Redactie Beroepseer

André Picard schrijft in het in 1844 opgerichte Canadese dagblad The Globe and Mail dat rentmeesterschap momenteel het populairste rondzingende woord in de gezondheidszorg is. Daarmee wordt bedoeld dat zorgprofessionals, patiënten en beleidsmakers niet alleen aanbieders en cliënten moeten zijn, maar ook rentmeesters ten bate van het algemeen welzijn.

Het idee van rentmeesterschap is niet nieuw. Het heeft religieuze wortels. We kennen misschien het verhaal van Josef uit het Oude Testament die, nadat zijn broers hem als slaaf hadden verkocht, rentmeester in Egypte werd. Een toegenegen dienaar die een groot vermogen beheerde dat niet van hemzelf was en dat hij veilig stelde voor de toekomst.
Modern rentmeesterschap is iets anders. Dat gaat niet om slavernij, maar om verantwoordelijkheid jegens jezelf en anderen. Neem bijvoorbeeld de relatie dokter-patiënt. Van oudsher is het enige dat er voor de dokter toe doet de patiënt, de diagnose en de behandeling. De kosten worden gedragen door de – publieke of particuliere – verzekeraar.

Vandaag zijn er evenwel drie partijen die een rol spelen: de zorgverlener, de patiènt en de betaler – (in Canada de belastingbetaler). Behandelingen en de kosten daarvan moeten geplaatst worden in een bredere sociale context. Zijn ze de kosten waard? Kunnen deze gezondheidsdollars beter elders worden besteed?^*) Deze vraag vinden sommige artsen die geloven dat hun autonomie heilig is, beledigend. Dat de overheid wat te zeggen wil hebben over de dagelijkse uitwisseling tussen patiënten en artsen is een heet hangijzer gebleken in de onderhandelingen over contracten. Het is in wezen het kernpunt geworden van een harde onderhandelingsstrijd over contracten in de provincie Ontario.

Met de patiënten

Maar in de Canadese provincie Alberta heeft men gekozen voor een andere benadering. Daar hebben leidende artsen het idee van rentmeesterschap omarmd, de overtuiging dat dokters (en andere zorgverleners) niet alleen te maken hebben met een arbeidscontract maar ook met een sociaal contract.
“Het is niet alleen onze professionele verantwoordelijkheid rentmeester te zijn en zinnige beslissingen te nemen over de door ons gebruikte middelen ten bate van onze patiënten, maar ook onze grrootste kans op geluk in ons werk”, scheef Carl Nohr, scheidend voorzitter van de Alberta Medical Association in een brief aan zijn leden in september 2016: “Aan onze kant van het contract leveren we compassie, inzetbaarheid, verantwoordelijkheid, werken voor het algemeen welzijn en onbaatzuchtige dienstverlening. Aan de andere kant ontvangen we vertrouwen, autonomie, zelfregulering en een beloning”, vervolgde hij.

Dr. Nohr behoort tot de meest welbespraakte en weloverwogen stemmen in de Canadese gezondheidszorg van onze tijd. Hij heeft het vaak gehad over rentmeesterschap. Hij schrijft dat effectief rentmeesterschap twee polen heeft: financiële efficiëntie en kwaliteitszorg. De twee zijn nauw met elkaar verbonden. Rentmeesterschap gaat niet over macht en verantwoordelijkheid afpakken van artsen, maar om de hoop dat zij hun macht en verantwoordelijkheid anders gaan aanwenden (waavoor ze adequaat gecompenseerd worden).

Patiënten (en burgers in het algemeen) zouden ook rentmeester moeten zijn op het gebied van gezondheidszorg. Ze zouden moeten erkennen dat ze naast hun rechten ook hun verantwoordelijkheden hebben. Als we zowel patiëntgerichte, geïntegreerde en waardevolle zorg willen hebben (die drie andere dominante woorden van het zorgbeleid), alsook tevreden patiënten en zorgverleners, dan is rentmeesterschap een randvoorwaarde.
Nohr: “In het verleden deed de gezondheidszorg iets aan de patiënten. In onze tijd doen we iets voor de patienten. In de toekomst doen we iets met de patienten”.

Leidinggeven gebaseerd op rentmeesterschap

De zorgverlening in Canada is duidelijk versnipperd. Het systeem is ontworpen om acute ziekenhuiszorg te verlenen terwijl de meerderheid van de patiënten juist zorg voor chronische kwalen nodig heeft. De zorg is incidenteel en versnipperd. We verplaatsen patiënten van plek naar plek in plaats van de informatie te verplaatsen. Zoals dr Nohr opmerkt, zijn we goed in praten over hervorming. We hebben eindeloos hervormingen doorgevoerd en proeftuin-projecten gemaakt, maar de oplossingen worden nooit opgeschaald omdat er een “gebrek aan harmonisering van bevoegdheid en verantwoordelijkheid” is.

In zijn laatste brief aan de leden van de Alberta Medical Association haalde Nohr een beroemde uitspraak aan van Abraham Lincoln: “Als ik in zes uur tijd een boom moet omhakken, dan zal ik het eerste uur besteden aan het scherp maken van de bijl”. Ons gezondheidsstelsel loopt achter, er zijn heel moeilijke taken te verrichten. “Het is tijd om nu eindelijk eens te handelen”, schrijft Nohr.

Het is ons bekend wat nodig is om een geïntegreerd, duurzaam systeem te ontwerpen. Dat begint met een andere manier van leidinggeven, een die gebaseerd is op rentmeesterschap. Mensen als Carl Nohr helpen ons bewust te maken van de urgentie van hervorming. En, we hebben intussen genoeg tijd besteed aan het scherpen van de bijl, het is nu tijd voor omhakken.

How stewardship might heal our health care woes, door Andre Picard, The Globe and Mail, 27 september 2016: www.theglobeandmail.com

^Noot
*) When it comes to tests, more is not always better, door André Picard, The Globe and Mail, 5 april 2016: www.theglobeandmail.com

Directeur Laura van Geest van het Centraal Planbureau (CPB) heeft tijdens een relatiebijeenkomst van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) in Den Haag een presentatie gegeven van Zorg en de Verkiezingen 2017. Traditioneel vindt de bijeenkomst plaats op de vierde dinsdag van september, dit jaar vallend op de 27e. ZN is de behartiger van alle zorgverzekeraars. Van Geest heeft gezegd dat zonder ingrijpen de zorgkosten de komende jaren fors verder stijgen en daardoor de groei van koopkracht op ‘nul’ zetten. Dat was de centrale boodschap.

Van Geest begon overigens met goed nieuws, schrijft ZN in een kort verslag van de bijeenkomst op haar site. Nederland is gezakt in de lijst van landen met de hoogste zorgkosten van de tweede naar de zevende plaats. Maar ze tekende daar meteen bij aan dat wij, bijvoorbeeld ten opzichte van Japan, achterlopen als het gaat om vergrijzing. Er komt bij ons dus nog een kostenstijging aan!

Stelselwijziging is duur
Met ‘Zorgkeuzes in kaart’ heeft het CPB – samen met de ministeries van VWS en Financiën – een staalkaart met opties voor maatregelen in de zorg gepresenteerd, zonder oordelen, maar wel met inzicht in de financiële effecten. Zo kun je kiezen voor een ander zorgstelsel, maar een stelselwijziging als zodanig helpt niet de kosten te drukken, zo heeft de OESO al eerder laten zien. Integendeel: zo’n wijziging leidt altijd tot gedoe en onzekerheid én tot forse transitiekosten. Voor een grote stelselwijziging in ons land schat het CPB die kosten op minimaal zo’n 5 miljard euro, verspreid over een aantal jaren. Om de kosten te beheersen zijn dus andere maatregelen nodig, waarvan Van Geest er diverse langs liep: van het ‘plukken van de zorgverzekeraars’ tot het sluiten van nieuwe hoofdlijnenakkoorden, ofwel ‘polderen binnen het stelsel’.

Nieuwe Agenda voor de zorg
Die laatste optie sloot aan bij de oproep van André Rouvoet, voorzitter van Zorg Nederland: laten we verder kijken dan de verkiezingscampagne en met elkaar vaststellen wat er éçht moet gebeuren om de kosten te beheersen. We moeten het niet alleen hebben over de verdeling van de kosten, hoe belangrijk dat laatste uit een oogpunt van solidariteit ook is, aldus Rouvoet. Hij riep op om evenals bij de start van het huidige kabinet met de partijen in de zorg een nieuwe Agenda voor de zorg op te stellen met een integrale visie op wat volgens de zorgpartijen nodig is in de komende kabinetsperiode. Wat hem betreft doen we dat zonder grote stelselwijziging (“doe dat de professionals in de zorg niet aan”), maar staan zorgverzekeraars wel open voor verbeteringen binnen het huidige stelsel, ook ten aanzien van hun eigen rol.

Solidariteit
Laura van Geest sloot haar inleiding af met een bespiegeling over solidariteit aan de hand van wat zij noemde ‘pijnlijke cijfers’: lager opgeleiden worden minder oud en hebben minder als gezond ervaren levensjaren. Dat gezondheidsverschil wordt voor een belangrijke mate verklaard door gedrag: meer rokers, alcoholgebruik en overgewicht dan hoger opgeleiden, en minder sporten en gezond eten. Een lastig, maar belangrijk probleem, dat meteen ook de vraag oproept: “Hoe paternalistisch willen we zijn?”.

Presentatie Zorg en de verkiezingen 2017, 27 september 2016: www.cpb.nl

Laura van Geest (CPB): zorgkosten dreigen alle groei koopkracht op te eten, Zorgverzekeraars Nederland, 28 september 2016: https://zn.nl

Zorg, CPB: www.cpb.nl/onderwerp/zorg

Follow the money (FTM), het multimediaal platform voor financieel-economische onderzoeksjournalistiek, is bezig te onderzoeken wat onze zorg zo duur maakt. FTM nodigt lezers uit deel te nemen aan het FTM Zorgpanel: “Ieder jaar geven we met z’n allen weer meer geld uit aan de gezondheidszorg. We zijn gefascineerd door dit verschijnsel en willen daarom de komende maanden diepgravend onderzoek verrichten. Hierbij vormen bureaucratie, verspilling en onzinnige zorg centrale thema’s. De prangende vragen kunnen we niet alleen beantwoorden. Door middel van het Zorgpanel doen wij geregeld een beroep op onze lezers. Ga naar: www.ftm.nl/dossier/wat-maakt-onze-zorg-zo-duur

Pauline Meurs, voorzitter Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) en hoogleraar bestuur van de gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam schreef een essay met de titel Weg met het transitie-denken in het vaktijdschrift Lucide (voor bestuur en toezicht in zorg en welzijn).

Ze schrijft dat “de drie decentralisaties in het sociale domein – die anderhalf jaar geleden een wettelijke basis hebben gekregen maar op vele plaatsen al veel eerder zijn begonnen en op andere plaatsen nog net uit de startblokken komen – het predicaat ‘transitie’ hebben gekregen, soms zelfs: ‘transitie’ én ‘transformatie’. Deze begrippen getuigen aan de ene kant van een ongewenste reductie van de werkelijkheid en aan de andere kant van een ongepaste arrogantie.

Het meest geliefde duo is in dit verband: ‘Van de systeemwereld naar de leefwereld’; van de wereld van de bureaucratie, de regels en de protocollen naar de wereld van de mensen met hun eigen vragen en wensen. En hier komt de ‘kolonisering van de leefwereld’ van Habermas goed van pas.
De these van Habermas is dat met de uitbouw van de verzorgingsstaat er een onbalans is ontstaan tussen de leefwereld en de systeemwereld, waarbij de systeemwereld de overhand heeft gekregen. Habermas houdt echter een vurig pleidooi voor het goede evenwicht tussen beide werelden. Het idee dat we van de systeemwereld naar de leefwereld moeten gaan, zou hem een gruwel zijn.

Van A naar Beter is kortom misschien een aansprekende slogan voor het werken aan het wegennet, maar past niet bij de domeinen van zorg en maatschappelijke ondersteuning”.

‘Framing’ van de drie decentralisaties

De framing van de drie decentralisaties in termen van majeure transities is een gevaarlijke normatieve uitspraak, schrijft Meurs: “Zoals het tot nu toe geregeld en georganiseerd was, is het slecht en dat moet anders en na de transities wordt het beter. Er is dus sprake van een waardering en een beoordeling in termen van goed en fout, dat is nog tot daar aan toe. Maar wat was er dan precies niet goed? En wat gaat er na de transitie beter worden? Juist omdat de samenleving complexer is dan menig bestuurder en beleidsmaker zou wensen, zijn op deze makkelijke vragen geen eenduidige antwoorden te geven”.

Meurs stelt voor “om de decentralisaties niet meer in termen van een al of niet geslaagde transitie te beoordelen en radicaal afscheid te nemen van allerlei evaluatie-arbeid. De toegevoegde waarde is beperkt, de verschillen zijn groot en het risico is dat deze evaluaties vooral zullen leiden tot uniformering en standaardisering. De tekenen hiervan zijn nu al zichtbaar. Wat dan wel?

De Transitiecommissie Sociaal Domein stelde in haar eerste brief het dilemma van de ‘dubbele verlangens’ aan de orde. Deze dubbele verlangens zijn er in veelvoud. Streven naar lokaal maatwerk aan de ene kant en de behoefte aan zekerheid en duidelijkheid aan de andere kant. Streven naar meer experimenteerruimte en innovatie, maar ook meer vraag naar protocollen en professionele standaards. Dubbele verlangens zijn niet makkelijk met elkaar te verenigen, de kunst is om elke keer opnieuw tot een afweging te komen”.

Beide werelden koesteren

“Het heeft weinig toegevoegde waarde om te blijven aanschoppen tegen ‘het systeem’ of ‘de ’regels. En de slagzin ‘van systeemwereld naar leefwereld’ zou ritueel begraven moeten worden; die zet ons op het verkeerde been. Beide werelden zijn van waarde en zijn elkaars voorwaarde.

Essentieel lijkt mij de queeste naar goede leefsystemen (met dank aan Lieke Olderhof en Roland Bal). Bij goede leefsystemen gaat het om werkzame combinaties. ‘Bricoler’( knutselen) is een belangrijke vaardigheid en daar hoort ook systematisch werken bij. Goede leefsystemen vragen aan de ene kant een gelijke behandeling voor de wet, zonder aanzien des persoons (rechtstatelijk principe) en aan de andere kant een ongelijke behandeling, maatwerk met aanzien des persoons (verzorgingsstatelijk principe). Beide principes zijn tegelijk aan de orde en soms fundamenteel met elkaar in strijd. Beide dienen te worden gekoesterd.

Bij goede leefsystemen hoort het denken over kwaliteit in meervoud en daarnaar handelen. Het is aan bestuurders en toezichthouders om die pluriformiteit te erkennen en aandacht te vragen voor de wijze waarop de weging van verschillende belangen en verschillende visies op het goede heeft plaatsgevonden. Dan pas kan zorg worden geboden die past bij wat mensen nodig hebben én waar zij recht op hebben”.

Lees het hele essay: Weg met het transitie-denken, door Pauline Meurs, Lucide no 3 – herfst 2016: www.lucide.info (deze site is niet meer actief). Tijdschrift is overgegaan naar Bohn Stafleu van Loghum (Springer). Zie voor essay bij Springer: https://link.springer.com/journal/40408/5/3

Echtgenote Anneke Tromp beweert dat de GGZ nooit toestemming had mogen verlenen aan de politie om huisarts Nico Tromp uit Tuitjenhorn te verhoren. Tromp is bekend geworden omdat hij zelfmoord pleegde toen de druk op hem te groot werd. Hij was toen onder behandeling bij de GGZ (Geestelijke Gezondheidszorg). De politie wilde hem verhoren omdat hij in 2013 een terminale patiënt met een forse dosis morfine en slaapmiddel uit zijn lijden had geholpen.

De IJmuider Courant schrijft dat Anneke Tromp op 23 september 2016 een boekje open deed over de behandeling van haar man door GGZ Noord-Holland-Noord tijdens de nationale conferentie in Den Haag over het falen van suïcidepreventie. GGZ-woordvoerder Niek Kuijper zegt dat de GGZ niet kan reageren omdat er geen uitspraken worden gedaan over mensen die bij hen onder behandeling zijn, of zijn geweest.

De psychiater die Nico Tromp behandelde, kon de zaak volgens Anneke Tromp niet aan. Zeker niet toen de politie haar echtgenoot, die op de gesloten afdeling van een GGZ-inrichting in Den Helder verbleef, wilde verhoren. “Ze twijfelde en kon geen inschatting maken. Een gouden regel binnen GGZ is: bij twijfel, geen toestemming. Maar deze psychiater deed helemaal niets en liet de zaak op zijn beloop. Tot Nico zelf besloot om te gaan’’.

Onbegeleid is Tromp twee maal van Den Helder naar Alkmaar gereisd voor politieverhoren, terwijl hij op een gesloten afdeling was opgenomen vanwege een zeer hoog suïciderisico. “Volstrekt onverantwoord’’, vindt Anneke Tromp.

Dat Tromp huisarts was en ook patiënten verwees naar de GGZ zal zeker hebben meegespeeld, denkt ze. Maar in dat geval had de GGZ dit moeten onderkennen en hem naar een inrichting elders in het land moeten sturen waar hij anoniemer zou zijn. Adviezen van Anneke Tromp werden in de wind geslagen. Ze heeft de indruk dat door de GGZ in Den Helder snel op ontslag werd aangestuurd.

Tromp werd op 5 september 2013 opgenomen. Tien dagen na de inval door politie en OM in zijn praktijk en huis. De crisisdienst noemde hem ‘sterk suïcidaal’ maar Tromp werd amper behandeld.

Politie had Tromp niet mogen horen, door Rien Floris,  IJmuider Courant, 23 september 2016.