Redactie Beroepseer

Huisarts Rim Posthumus schreef een Open Brief aan de leden van de Eerste Kamer over het besluit afschaffing recht op vrije artsenkeuze:

Geachte leden van de Eerste Kamer,

Heden las ik in de Volkskrant dat minister Schippers met succes haar voorstel om het recht op vrije artsenkeuze verdedigd heeft in de eerste kamer en dat het voorstel maandag zal worden aangenomen.
Op de radio gisteren hoorde ik haar pleidooi met als fictief voorbeeld dat zijzelf het fijn zou vinden dat haar verzekeraar voor haar het kwalitatief beste behandelcentrum zou kiezen als zijzelf borstkanker zou hebben.

Een mooi pleidooi, maar de werkelijkheid zal anders zijn en de aanname van dit voorstel zal echt wat heel anders tot gevolg hebben.

Voordat u tot de zogezegde formaliteit van stemming a.s. maandag overgaat zou ik u graag enkele zaken onder de aandacht willen brengen die het regelrechte gevolg zullen zijn van de afschaffing van het recht op vrije artsenkeuze:
Ten eerste verwacht ik dat mensen als minister Schippers (hoog opgeleid, voldoende inkomen) zich ook in de toekomst niets gelegen zullen laten liggen aan de keuze die hun zorgverzekeraars voor hen maken maar zelf zullen blijven kiezen. De meest dwingende polissen met de minste keuzevrijheid zijn namelijk de goedkoopste. Het kwaliteitsaspect dat de minister aanvoert is dus echt niet het hoofd issue, zoals de minister ons wel wil doen geloven. Als men in het debat toch het vooral over die kwaliteit heeft vind ik dat op zijn zachtst gezegd misleidend overkomen . Niet ministers, maar juist de minder bedeelden in de samenleving krijgen met de gevolgen hiervan te maken.
Zaken als eigen bijdragen en meer eigen kosten (b.v. reiskosten) leiden nu reeds merkbaar tot zorgmijding (dit in tegenstelling van de overheid ons wil doen geloven). Ook in die gevallen waar de indicatie zeer urgent is. Op dit moment tekent zich reeds een tweedeling in de zorg zich af. Goedkeuring van dit voorstel zal die tweedeling zeker voor de curatieve zorg sterk versnellen, hoe hard de minister ook verkondigt dat dit niet zo zal zijn….
Verzekeraars gaan selectief inkopen. Uiteraard met kwaliteitseisen. Maar vooral op prijs. Voordelen kunnen inderdaad zijn dat meer centra zich zullen specialiseren en efficiënter en kwalitatief beter worden. Ander voordeel kan zijn dat de prijzen van sommige behandelingen gaan dalen. Daar staat tegenover dat andere zaken er ook weer duurder door kunnen gaan worden of verdwijnen. De afschaffing van het recht op vrije artsenkeuze is niet nodig om de geschetste voordelen te behalen, maar gaan zeker tot die nadelen leiden.

Verzekeraars blijven elkaar in de toekomst natuurlijk ook voornamelijk op prijs beconcurreren. De consument (zowel de zieke als gezonde) zal absoluut niet de hierboven aangevoerde kwaliteitsaspecten kunnen doorgronden bij de keuze van een polis (,dat kunnen wij als huisartsen zelfs niet). Pas als je ziek wordt kom je erachter. Een verzekeraar is uiteraard geen onafhankelijke partij in deze. Zij zullen hun eigen keuzes aanprijzen. Omdat verschillende verzekeraars verschillend zullen inkopen zal het geheel eerder verwarrende dan verhelderende informatie gaan opleveren over de kwaliteit in de zorg en zelfs ondermijnend kunnen werken voor het vertrouwen in de zorg: enkele voorbeelden:

2 Buren met dezelfde aandoening maar met verschillende verzekeraars kunnen dus op een verschillende plaats op een verschillende wijze moeten worden behandeld.Uitleggen waarom bepaalde keuzes moeten worden gemaakt kan de huisarts nauwelijks meer: het is het (niet transparante) beleid van de verzekeraar. De gevolgen hiervan op de lange termijn kan ik niet goed overzien, maar lijken mij groot, zowel voor wat betreft de kwaliteit van begeleiding als voor de positie van de huisarts. Dit aspect blijft in de overwegingen vooralsnog volledig achterwege.

Patiënten die chronisch bij een specialist onder behandeling zijn en daar een vertrouwensband mee hebben lopen een gerede kans te moeten wisselen wanneer die specialist geen contract meer heeft met de verzekeraar van patiënt. Een nieuwe specialist moet dan deels opnieuw beginnen (= extra kosten). Gevolgen van zo’n wisseling op het ziektebeloop zou theoretisch nihil kunnen zijn maar moet zich in de praktijk bewijzen. Bij de oude specialist blijven betekent: flink bijbetalen uit eigen zak, wellicht een leuke macrobezuiniging voor de verzekeraar maar niet voor de patiënt. De meeste patiënten zullen zich dat echter niet eens kunnen veroorloven. En of de zorg er kwalitatief beter door wordt?

De specialist waarmee we in het vorig hoofdstuk begonnen, kan wel met een andere verzekeraar een contract hebben. Kwalitatief hebben we dan niets te vertellen. De patiënt zou van polis kunnen veranderen. Maar wordt men altijd tijdig en goed geïnformeerd ? Snapt die patiënt die informatie? Leidt dit toch niet tot discontinuïteit van zorg als dit soort bureaucratische zaken stroef verlopen (een patiënt kan maar 1x / jaar wisselen, polissen zijn nu al zo onoverzichtelijk dat men gaandeweg beseft wat de polissen inhouden en dat zal met de toenemende diversiteit alleen maar sterk toenemen) ? De chronische patiënt is degene die hierbij altijd aan het kortste eindje trekt.
Echter ook voor die specialist is zo’n systeem frustrerend: Je wordt dokter om mensen te helpen. Je hebt met die mensen een band. Dat is daar een onlosmakelijk onderdeel bij. En dat wordt nu straks door contracteerbeleid en polissen van verzekeraars doorbroken. Ik zie hierin echt geen kwaliteitsimpuls maar louter demotiverende.

In de voorlichting, hulp bij keuze en begeleiding zowel voor als na de behandeling speelde tot nu toe de eigen huisarts een hoog gewaarde, onafhankelijke rol. In een nieuwe situatie gaat dat zeker veranderen, zoals eerder gesteld. Eigenlijk is het nu al begonnen bij de budgetpolissen. We dienen ons goed te realiseren dat zorg altijd begint en eindigt in die eerste lijn. Specialistische zorg moet daar goed op aansluiten. Het moet logisch zijn. Overdracht en taakafspraken dienen goed geregeld te zijn. Hoe moet dat als je patiënten verwijst naar steeds weer verschillende, door verzekeraars geselecteerde en preferente, aanbieders, waarvan je geen idee hebt hoe ze werken? En als dit niet goed geregeld is, mag je verwachten dat door die slecht geregelde samenhang in de zorg ook een verscholen kostenopdrijvend aspect zit. Op dit moment is dat bij de sturende zorgpolissen zeker niet geregeld. Ik heb dus geen goed gevoel een verdere uitbreiding van dit principe. Ook dit facet blijft bij de beschouwingen over dit dossier onderbelicht.

Bovenstaand heb ik een aantal zaken benoemd, waar ik van voorspel dat we daar in de toekomst nog veel over gaan praten bij een ondoordachte afschaffing van het recht op vrije artsenkeuze.
Het is terecht dat alle partijen zich bewust moeten zijn dat we prudent om moeten gaan met de middelen en mogelijkheden om de zorg beheersbaar en betaalbaar te houden.
Het is terecht dat we moeten streven naar een lean en mean stelsel.
Ik ben ervan overtuigd dat het afschaffen van het recht op vrije artsen keuze niet het middel is dat ons daarin verder brengt.
Het zal een sterk instrument worden in de handen van zorgverzekeraars. Het zal op grote schaal worden ingezet om bezuinigingen tot stand te brengen, met grote kans op zeer nare en deels nog niet te voorziene bijwerkingen, Het zal met zekerheid tweedeling in de zorg sterk en onaanvaardbaar vergroten.
Er zullen zeker mooie nieuwe vormen van zorg door ontstaan (die echter ook op andere wijze tot stand gebracht kunnen worden). Maar het kan en zal ook hele mooie zaken in de zorg kapot maken.
De kans dat verzekeraars het instrument slecht zullen gebruiken is zeer groot. Zij kunnen niet anders, moeten het wel zo gaan doen. En wij kunnen het ze niet kwalijk nemen. Verschillende, elkaar beconcurrerende verzekeraars kunnen wij toch niet verantwoordelijk laten zijn voor een goed coherent zorgstelsel met gepaste en aanvaardbare voorzieningen dichtbij de patiënt ? Dat is in de afgelopen jaren wel afdoende vast komen te staan.

Als wij als overheid/wetgever/maatschappij dit instrument aan zorgverzekeraars geven zijn wijzelf dus ook verantwoordelijk voor de gevolgen daarvan.

We leven in Nederland, een van de rijkste landen ter wereld. Met een kwalitatief goede gezondheidszorg. Met een sterk gevoel voor rechtvaardigheid, rechten van de mens, recht op gelijke behandeling, recht op goede goede gezondheidszorg.
We moeten wijs zijn in de middelen die we aanwenden om die grootheden overeind te houden.
Ik wens u dus veel wijsheid toe bij de stemming van aanstaande maandag.

Rim Posthumus, huisarts
12 december 2014

Reactie van huisarts Rim Posthumus op bericht van Simone Pauw: Eerste Kamer voor wijziging artikel 13: www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/eerste-kamer-voor-wijziging-artikel-13.htm

Dinsdag 16 december 2014, plenaire vergadering van de Eerste Kamer, Stemmingen tussen 14.10 – 14.25 uur: www.eerstekamer.nl/plenaire_vergadering/20141216

Het tweede Zwartboek over misstanden in de verstandelijk gehandicaptenzorg getiteld Achter de façade II, is in Den Haag op 9 december 2014 door prof. Egbert Schroten van de Stichting Klokkenluiders Verstandelijk Gehandicapten aangeboden aan de vaste Kamercommissie voor Volksgezondheid.
Het eerste Zwartboek, Achter de façade, werd op 29 oktober 2013 aangeboden aan de Tweede Kamer.

Het Zwartboek is samengesteld door de stichting Klokkenluiders Verstandelijk Gehandicapten (KLVG). Deze stichting inventariseert en analyseert misstanden in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking en vraagt daar aandacht voor van politici.
Gedurende twee jaar zijn de meldingen die via een meldpunt op de website van de stichting binnenkomen, systematisch geïnventariseerd. De stichting is ook samen met andere organisaties betrokken geweest bij een door het Ministerie van Volksgezondheid gefinancierd onderzoeksproject Vroegtijdige signalering van mogelijke zorgfraude.

Familieleden van cliënten, personeel van zorginstellingen of andere melders konden op een lijst misstanden aanvinken en hun verhaal vertellen. Er kwamen honderden meldingen binnen waarvan er 191 zo goed mogelijk zijn onderzocht op juistheid en volledigheid. Het natrekken van de meldingen gebeurde per telefoon, per e-mail of via een huisbezoek. Het Zwartboek is gebaseerd op deze “gewogen” meldingen.

Een boek vol ontgoocheling

In de Inleiding staat dat het Zwartboek een boek vol ontgoocheling is. Het is gebaseerd op meldingen van mensen die ooit dachten dat de zorg voor hun familielid in goede handen zou zijn bij zorginstellingen. Ze kwamen op veel manieren bedrogen uit. Hun familielid kreeg bijvoorbeeld veel minder uren begeleiding dan hun op grond van hun indicatie was voorgespiegeld. De zorg werd soms geleverd door ondeskundige begeleiders of onervaren wisselende invalkrachten. Mensen maken zich zorgen om de veiligheid van hun verwanten, bijvoorbeeld omdat er ‘s nachts niemand meer in de groepswoning is, maar een ‘slaapwacht’ die op kilometers afstand via microfoons luistert of iemand opstaat.
Er zijn meldingen over te weinig en ongezond eten, over opsluiten op slaapkamers, over gedwongen verhuizingen na een ingediende klacht, met als argument dat iemand niet meer “in een groep past”, over gedwongen in luiers zitten om dat er geen tijd is iemand naar de wc te helpen, of in één geval zelfs omdat er helemaal geen wc is op de locatie. Soms blijkt de zorg nog erger te ontsporen. Er zijn meldingen over heimelijk toegediende “rustgevende” medicatie die gevaarlijke bijverschijnselen kent. Er zijn meldingen over seksueel misbruik door medebewoners die de leiding verdoezelt uit angst voor onderzoek door de Inspectie.

Er zijn ook meldingen over fraude: er wordt zorg gedeclareerd waar die helemaal niet wordt geleverd. Dergelijke meldingen komen zowel van PGB-initiatieven als uit instellingen waar Zorg in Natura (ZiN) wordt geleverd. Cliënten voor wie extra budget is aangevraagd vanwege “extreme zorgzwaarte”, profiteren zelf niet altijd van extra zorg. Het extra budget wordt elders ingezet om gaten in de bezetting te dekken.

Personeel dreigen

Naar aanleiding van het verschijnen van de voorlopige versie van dit Zwartboek is opgemerkt door vertegenwoordigers van de zorgsector dat het aantal fouten en incidenten gering is. Natuurlijk gaat er weleens wat mis, maar in zijn algemeenheid is de kwaliteit van zorg goed, zo luidde het verweer van onder meer de Vereniging Gehandicapten Zorg Nederland (VGN), de brancheorganisatie van zorginstellingen.

Dat verweer maakt op ons weinig indruk, aldus de samenstellers van het Zwartboek: “We wéten dat er ook veel goede voorbeelden van zorg zijn en dat medewerkers doorgaans hard werken. Maar we weten evengoed dat er ook sprake is van hardnekkige structurele tekortkomingen in de sector, bijvoorbeeld de gewoonte om personeel te dreigen met maatregelen als er ‘vuile was’ buiten wordt gehangen. Bovendien vrezen wettelijk vertegenwoordigers vaak repercussies voor hun gehandicapte familielid als de instelling merkt dat er naar derden geklaagd wordt. Vandaar dat veel onvrede ‘onder water’ blijft”.

Het College voor de Rechten van de Mens en het Ethiek Instituut van de Universiteit van Utrecht zullen het Zwartboek van commentaar voorzien, dat t.z.t. op de site van de stichting wordt geplaatst.

Op de site van de stichting KLVG is het hele Zwartboek 2014 Achter de facade II te downloaden: www.klokkenluidersvg.nl

Website Stichting KLVG: www.klokkenluidersvg.nl

De Vereniging VvAA en De Argumentenfabriek hebben samen het boek Zó werkt de zorg in Nederland samengesteld dat in kaart brengt hoe stelsel, bekostiging en wetgeving van de zorg werken. Wie doet wat in de zorg? Wie betaalt wat? Welke wetten regelen wat? En hoe zit dat na 1 januari 2015?
In de praktijk is gebleken dat de meerderheid van de dokters, verpleegkundigen en paramedici onvoldoende op de hoogte zijn van hoe het zorgstelsel werkt in 2015. Dit blijkt uit een enquête met vragen over stelsel, bekostiging en wetgeving van de zorg onder leden van VvAA.

Het boek beschrijft bijvoorbeeld welke vier wetten de basis voor het Nederlandse zorgstelsel vormen: Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), Jeugdwet en de wet voor langdurige zorg. Hoe de geldstromen lopen in de curatieve zorg en wat precies per wet is vastgelegd voor zorgverzekeraars. Ook gaat het boek in op hoe de markt werkt en hoe kennis in de zorg zich ontwikkelt.

De VvAA is een vereniging van meer dan 114.000 professionals in de zorg: medici, paramedici, studenten en zorginstellingen. De Argumentenfabriek helpt mensen en organisaties helder denken door het visualiseren van informatie.

Maaike de Vries, Chef Zorg De Argumentenfabriek over het boek: “Omdat het bijna 2015 is en zorgprofessionals de gevolgen van de stelselwijzigingen in hun werk gaan ervaren. Ik denk dat dit boek zorgprofessionals helpt de veranderingen beter te begrijpen, om er helder over na te kunnen denken en zo nodig naar te handelen.”

Edwin Brugman, Directeur Kennismanagement en Netwerken van VvAA: “De afgelopen jaren zijn er binnen de zorg rigoureuze maatregelen doorgevoerd. Vaak op basis van informatie die slechts voor weinigen toegankelijk en begrijpelijk is. Daardoor is er regelmatig maar weinig begrip, zeker omdat veel wél beschikbare informatie veelal gekleurd wordt weergegeven. Voor een genuanceerde discussie is kennis nodig. Die proberen we met dit boek te ontsluiten.”

Meer info: Zó werkt de zorg in Nederland. Kaartenboek Gezondheidszorg – Editie 2015, door Maaike de Vries en Jenny Kossen: www.argumentenfabriek.nl

De Eerste Kamer neemt vandaag, 8 december 2014,  een manifest in ontvangst over het behoud van vrije artsenkeuze. Circa 70 maatschappelijke organisaties roepen de senatoren op om vrije artsenkeuze te behouden. De Eerste Kamer debatteert vandaag en morgen over het wetsvoorstel dat de vrijheid van burgers beperkt zelf hun arts, zorgverlener of zorginstelling te kiezen.

Het manifest voor behoud van vrije artsenkeuze wordt ondersteund door circa 70 maatschappelijke organisaties, die samen ruim 5,5 miljoen Nederlanders vertegenwoordigen. Partijen als de Consumentenbond, zorgverzekeraars, Abvakabo FNV, NIP, een groot aantal patiëntenorganisaties waaronder Iederin en het Reumafonds, Buurtzorg, Cliëntenraden, organisaties zoals LOC en Landelijk Platform GGZ en zorgverleners zoals KNMT en VPHuisartsen ondertekenden dit manifest. Net als verschillende hoogleraren in de zorg.

Wat: aanbieden manifest aan leden van de Eerste Kamer.
Wie: Vertegenwoordigers van circa 70 maatschappelijke organisaties.
Wanneer: maandag 8 december om 19.15 uur.
Waar: Eerste Kamer der Staten-Generaal, Binnenhof 21-23, 2513 AA Den Haag.

Deze organisaties maken zich grote zorgen over de voorgenomen wetswijziging. Zij menen dat daarmee een onjuiste beslissing wordt genomen waarvoor onder de bevolking geen draagvlak bestaat en waarvan Nederlandse consumenten en patiënten de dupe dreigen te worden. Ook tekenden bijna 160 duizend Nederlanders persoonlijk de petitie voor behoud van vrije artsenkeuze (www.vvaa.nl/actueel/redvrijeartsenkeuze). De Eerste Kamer-commissie Volksgezondheid, Welzijn en Sport debatteert op 8 en 9 december over het wetsvoorstel om vrije artsenkeuze in te perken. Het voorstel wordt op 15 december in stemming gebracht.

Waar de Eerste Kamer over stemt
Zorgverzekeraars sluiten contracten met zorgverleners en zorginstellingen. Als een patiënt naar een behandelaar gaat met wie zijn zorgverzekeraar geen contract heeft, moet de zorgverzekeraar tot nu toe tóch zo’n 80 procent van de kosten vergoeden. Dit geldt voor verzekerden met een naturaverzekering, wat het overgrote deel van de Nederlanders heeft. Als de Eerste Kamer akkoord gaat met het wetswijziging van minister Schippers hoeven zorgverzekeraars vanaf 2016 níéts meer te vergoeden als een verzekerde naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat.

Solidariteit onder druk
Als de senatoren akkoord gaan, vervalt voor alle Nederlandse burgers het recht om zelf een arts, zorgverlener of zorginstelling te kiezen. Die keuze kan en zal dan worden beperkt door de zorgverzekeraar. Volgens de organisaties zet dat de solidariteit tussen ziek en gezond en arm en rijk verder onder druk. Het zal leiden tot tweedeling op grond van de financiële positie van mensen. In het manifest lichten de partijen toe waarom het afschaffen van vrijeartsenkeuze een onjuiste beslissing is:
– Democratische grondbeginselen worden geschonden.
– De macht in de zorg komt steeds meer in handen van de vier grote private zorgverzekeraars.
– Een solide financiële onderbouwing van de voordelen van de wetswijziging ontbreekt.
– Voorwaarden voor de wetswijziging zoals afgesproken in de Tweede Kamer kunnen niet worden uitgevoerd.
– Deugdelijkheid van het voorstel – ook in een Europese context – staat ter discussie.

Verzet groeit
Diverse partijen voeren al enige tijd campagne voor het behoud van vrije artsenkeuze. Eerder dit jaar nam Helma Neppérus, voorzitter van de vaste Kamercommissie Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), een petitie in ontvangst en riepen de organisaties senatoren op ‘geschiedenis te schrijven’ en een stokje te steken voor de afschaffing van de vrije artsenkeuze. Sinds oktober van dit jaar is de campagne geïntensiveerd en hebben steeds meer maatschappelijke organisaties zich aangesloten of zelf hun bezwaren bij de Eerste Kamer kenbaar gemaakt.

Manifest voor een vrije artsenkeuze: www.vvaa.nl

Petitie Red de vrije artsenkeuze: www.vvaa.nl/actueel/redvrijeartsenkeuze

Waarom Stichting Beroepseer het Manifest Vrije Artsenkeuze steunt, Blogs Beroepseer: https://beroepseer.nl

Manifest artsenkeuze namens 5,5 miljoen Nederlanders naar Eerste Kamer, bericht van VvAA, 8 december 2014: www.vvaa.nl

Lees ook: Huisartsen weigeren contract zorgverzekeraars, door Joost Visser, Medisch Contact, 8 december 2014: www.medischcontact.nl

U P D A T E

Verslag van de plenaire  vergadering Eerste Kamer van dinsdag 16 december 2014: https://www.eerstekamer.nl/verslag/20141216/verslag

Roger van Boxtel: bijl aan de wortel van de democratie, door Matthias Pauw, HP De Tijd, 15 december 2014: www.hpdetijd.nl

Zorgdebat bevat veel onwaarheden, door huisarts Annelies Leloup, de Volkskrant, 12 december 2014: www.volkskrant.nl

Verslag van de plenaire vergadering Eerste Kamer van dinsdag 9 december 2014: https://www.eerstekamer.nl/verslag/20141209/verslag

Verslag van de plenaire vergadering Eerste Kamer van maandag 8 december 2014: https://www.eerstekamer.nl/verslag/20141208/verslag

Hieronder video van de aanbieding van het manifest door het actiecomité Red de Vrije Artsenkeuze aan leden van de Eerste Kamer op 8 december 2014 namens burgers,  patiënten/cliënten en zorgverleners, verenigd in 70 organisaties.

Evidence based werken volgens richtlijnen en protocollen is een belangrijke standaard in de curatieve gezondheidszorg. Sommigen vinden dat dit ook zou moeten gelden in de ondersteunende zorg, het welzijnswerk en de jeugdzorg. Is evidence based werken ook de juiste aanpak buiten de cure? Wordt daarmee de ethische vraag wat goede zorg niet versmald tot wat bewezen effectieve zorg is?

Margo Trappenburg gaf op 27 november 2014 in Den Haag antwoorden op deze vragen in de Tweede Els Borst lezing. Deze lezing – vernoemd naar Els Borst (1932 – 2014), minister van Volksgezondheid in de periode 1994 – 2002 tijdens de kabinetten Kok I en II – is een initiatief van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG) dat op verzoek van Els Borst is opgericht in 2003.
Margo Trappenburg is bijzonder Hoogleraar Grondslagen van het Maatschappelijk Werk aan de Universiteit voor Humanistiek en hoofddocent Bestuurs- en Organisatiewetenschap aan de Universiteit Utrecht.

Trappenburg gaat in haar lezing in op de rechtvaardige verdeling van zorgtaken in de participatiesamenleving. Zoals bekend moet die samenleving vorm krijgen vanaf januari 2015 als diverse zorgtaken waarvoor rijk en provincie verantwoordelijk waren, overgeheveld zijn naar gemeenten.

Trappenburg: “In deze tweede Els Borst Lezing wil ik het met u gaan hebben over de verdeling van zorgtaken over professionals en niet-professionals (vrijwilligers, familieleden, buren en vrienden van zorgbehoevende burgers). Verdelingsvraagstukken zijn in de medische ethiek traditioneel onderbelicht. In het veelgebruikte handboek van Beauchamp en Childress, Principles of Biomedical Ethics gaat het over vier principes: autonomie, niet-schaden, weldoen en rechtvaardigheid. De eerste drie worden uitvoerig beargumenteerd, maar voor het laatste principe wordt de lezer verwezen naar normatieve kaders in zijn of haar politieke gemeenschap.
Rechtvaardigheid, daar kan je immers heel verschillend over denken. Ik vind dat jammer. Ik denk dat de politiek in laatste instantie over al die principes moet oordelen…
Dat is het wezen van een democratie. Maar op al die punten kunnen politici wel profiteren van morele adviezen.

Hoe het eerst was

Eind jaren tachtig, begin jaren negentig discussieerden we in Nederland over keuzen in de zorg. Medisch-ethici en gezondheidsjuristen deden dat doorgaans aan de hand van een fictieve, doch netelige casus die bekend stond als ‘het ziekenzaaldilemma’. U kent het misschien nog wel. Op een zaaltje liggen vijf patiënten. De eerste is een verstokte roker. De tweede is een beroemde violist of anderszins maatschappelijk belangrijk persoon.
Medisch-ethici hielden het meestal op violisten, maar u kunt daar natuurlijk uw eigen draai aan geven en Mark Rutte invullen. Of Klaas-Jan Huntelaar.
De derde is een pas gepensioneerde man. De vierde is een jonge moeder van – onveranderlijk – drie kleine kinderen. En de vijfde is een puber. Ze hebben allemaal dezelfde ziekte, maar de dokter kan slechts van een van hen het leven redden, want er is schaarste in de zorg.

Aan de hand van die casus kon je dan pleiten voor selectie op basis van eigen schuld (niet de roker), op basis van maatschappelijke relevantie (wel de violist), op basis van persoonlijke onmisbaarheid (de jonge moeder) of op basis van leeftijd (wel de puber, niet de bejaarde).
De Commissie-Dekker bracht in dezelfde periode een rapport uit waarin ze betoogde dat al dit soort keuzedrama’s zouden verdwijnen als wij in de zorg meer marktwerking zouden introduceren. De Commissie-Dunning verkondigde in weer een ander rapport dat we allemaal moesten leren dat de bomen niet tot in de hemel groeiden en dat we alleen zorg zouden moeten vergoeden die je nodig had om als burger mee te kunnen doen in onze gemeenschap. Daar hoorde in-vitrofertilisatie dan bijvoorbeeld niet bij.

Hoe evidence based is ontstaan

En toen was daar – temidden van al deze consternatie – een prachtig advies van de Gezondheidsraad, dat een einde maakte aan onze zorgen. In dat advies werd het verschijnsel van de interdoktervariatie aan de orde gesteld. Op basis van grondige literatuurstudie en interviews met tientallen specialisten concludeerde de Gezondheidsraad dat de ene arts om allerlei redenen een andere aanpak heeft dan de andere en dat dit een kosten-opdrijvend effect had. Een van de geïnterviewde internisten legde uit hoe het vaak ging met nieuwe diagnostische methoden:

Artsen hanteren oude vertrouwde methoden het liefst, daar kunnen ze goed mee uit de voeten. Toch willen ze niet achterblijven en willen ze wel eens zien of nieuwe methoden hun beloften waarmaken. Het gevolg is dat zij beide doen.

De raad sprak met drie KNO-artsen over de vraag of hoofdpijn kan worden opgelost door het rechtzetten van het neustussenschot.

Eerste arts: Hoofdpijn is beslist een indicatie. Deze ingreep heeft in de jaren zestig een grote graad van perfectie bereikt en men mag zich veel veroorloven in pogingen om de patiënt van zijn klachten af te helpen.

Tweede arts: Frontale hoofdpijn kan een indicatie zijn voor septumcorrectie, mits er sprake is van een duidelijk afwijkend septum.

Derde arts: Hoofdpijn is geen indicatie voor septumcorrectie. Als je wilt kun je altijd wel een afwijkend septum zien. Bij hoofdpijnklachten een septumcorrectie uitvoeren is geld verdienen.

Artsen signaleerden dat collega’s niet altijd op de hoogte waren van de meest recente inzichten. Ze vertelden hoe ze door hun ziekenhuisdirectie onder druk werden gezet om onnodige behandelingen toch maar uit te voeren, omdat het ziekenhuis eraan verdiende of omdat de patiënt daar prijs op stelde. Specialisten biechtten eerlijk op dat er werd gesleuteld aan indicaties om lucratieve verrichtingen te kunnen declareren. Enzovoorts, enzovoorts. De boodschap van dit advies was glashelder. Zolang het zo’n chaos was in de medische wereld hoefden wij ons geen zorgen te maken over het lot van de lieve jonge moeder, de violist en de puber. Zelfs de verstokte roker en de bejaarde hoorden gewoon zorg te krijgen als ze ziek waren.
Eerst moesten die artsen maar eens gaan doen waar ze al die jaren voor hadden doorgeleerd: geneeskunde bedrijven op de juiste manier. Op basis van regels, richtlijnen en protocollen, waarin werd vastgelegd hoe te handelen bij bepaalde symptomen en hoe te behandelen bij gegeven diagnoses. Op basis van serieus wetenschappelijk onderzoek: randomized clinical trials, waarin methoden met elkaar werden vergeleken en meta-analyses waarin de resultaten van grote aantallen trials bij elkaar werden gezet.

Evidence based geneeskunde. Dat was goed voor de patiënt die op deze manier de juiste zorg kreeg voor zijn botbreuk, haar chlamydia en zijn prostaatkanker. Het was ook goed voor de medische professie.

Evidence based geneeskunde benoemde precies waar de verschillen lagen tussen echte dokters en leken of kwakzalvers: echte dokters hanteren wetenschappelijk onderbouwde methoden. Leken en kwakzalvers doen maar wat. En ten slotte was het goed voor financierende instanties: zorgverzekeraars en de overheid konden met behulp van dit criterium bepalen welke zorg voor vergoeding in aanmerking zou komen. Onnodige of niet-werkzame behandelingen hoeven niet in het pakket”.

Bescheiden professionals

Aan het slot van haar lezing legt Trappenburg uit dat er grenzen zijn aan evidence based werken in de gezondheidszorg: … “Goede ideeën breiden zich soms als een olievlek uit, totdat er ergens een moment komt waarop we gaan denken: zijn we nu met z’n allen helemaal gek geworden? Zo is het ook gegaan met evidence based geneeskunde”.
Evidence based werken in de ondersteunende zorg, bejaardenzorg, welzijnswerk en jeugdzorg is niet nodig. Maar wat gaan gemeenten doen met die vormen van zorg die niet evidence based zijn? Het gevaar van de sterke nadruk op evidence is dat niet-wetenschappelijk onderbouwde zorgtaken van “bescheiden professionals” met een normale baan en een fatsoenlijk salaris, zoals Trappenburg hen noemt, niet door de gemeente worden opgepakt, maar worden overgelaten aan familie, mantelzorgers en buren^*).

Bescheiden professionals dienen zorgtaken te krijgen in een gemeente. Daarbij is de overweging dat het ultieme afbakenings-criterium niet is: “Wat zou de burger zelf kunnen en wat is gespecialiseerde evidence based hulpverlening waarvoor je moet hebben doorgeleerd?” Dan is de afweging: “In hoeverre willen we als gemeente de burger ter wille zijn?” Of: Willen wij een rechtvaardige verdeling van zorgtaken?

^*) Trappenburg maakt een onderscheid tussen “bescheiden professionals” en “klassieke professionals”.

Lees de hele lezing Bescheiden professies – Over evidence based werken buiten de cure, lezing van Margo Trappenburg, Centrum voor Ethiek en Gezondheid, november 2014: https://beroepseer.nl

Simpele zorg hoeft niet door de buren, verkorte vorm van de 2e Elst Borst lezing in NRC,
1 december 2014: http://margotrappenburg.nl

Centrum voor ethiek en gezondheid: https://www.ceg.nl/