In de nieuwsbrief Natuurlijk in Beweging staat een artikel over het rapport Ruimte voor substitutie? dat is opgesteld door Nivel, Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, waarin aanbevelingen staan voor het substitutiepotentieel. Met andere woorden: welke zorg zou van de ziekenhuizen naar de eerstelijn-huisartsenzorg kunnen of moeten verschuiven? Het gaat erom de behandeling van verschillende aandoeningen in de eerste lijn beter mogelijk te maken.

De gezondheidszorg dreigt onbetaalbaar te worden indien de toename van de kosten met de huidige snelheid blijft doorgaan. Eén van de meest genoemde methoden om deze kosten in de hand te houden is substitutie van zorg; van de tweede naar de eerste lijn. Echter, niet alle zorg komt in aanmerking voor substitutie. Maar ook niet alle zorg die geschikt is voor substitutie kan zonder voorbereiding of scholing worden verplaatst naar de eerste lijn.

Uit onderzoek van het Nivel komt naar voren dat er ruimte is voor substitutie van zorg voor: chronisch zieke patiënten, voor lichte psychische of emotionele klachten, kleine chirurgische ingrepen en dermatologie. Daarnaast kan de introductie van nieuwe technieken, zoals telezorg, of nieuwe professionals die tussen de eerste en tweede lijn in staan, bijdragen aan substitutie. Belangrijke randvoorwaarden om substitutie van de grond te krijgen, aldus de zorgverleners, zijn goede afspraken maken tussen tweede- en eerstelijns zorgverleners, meer vertrouwen in elkaar krijgen en elkaar durven aanspreken op de gemaakte afspraken.
Daarnaast moeten ze elkaar aanvullen, en moet de kennis van de huisartsen voldoende zijn om een deel van de zorg vanuit de tweede lijn over te nemen. Bovendien moet de bekostiging duidelijk zijn en is een consistent beleid tussen eerste- en tweedelijnszorg een voorwaarde. Tot slot moet substitutie op de lokale markt worden afgestemd. Substitutie
kan niet worden geïmplementeerd volgens een landelijke blauwdruk. Volgens patiënten kan een aantal handelingen, nu nog vaak door een medisch specialist, ook door een huisarts worden verricht. Het gaat dan om handelingen zoals controles bij diabetes, osteoporose en COPD, nazorg en niet-complexe ingrepen.

Voorwaarden voor substitutie van zorg van de tweede naar de eerste lijn zijn volgens het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHg):

1. de eerste lijn moet minimaal dezelfde kwaliteit en continuïteit kunnen leveren, het moet geen nadeel voor patiënten opleveren.
2. huisartsen moeten de vereiste kennis en vaardigheden in huis hebben en kunnen onderhouden om de zorg te leveren.
3. de aandoening of verrichting moet in voldoende omvang voorkomen of uit te voeren zijn in de eerste lijn en eventueel benodigde apparatuur moet daar goed bruikbaar zijn.
4. het moet passen in de ontwikkelingen in de zorg (NHg, 2012).

Chronische aandoeningen, zoals diabetes en COPD, zijn bij uitstek geschikt voor substitutie. Deze zorg is vaak laag complex, eenvoudig te plannen én huisartsen beschikken over de kennis, vaardigheden en organisatiekracht om dit te leveren. Momenteel wordt 10% van de diabetespatiënten behandeld in de tweede lijn waar dat eerder 20% was (Jan van Es Instituut, 2012).

Door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) wordt daarnaast nog artrose genoemd als chronische aandoening waarvoor integrale bekostiging mogelijk kan worden gemaakt en waar dus substitutiepotentieel aanwezig is (NZa, 2012).

Ook de oncologische nazorg en de palliatieve zorg zouden veel meer vanuit de huisartsenpraktijk verstrekt kunnen worden. Geschat wordt dat tussen 2010 en 2020 het aantal kankerpatiënten in de chronische fase toeneemt met 61%. De nazorg vindt nu nog grotendeels in de tweede lijn plaats (kWF kankerbestrijding, 2011).

De NZa geeft in het advies Basis GGZ aan dat nog steeds veel mensen met lichte problematiek in de tweede lijn worden behandeld en dat patiënten nauwelijks worden terugverwezen naar de huisarts of eerstelijnspsycholoog (NZa, 2011). Huisartsen missen soms de ondersteuning, affiniteit, kennis, ervaring en tijd voor een goede diagnosestelling en zijn daardoor eerder geneigd om patiënten voor de zekerheid door te sturen. Samenwerking met GGZ specialisten (tijdens triage, diagnosestelling, na afloop van de behandeling) is minder vanzelfsprekend dan bij somatiek. Als een patiënt wordt doorverwezen voor diagnostiek naar de tweedelijns GGZ komt de patiënt veelal niet meer terug bij de huisarts.

Kleine chirurgie is goed mogelijk binnen de huisartsenpraktijk. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat er een grote regionale variatie bestaat in kleine chirurgie tussen ziekenhuizen, hetgeen op substitutiepotentieel wijst.
Uit onderzoek blijkt dat het effect van kleine chirurgie op de verwijzingen naar het ziekenhuis afhankelijk is van de diagnose. Voor patiënten met een atheroomcyste wordt een substitutie-effect gevonden. Dit geldt niet voor patiënten met snij- of scheurwonden of met benigne neoplasma van de huid/subcutis of moedervlek.

Teledermatologie, een vorm van teleconsultatie, is eenvoudig in de praktijk te realiseren. Met behulp van store and forward teledermatologie, waarbij de teleconsulten tijden plaatsonafhankelijk van elkaar worden verstuurd en beantwoord, kan ongeveer 20% van het aantal verwijzingen door de huisarts naar de dermatoloog worden voorkomen. Aan het versterken van de diagnostische functie in de eerste lijn wordt veel substitutiepotentieel toegeschreven.

Een veelbelovend initiatief om substitutie in het algemeen te bewerkstelligen is consultatie van een specialist, ook wel meekijkconsult genoemd. Een voorbeeld van een meekijkconsult is de zorgcarrousel ‘gezamenlijk consult’ dat in delen van Limburg plaatsvindt. Hierbij wordt een groep huisartsen gedurende een jaar aan een specialisme gekoppeld en draaien huisarts en specialist eens in de zoveel tijd gezamenlijk face-to-face consulten in de huisartsenpraktijk.
Het gezamenlijk consult heeft geleid tot minder diagnostiek en minder verwijzingen. Gemiddeld wordt slechts 15% van de patiënten in het gezamenlijk consult doorverwezen naar het ziekenhuis. Voor huisartsen is het een goede scholing en specialisten krijgen meer achtergrondinformatie van de patiënt en de reden van verwijzing (Carrousel GC,2012; Vlek et al., 2003).

Teleconsultatie wordt, naast de dermatologie, nog op meer fronten ingezet, zoals oogheelkunde, cardiologie, longgeneeskunde en nefrologie (Van der Heijden en Schepers, 2011).
Op basis van 3.000 uitgevoerde tele-cardiologieconsulten bij de huisarts geselecteerde patiënten, bleek het aantal verwijzingen naar de cardioloog met 56% te zijn afgenomen. Bij tele-oogheelkundeconsultatie werd 45% van de verwijzingen naar de oogarts voorkomen bij de groep patiënten die de huisarts had geselecteerd voor teleconsultatie (Van der Heijden en Schepers, 2011).

Een belangrijke barrière voor substitutie van zorg potentiële is emotie en vertrouwen. Zowel medisch specialisten, huisartsen als patiënten moeten een ‘veilig gevoel’ hebben bij substitutie. De partijen moeten het vertrouwen hebben of krijgen dat de kwaliteit van zorg gewaarborgd blijft. Daarnaast staat de langdurige behandelrelatie tussen medisch specialist
en patiënt het terugverwijzen naar de eerste lijn mogelijk in de weg. Specialisten geven aan soms moeite te hebben om een patiënt te laten gaan (Oktober 2013, Nivel, ruimte voor substitutie).

Ruimte voor substitutie, gepubliceerd in nieuwsbrief Natuurlijk in beweging, uitgegeven door Biomet Nederland BV, nummer 4, jaargang 2, december 2013. Klik hier.

Ruimte voor substitutie? Verschuivingen van tweedelijns- naar eerstelijnszorg, rapport van Nivel, 2013. Klik hier.