Tot hoever gaat een ziekenhuis om het de patiënten naar de zin te maken? Sommige gaan tamelijk ver. Ze bieden extra diensten aan zoals live muziek, valet-parkeerservice, roomservice zoals in een hotel en flatscreen-televisie. Anderen adverteren met vip-lounges – luxueuze ontvangstruimten – in hun “loyaliteitsprogramma’s”: marketingprogramma’s die trouw koopgedrag belonen.

Er blijkt zich in de Verenigde Staten een hele nieuwe industrie te ontwikkelen die ziekenhuizen aanmoedigt kostbare dollars te besteden aan dure adviseurs die beweren middelen te hebben die de tevredenheidscijfers van het ziekenhuis doen opstuwen. Sommige instellingen hebben zelfs voor dat doel acteurs ingehuurd om met verpleegkundigen scenarioteksten in te studeren.

Alexandra Robbins schreef op de site van het Amerikaanse tijdschrift The Atlantic een artikel, ontleend aan haar nieuwe boek The nurses, over het streven van ziekenhuizen naar de status van een viersterrenhotel met verpleegkundigen in de rol van butler.
Deze trend is ontstaan toen het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid met het Medicare verzekeringsprogramma besloot dertig procent van de vergoeding voor ziekenhuizen te besteden aan tevredenheidsonderzoeken van patiënten in de veronderstelling dat transparantie en rekenschap afleggen de gezondheidszorg zouden bevorderen. Functionarissen waren van mening dat het leveren van hoge kwaliteit zorg waar de patiënt centraal staat een zorgvuldige beoordeling van de ervaringen van de patiënt in het ziekenhuis vereist. Ze hadden er blijkbaar geen idee van, aldus Robbins, dat hun methoden – onbedoeld – de patiënt wel eens zouden kunnen benadelen.

Misleidende vragen

Per oktober 2012 is besloten één procent van de Medicarevergoedingen van ziekenhuizen in te houden, ongeveer 850 miljoen dollar. Dat percentage wordt in 2017 verdubbeld. Elk jaar verdienen alleen die ziekenhuizen dat bedrag terug als ze een gunstige tevredenheidsscore van patiënten kunnen tonen en voldoen aan bepaalde maatstaven van zorg. Degenen die het best presteren ontvangen een bonus uit de geldpot.

Tevredenheidsonderzoeken van de patiënt zijn op zich goed, maar die onderzoeken gaan wel ten koste van de aandacht voor de gezondheid van de patiënt.
Het merendeel van de tweeëndertig vragen van het onderzoek betreft de zorgverlening van verpleegkundigen. Een vraag is bijvoorbeeld: Heeft u tijdens uw verblijf in dit ziekenhuis een keer de hulpknop ingedrukt? Hoe vaak kreeg u de hulp die u wenste?
Het is een misleidende vraag omdat voorbijgegaan wordt aan het feit of de hulp medisch gezien nodig was. Er zijn patiënten die geklaagd hebben over het onderzoek. Bij voorgaande onderzoeken was er ruimte voor commentaar op allerlei onderwerpen. Bijvoorbeeld: “Mijn kamergenoot was bezig te sterven en hij ademde heel heftig”. Of: “Het ziekenhuis heeft geen Splenda” (een vervanging voor suiker). Een verpleegkundige in het New Jersey ziekenhuis waar geen Splenda aanwezig was: “Dit was blijkbaar een fout van de verpleegkundige. Een aantekening daarover belandde in haar persoonlijke dossier”. Een andere verpleegkundige in Oregon had woorden met een patiënt die een viervoudige bypassoperatie had ondergaan; hij vond dat hij niet genoeg pastrami op zijn boterham kreeg: “Veel patiënten hebben onrealistische verwachtingen omtrent hun verzorging”.

Een landelijk onderzoek heeft uitgewezen dat patiënten die heel erg tevreden waren over hun dokters hogere zorg- en medicijnkosten hadden gemaakt; zij werden ook sneller opgenomen in een ziekenhuis dan patiënten die minder tevreden waren. Erger nog, de allertevredenste patiënten zouden waarschijnlijk in de loop van vier jaar komen te overlijden.

Volgens de uitvoerder van het onderzoek, Joshua Fenton van de Universiteit van California in Davis, laten dergelijke resultaten zien dat dokters die geld krijgen vanwege een hoge tevredenheidsscore van patiënten, minder geneigd zijn patienten af te raden bepaalde behandelingen te ondergaan waar die patiënten zelf om hebben gevraagd. Het kan zijn dat in hun poging patiënten tevreden te stellen, zorgverleners onbewust de belangen van de patiënten uit het oog verliezen. Volgens Theresa Brown van de New York Times zou de nadruk op wat patiënten willen ertoe leiden dat ze minder krijgen van wat ze nodig hebben.
Een klinisch instructeur in Missouri vertelde dat “patiënten heel tevreden kunnen zijn, en een paar uur later doodgaan”.

Patiënten zijn geen klanten

Omdat bijna elke vraag van het onderzoek betrekking heeft op verpleegkundigen, dwingen sommige ziekenhuizen hen overbodige, niet-medische cursussen te volgen. Een heel opvallende manier om zorg te gaan regelen met het oog op onderzoek is de wijdverbreide praktijk van het voorschrijven van een standaardmethode van omgaan met de patiënt. Sommige managers willen dat verpleegkundigen zich bedienen van bepaalde zinnen en gezellig gaan kletsen met patiënten over hun collega’s om te kunnen beoordelen of ze de regels naleven. Sommige instellingen schakelen acteurs in om met verpleegkundigen teksten in te studeren.

In Massachusetts vertelde een chirurgische verpleegkundige dat deze teksten haar het gevoel gaven alsof ze een “Stepford verpleegster”^*) was en ze vroeg zich af of het de patiënten zou opvallen dat hun verpleegkundigen allemaal dezelfde woorden gebruikten.
Echte verpleegkundigen zijn warm, geestig en persoonlijk. Als ze uit het hoofd geleerde zinnen moeten gebruiken dan is dat een onnodige belemmering van hun werk.

Het idee van “patiëntenervaring” is een verkeerd idee. Patiënten zijn geen klanten en verpleegkundigen zijn geen automaten. Sommige ziekenhuizen vragen in hun advertenties verpleegkundigen die gedienstig kunnen omgaan met klanten. Als eerste kwalificatie. Het medisch centrum van de Universiteit van Toledo (UTMC) beoordeelt stafleden op “klanttevredenheid”.

Door patiënten als klanten te behandelen, aldus verpleegster Amy Bozeman in een artikel in Scrubs magazine, bezwijken ziekenhuizen voor de diepgewortelde opvatting dat de klant het altijd bij het rechte eind heeft. “Nu krijgen wij verpleegkundigen te horen dat onze patiënten klanten zijn, en dat we excellente service moeten bieden opdat ze trouw blijven aan onze ziekenhuizen. De patiënt heeft het NIET altijd bij het rechte eind. Ze missen eenvoudigweg de kennis en de opleiding”.

Er zijn ziekenhuizen die “klantenservicepersoneel” inhuren. Maar deze niet-medische werknemers machtigen toe te geven aan de grillen van patiënten kan averechts werken. Comfort is niet altijd hetzelfde als gezondheidszorg.
Als deze mensen bijvoorbeeld warme dekens aan patiënten met koorts geven, of een voedzame milkshake aan patiënten die niet mogen eten, en verpleegkundigen halen ze weg, dan geven patiënten de verpleegkundigen geen hoge cijfers.

Nog verontrustender is dat verschillende zorgsystemen tevredenheidsscores van patiënten gebruiken als middel om de hoogte van het salaris en de jaarlijkse bonus van verpleegkundigen en dokters te berekenen. Deze zorgsystemen negeren dat zorgverleners, zoals ziekenhuizen, wel een fantastische patiëntenscore kunnen hebben, maar ondertussen ook een hoger aantal dode patiënten, of omgekeerd.

Betere omstandigheden van verpleegkundigen leiden wel tot betere kwaliteit

Scenarioteksten bevorderen de gezondheidszorg niet, maar het klinkt allemaal zo mooi. Het UTMC lanceerde een geheel op patiëntentevredenheid gebaseerd programma. “Service excellence officer” Ioan Duca vertelde aan een tijdschrift dat gesubsidieerd wordt door een bedrijf dat onderzoeken voor ziekenhuizen beheert: “Ik concentreer me helemaal om hier een kerkachtige omgeving te creëren. We willen een totale culturele transformatie. Ik wil die Disney-achtige ervaring, de Ritz Carlton-ervaring”.

Maar ook ziekenhuizen die ondermaatse zorg aanbieden kunnen toch hoge tevredenheidscijfers krijgen. Bij een groot aantal is dat het geval zoals Robinson heeft aangetoond aan de hand van duizenden openbaar te raadplegen gegevens van ziekenhuizen.
Nadruk op patiëntentevredenheid leidt niet tot betere zorg. Het UTMC is daar een voorbeeld van. Het centrum behoort volgens de gegevens op allerlei onderdelen tot een van de slechtst presterende ziekenhuizen van Ohio, misschien wel van de hele V.S: aantal doden, ernstige complicaties en heropname in het ziekenhuis. Het centrum haalde het nieuws nog in 2013 toen tijdens een transplantatie-operatie personeel een perfecte nier had weggegooid die bestemd was voor de zus van de patiënt.

Het blindstaren op klantentevredenheid kan uiteindelijk het ziekenhuis geld gaan kosten, en de patiënten hun gezondheid. Rookgordijnen leiden de aandacht af van waar het echt om gaat. Patiëntentevredenheidsonderzoeken verbeteren echt niet drastisch de gezondheidszorg.
Wat wel tot verbetering leidt zijn meer verpleegkundigen die goed worden behandeld. Per slot van rekening zijn verpleegkundigen de sleutel tot patiëntentevredenheid en dan niet op de manier waarop de ziekenhuizen die interpreteren.

Een betere werkomgeving van verpleegkundigen leidt wel tot meer tevredenheid van de patiënten, laat een onderzoek zien onder honderdduizend verpleegkundigen. Meer professionele verpleegkundigen leiden tot minder dode patiënten, minder heropnamen en een verbeterde kwaliteit van de gezondheid.
Als ziekenhuizen de omstandigheden van de verpleegkundige verbeteren in plaats van patiënten te laten geloven dat ze betere zorg krijgen, verbetert ook de kwaliteit van de zorg aanzienlijk.

^Noot
*) De naam Stepford is ontleend aan het boek van Ira Levin The Stepford wives uit 1972: griezelig perfecte echtgenotes en huisvrouwen.

The Problem With Satisfied Patients, door Alexandra Robbins, The Atlantic, 17 april 2015: www.theatlantic.com

The Nurses – A year of secrets, drama, and miracles with the heroes of the hospital, door Alexandra Robbins, 368 p., april 2015: www.indiebound.org