, al hebben ze dan slechts aanspraak op vergoeding van een door de zorgverzekeraar te bepalen deel van de kosten. Artikel 13 wordt daarbij op basis van Europese jurisprudentie over het vrij verkeer van diensten zo uitgelegd dat de hoogte van die vergoeding niet zo laag mag zijn dat die een feitelijke hinderpaal vormt voor het inroepen van die zorg. Een vergoeding van 50 procent voor niet-gecontracteerde verslavingszorg werd (CZ-Momentum, 14 maart 2013) door een voorzieningenrechter in Breda als een feitelijke hinderpaal gekwalificeerd. Als criterium gaf de rechter naar huidig recht (art 13 ZVW) aan dat de hoogte van de vergoeding van de niet gecontracteerde zorg, geen hinderpaal mag vormen voor het inroepen van die zorg. Algemeen aanvaarde praktijknorm is dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg niet lager mag zijn dan 75-80% van de prijs van gecontracteerde zorg. De uitspraak van de voorzieningenrechter is overigens door het gerechtshof ‘s-Hertogenbosch op 9 juli 2013 bekrachtigd.

Wetsvoorstel

Er is een wetsvoorstel ingediend dat betrekking heeft op de wijziging van artikel 13 ZVW (artikel 13.1), hetgeen zou betekenen dat de natura-zorgverzekeraar zelf mag bepalen (in zijn zorgpolis) of hij bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders genoten zorg vergoedt, en zo ja, tot welke hoogte. De hoogte van die vergoeding kan lager liggen dan het hinderpaalcriterium aangeeft en kan zelfs 0% zijn (geheel geen vergoeding). Wanneer een consument te allen tijde zijn zorgkosten vergoed wil krijgen, zal deze een restitutieverzekering moeten afsluiten.

Een mogelijk niet te onderschatten probleem voor zorgaanbieders die geen contract kunnen sluiten met een zorgverzekeraar is, dat zij met een continuïteitsprobleem te maken kunnen krijgen. Hoe vang je immers als zorgondernemer de klap van een gemist jaarcontract op? Onzeker is of dat lukt met het verlenen van zorg aan patiënten die een restitutiepolis hebben.

Wat betekent dat voor u?

Voor het jaar 2013 betekent het voor zorgaanbieders die geen contract hebben met een zorgverzekeraar, dat ze de geleverde zorg gewoon kunnen facturen bij de zorgverzekeraar (of patiënt) en dat de zorgverzekeraar 75-80% van het marktconforme- of maximumtarief moet vergoeden.

Verder is het zo dat zolang artikel 13 ZVW niet is gewijzigd, de polissen die zorgverzekeraars gaan aanbieden dienen te voldoen aan het hinderpaal-criterium, en hebben consumenten (bij een naturapolis) recht op vergoeding van de kosten (75-80%), ook van niet-gecontracteerde zorgaanbieders door de betreffende zorgverzekeraar.

Hoewel niet verwacht wordt dat de wetswijziging per 1-1-2014 in werking treedt, zullen zorgverzekeraars in hun naturapolissen straks duidelijk moeten aangeven welke zorgaanbieders zij hebben gecontracteerd en wat de hoogte is van de vergoeding die zij geven voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders.

Wilt u als consument volledige keuzevrijheid van zorgaanbieders behouden, dan kan u altijd kiezen voor een restitutiepolis.

Yvonne van Kemenade & Jan-Koen J.M. Sluijs (advocaat)

Yvonne van Kemenade is gezondheidswetenschapper en runt een eigen organisatie- en adviesbureau in de gezondheidszorg. Ze werkt tevens in de eerstelijnszorg voor een coöperatie van huisartsen in het Westland en is al jaren bezig met de opbouw van een nieuwe organisatievorm voor de gezondheidszorg met vertrouwen als kern.

Blogs Yvonne van Kemenade: http://yvonnevankemenade.blogspot.nl

Op Prinsjesdag, de derde dinsdag in september 2013, heeft de minister van Financiën de rijksbegroting en de Miljoenennota aan het parlement gepresenteerd. De rijksbegroting is het overzicht van de inkomsten en uitgaven voor het komende jaar. De Miljoenennota is de toelichting op de rijksbegroting.

De Nieuwsbrief Natuurlijk in beweging van oktober 2013 bevat een leesbare samenvatting van de Miljoenennota 2014 met toelichting op de (mogelijke) consequenties die de Miljoenennota gaat hebben voor de gezondheidszorg. Drijft financiën de keuzes in de zorg? En wordt kwaliteit daardoor naar de achtergrond gedrukt? Zorgverzekeraars die de mond vol hebben over kwaliteit zetten ziekenhuizen financieel onder druk. Medisch Contact meldde onlangs: “De zorgverzekeraars zetten bij de contractonderhandelingen voor 2014 ongekend hard in op lagere volumes en prijzen”.

De samenvatting is nuttig voor iedereen die werkzaam is in de zorg en wil weten wat de gemiddelde burger zoal aan zorg betaalt en hoe de zorguitgaven zijn verdeeld over de sectoren en deelsectoren.

Klik hier voor de Nieuwsbrief Natuurlijk in beweging, oktober 2013.

Komt het u bekend voor?

Directeur zijn van een bedrijf, waarin vrije ondernemers werkzaam zijn die productiebepalend zijn……
Directeur zijn van een bedrijf, en geen idee hebben van de kostprijzen van de geleverde diensten……..
Directeur zijn van een bedrijf, dat diensten levert aan consumenten, maar hen geen rekening stuurt………

Consument zijn van een bedrijf, waar je niet als consument wordt gezien………
Consument zijn van een bedrijf, en geen rekening krijgen en dus ook geen zicht op (in rekening gebrachte) kosten …….
Consument zijn van een bedrijf, waar je acht maal terug moeten komen voor diensten die ook op een dag geleverd hadden kunnen worden……..

Professional zijn in een bedrijf, waar je vrij ondernemer bent en per ingreep/dienst wordt betaald……
Professional zijn in een bedrijf, waar jij vrij ondernemer bent, maar de rest van het personeel in loondienst is…………….
Professional zijn in een bedrijf, en de beste diensten willen leveren aan consumenten die dat nodig hebben, maar niet meer mogen leveren dan van tevoren is afgesproken……….

Een overheid, die strikte wetten en regels hanteert, maar zelf maar 9% uit belastinggelden bijdraagt. De andere 91% komt  uit premiegelden…
Een overheid, die een bezuinigingsopdracht heeft in een markt van particuliere bedrijven……..
Een overheid, die verantwoordelijk is voor verspilling en fraude ……………………..

Een verzekeraar, die de rekening betaalt die de consument nooit heeft gezien………..
Een verzekeraar, die moet inkopen, maar weinig weet over/invloed heeft op wat hij inkoopt…………
Een verzekeraar die over veel declaratiedata beschikt en daarmee de aanbieders een spiegel kan gaan voorhouden ……………..

Mensen die al jaren werkzaam zijn in de zorg verwonderen zich niet meer over deze bijzondere kenmerken van de wijze waarop onze gezondheidszorg werkt. Je raakt geconditioneerd, zit midden in deze dagelijkse processen en gaat ze als vanzelfsprekend en normaal beschouwen. Raak je in gesprek over de zorg met bijvoorbeeld een bedrijfseconoom, dan zal je volop verwonderende en vragende blikken krijgen. Je bent het snel met elkaar eens over de wijze waarop je de zorg graag zelf verleend zou willen hebben, en dat we liever willen werken aan een betere gezondheid en leefbaarheid, in plaats van blijven denken vanuit ziekte en zorg. Maar waarom gebeurt dat dan al niet en is het slechts nog een toekomstvisie op zorg?

Vanuit de inhoud van zorg/gezondheid geredeneerd ben ik er van overtuigd dat we met betrokkenen eruit komen wat de beste zorg/gezondheid is. Maar bij het realiseren van deze beste zorg/gezondheid lopen we aan tegen ingeslepen gedragingen, machtsbalansen, eigen belangen en natuurlijk bijzonderheden van de zorgmarkt, zoals hierboven weergegeven. Om echte (zorg)vernieuwing te realiseren moeten we uit de huidige context (gebaande paden) en comfortzone komen en echt ‘out of de box’ kunnen denken. Daar is zeker ook lef voor nodig, want dat zal betekenen dat je nieuwe wegen gaat bewandelen vol onzekerheden.
Zoals de CEO van Coca Cola jaren geleden zei: ” If you think that you can run an organisation in the next 10 years as you’ve run it in the past 10 years you’re out of your mind.”

Met de stip op de horizon die we dan met elkaar bepalen, nemen we vanaf nu stappen om dat te realiseren. Natuurlijk maak je dan met elkaar van de te voren win-win afspraken. Er is tenslotte voor een ieder voldoende zorg te leveren de komende jaren. En die zorg is dan beter op elkaar afgestemd, en wordt door de juiste persoon op de juiste plek op het juiste tijdstip geboden. En er wordt natuurlijk geredeneerd en gedacht vanuit de positie van de patiënt/consument.
De kunst is niet om de toekomst te voorspellen, maar erop voorbereid zijn en helpen de toekomst vorm te geven. Denk niet in onmogelijkheden, maar in mogelijkheden. Met bundeling van krachten, daadkracht en lef kunnen we met elkaar die toekomstvisie werkelijkheid laten worden, stapje voor stapje voor stapje.

“The point is not to predict the future but to prepare for it and to shape it”(R. Smit).

Yvonne van Kemenade is gezondheidswetenschapper en runt een eigen organisatie- en adviesbureau in de gezondheidszorg. Ze werkt tevens in de eerstelijnszorg voor een coöperatie van huisartsen in het Westland en is al jaren bezig met de opbouw van een nieuwe organisatievorm voor de gezondheidszorg met vertrouwen als kern.

Blogs Yvonne van Kemenade: http://yvonnevankemenade.blogspot.nl

Deze week zijn er afspraken gemaakt tussen minister Schippers van Volksgezondheid en zorgpartijen over o.a. minder groei van zorguitgaven en dat specialisten niet onder de reikwijdte van de WNT^*) worden gebracht. Medisch specialisten blijven de vrijheid houden om te kiezen voor een dienstverband of in vrij beroep te werken. Dit is in lijn met het rapport van de commissie Meurs over de inkomens van medisch specialisten van oktober 2012.
Minister Schippers informeert deze week de Eerste en Tweede Kamer over de onderhandelingsresultaten.

Tijd om eens na te denken over nieuwe samenwerkingsvormen om zorg – zinnig en zuinig? – te verbeteren. Wel eens nagedacht over bijvoorbeeld het vormen van een coöperatie huisartsen-medisch specialisten, of het verlenen van totale regionale zorg, gericht op gezondheid, voor een afgesproken budget, gekoppeld aan gezondheidsuitkomsten?

De nieuwsbrief Natuurlijk in beweging van juli 2013 bevat een leesbare samenvatting van de verschillende rapporten over de toekomstige bekostiging van de medisch specialistische zorg anno 2015. Klik hier voor de Nieuwsbrief.

^*) WNT – Wet Normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semi-publieke sector

De Nederlandse huisarts als zorginkoper van de zorg, zoals in Groot- Brittannië, een goed idee?

In Nederland is de zorg gefragmenteerd rondom de zorgvrager, ook wel ‘gefragmenteerde struikelzorg’ genoemd. Vooral bij patiënten met een chronische aandoening is dit een groot probleem. Zij struikelen over de breuklijnen van de zorgorganisaties en de daarmee samenhangende financieringssystemen. Zorginhoudelijk is de Nederlandse zorg van hoog niveau. In de totale zorgketen ligt de meerwaarde niet alleen in de kwaliteit van de losse schakels, maar juist in de verbinding, de ketting. Doorontwikkeling van zorg geschiedt door het zoeken naar verbeteringen in de verbindingen tussen de verschillende zorgfragmenten. Met andere woorden, de zorg vraagt om regie!

De huisarts als regisseur en zorginkoper van de zorg, zoals recentelijk ingevoerd in Groot- Brittannië, lijkt een interessante gedachte. De afgelopen jaren zijn daar in een beperkt aantal regio’s huisartsen (in consortia) grotendeels gaan bepalen hoe het zorgbudget binnen de gezondheidszorg wordt besteed. Sinds kort mogen alle Britse huisartsen dit. Baanbrekend is dat huisartsen niet meer verplicht zijn NHS-instellingen te contracteren. Omdat ook private instellingen kunnen worden gecontracteerd, wordt de NHS onder druk gezet om betere zorg te verlenen en bijvoorbeeld wachtlijsten te reduceren. De vraag is echter of die taak wel goed geborgd is bij huisartsen, die naast zorgaanbieders ook ineens zorginkopers moeten zijn?

In de gedachte ‘money follows patients’ is het helemaal zo gek nog niet om georganiseerde huisartsen naast de inhoudelijke regie ook de zorginkoop te laten doen. De huisarts aan het stuur van de zorg als zorginkoper en regisseur. Geld is namelijk een belangrijke incentive om zorg te sturen. Echter, een dergelijke rolverschuiving – en zeker ook verzwaring – heeft bijzonder veel impact op de rollen die huisartsen spelen, de inhoud van het vak, maar ook op de organisatie van de praktijk. Naast de rol die de huisarts zou moeten blijven vervullen als huisdokter (vertrouwd, persoonlijk en continu) voor de generalistische zorg, zal de rol van regisseur, coördinator en zorginkoper het vak ingewikkelder en onoverzichtelijker maken. Daarbij kan de vraag worden gesteld of de zorginkooptaak niet om geheel andere expertise en competenties vraagt dan waar een huisarts voor is opgeleid.

In Nederland is de zorgverzekeraar zich de laatste jaren meer gaan toeleggen op zorginkoop. Naast zorginhoudelijke expertise, zijn bedrijfskundige en financiële expertise hiervoor van belang. De ‘black box’ van de zorgaanbieders wordt langzaam geopend, door toenemende eisen ten aanzien aan transparantie door prestatie-indicatoren, benchmarks en de mogelijkheid van selectieve zorginkoop. De laatste jaren leken zorggroepen (georganiseerde huisartsen) beperkt de rol van zorginkoper van keten-DBC’s (DM, COPD en CVRM) te gaan vervullen, maar dit is nooit echt van de grond gekomen. Zorggroepen kunnen inhoudelijke (multidisciplinaire) zorgpaden ontwikkelen en afspraken maken over wie, wanneer, welke (kwaliteit van) zorg levert in een bepaald zorgpad (redeneren vanuit de zorginhoud). De financiële afspraken en afwikkeling kunnen dan gewoon bij de verzekeraar (zorginkoper) plaatsvinden. Naast het feit dat je hiermee de rol van zorginkoop in één hand houdt en niet versnippert – versnippering betekent verhoging administratieve lasten – is het de vraag of de zorginkooprol niet gescheiden moet blijven van de rol als zorgaanbieder. Gescheiden rollen houdt elkaar scherp, in de zin dat het gesprek over welke zorg, met welke kwaliteit, tegen welke prijs wordt geleverd, gevoerd wordt.

Geen regels en procedures?