Naar een slaafvrije zorg
In het Noordhollands Dagblad stond op 15 november 2018 het volgende bericht: “Een kleine groep huisartsen in West-Friesland mag deze maand beginnen met een proef om meer tijd uit te kunnen trekken voor de patiënt in de spreekkamer. Op die manier moet de kwaliteit van de zorg verbeteren”.1)
Daar stond deze foto bij:
Toen ik die tekst las en die foto zag, overviel mij een grote droefheid. Ik vatte dit gevoel in de volgende tweet : “Dit is zo treurig. Dat artsen blij moeten/willen kijken dat ze meer tijd voor de patiënt krijgen van de zorgverzekeraar. Daar moeten ze zelf over gaan! Dat is @beroepseer!”
En toen gebeurde er iets interessants. De woordvoerder van zorgverzekeraar VGZ waarover het artikel ging – Jaap de Bruijn – reageerde met de volgende tweet: “Tegen zóveel cynisme kan ik, zelfs als rasoptimist, niet op”.
Hier botsen twee werelden. De Bruijn ziet mij als cynisch. Ik ben echter beslist geen cynisch mens, ook nooit geweest. Waarom hik ik dan toch zo aan tegen dit nieuws dat huisartsen meer tijd kunnen nemen voor hun patiënten? Ik zou het toch fijn moeten vinden dat VGZ dit mogelijk maakt? Daar moeten we toch allemaal blij mee zijn? Wie van dit goede nieuws treurig zegt te worden, moet inderdaad wel heel cynisch in het leven staan…
Toch ontdekte ik al snel dat ik allerminst de enige was die zich heel erg onbehaaglijk voelde over het bericht. Uit het gigantische aantal views, retweets en likes van mijn tweet bleek dat ik een open zenuw had geraakt. Velen – waaronder ook veel zorgverleners – hadden precies hetzelfde ongemakkelijke gevoel. Ik denk daarom dat het goed is aan Jaap de Bruijn uit te leggen wat ik en die massa anderen zo zorgwekkend vinden aan dat bericht. Het gaat hier niet om een cynische levenshouding, maar om principiële bezwaren.
Die bezwaren richten zich tegen de impliciete boodschap van het nieuwsbericht. Er staat in de introductie dat de huisartsen mogen beginnen met de proef om meer tijd te besteden aan hun patiënten en dat zo de kwaliteit moet verbeteren. Dit impliceert dat huisartsen (1) toestemming hebben gekregen van de zorgverzekeraar om betere zorg te gaan leveren (dat ‘mogen’); (2) dat ze daarvoor blijkbaar tot nu toe geen toestemming hadden en dus niet de best mogelijke zorg leverden; (3) dat ze blij zijn dat ze nu wel die toestemming hebben gekregen.
Deze impliciete boodschap is onbehaaglijk omdat deze de hoge verwachtingen aantast die burgers en patiënten van huisartsen hebben: dat deze te allen tijde zelf de verantwoordelijkheid willen en kunnen nemen voor de kwaliteit van de door hen geleverde zorg. Impliciet zegt het nieuwsbericht: deze huisartsen waren niet in control, want ze veranderden zelf niks aan de omstandigheden die ervoor zorgden dat ze suboptimaal werk leverden. Het artikel wekt de indruk dat de huisartsen gedwongen waren – onder andere – alleen 10 minuten-consulten te houden, en meer patiënten te ontvangen dan ze aankonden en de kwaliteit daardoor suboptimaal was. De foto versterkt het in de tekst opgeroepen beeld dat de huisartsen het niet voor het zeggen hadden en hebben en zich ondergeschikt opstellen ten opzichte van VGZ: ze houden op de foto blij een dummy van het ondertekende contract omhoog waarop het VGZ-logo onmiskenbaar het grootste is. En zo hebben de huisartsen zich in een situatie laten plaatsen waar hun blije gezichten demonstreren dat ze VGZ dankbaar zijn dat ze meer tijd aan hun patiënten mogen besteden en de kwaliteit van hun zorg mogen verbeteren. Ze demonstreren hun ondergeschiktheid, ook door zich te lenen voor onvervalste propaganda voor VGZ.
Die impliciete boodschap en dat gedrag zijn zorgwekkend. Ze staan bijvoorbeeld haaks op de KNMG-gedragsregels voor artsen.2) De strekking daarvan is dat artsen persoonlijk verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit van de zorg die ze leveren. Zo luidt bijvoorbeeld artikel I.4: ‘De arts is – ongeacht of hij als vrije beroepsbeoefenaar, in dienstverband of enig ander organisatorisch kader werkzaam is – te allen tijde vrij in en persoonlijk verantwoordelijk voor de hulpverlening’. Combineer dit met de artikelen I.1 tot en met I.3 die benadrukken dat het handelen van de arts moet voldoen aan kwaliteitsmaatstaven, in het bijzonder I.2: ‘ Aan ieder die zich tot hem wendt in zijn hoedanigheid als arts verleent hij de noodzakelijke behandeling, begeleiding, adviezen en beoordelingen overeenkomstig de eisen, die hem op grond van zijn beroep en deskundigheid mogen worden gesteld’. Deze gedragsregels verdragen zich beslist niet met het zich ondergeschikt opstellen ten opzichte van een zorgverzekeraar; en evenmin met het leveren van suboptimale zorg. Als bijvoorbeeld een consult van 10 minuten onvoldoende is voor een goede diagnose of een goed gesprek, dan mag van een huisarts verwacht worden dat deze daar een mouw aan past: dat kan door er toch meer tijd voor uit te trekken op een of andere manier; of door een verandering van de randvoorwaarden af te dwingen. Een huisarts mag niet berusten in het leveren van suboptimale zorg omdat de zorgverzekeraar belemmerende randvoorwaarden geschapen heeft. De Het Roer Moet Om-beweging van de huisartsen heeft laten zien dat er ook een geheel andere houding mogelijk is en dat deze ook effectief is.
Een verontrustende combinatie
De ondergeschikte houding van de West-Friese huisartsen in combinatie met de triomfantelijke houding van VGZ zijn een verontrustende combinatie. De Stichting Beroepseer strijdt al ruim 12 jaar tegen de slaafse houding van professionals. In het boek Beroepstrots. Een ongekende kracht (2009) hebben we een tegenperspectief geschetst: een neo-republikeinse opvatting van professionaliteit. In de politieke filosofie gaat republikeinse vrijheid over de vrijheid die noodzakelijk is voor goed burgerschap. Deze is daar van oudsher gedefinieerd als het tegendeel van slavernij.3) Het verkeerde gedrag heeft ooit de naam ‘vrijwillige slavernij’ gekregen: in het in 1548 verschenen Discours de la servitude volontaire (Vertoog over de vrijwillige slavernij) van de destijds 17-jarige Étienne de la Boétie. De republikeinse burger heeft eergevoel en zal er altijd naar streven niet in een positie te komen waarin hij vernederd kan worden door anderen en zich slaafs moet gedragen. Dat is zijn eer te na. Door zichzelf te besturen, maken burgers van een republiek zich vrij van willekeurige machtsuitoefening door anderen. Het gaat daarbij niet om negatieve vrijheid die alleen gedefinieerd is door het verbod dat anderen zich met jou mogen bemoeien. Het waarmaken van de republikeinse vrijheid is een zware en lastige opdracht samen met anderen.
Deze politieke filosofie is zeer relevant voor de definitie van goede professionaliteit. Eergevoel is net zo essentieel voor goede professionaliteit als voor goed burgerschap. Eer is een ingespannen streven waarbij het gaat om het voldoen aan hoge normen die door jezelf en de groep waar je bij hoort tot maat zijn verklaard. De medeberoepsbeoefenaars zijn hierbij de eerste referentiegroep. De vakman is niet alleen een individu, hij/zij maakt deel uit van een sociale praktijk waarin men – als het goed is – voortdurend tracht overeenstemming te bereiken over idealen, doelen en maatstaven. De hoge eisen die men aan elkaar stelt, zijn uiteindelijk bedoeld om de eer van de beroepsgroep hoog te houden voor de rest van de samenleving. Men houdt daarbij vanzelfsprekend nauwlettend in de gaten wat van belang is voor cliënten, afnemers of patiënten. En door het levende eergevoel houdt men machtsuitoefening van anderen buiten de deur. Dit doet men onder andere omdat die anderen geen verstand van zaken hebben en bedoelingen en belangen importeren die de kwaliteit van het werk slechter maken. Degene die naar eer en geweten wil werken, neemt zelf de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van het werk en is ‘in control’.
Deze republikeinse opvatting over professionaliteit is nog bepaald geen werkelijkheid in de meeste beroepsgroepen, zoals we bijna dagelijks kunnen lezen en horen in de media. De West-Friese huisartsen laten niet het eergevoel zien dat verwacht mag worden van professionals. Het was al heel anders geweest als zij met veel meer huisartsen betere randvoorwaarden hadden geëist en zij geweigerd hadden mee te werken aan de propaganda-foto van VGZ. Volgens De la Boétie was het simpel: ‘Beslis dus gewoon om niet meer onderdanig te zijn, en je bent vrij’. Laten zorgverleners en patiënten een voorbeeld nemen aan Tony’s Chocolonely: slaafvrije zorg is net zo hard nodig als slaafvrije chocola.
Ik hoop aan Jaap de Bruijn duidelijk gemaakt te hebben dat mijn kritiek niet voortkomt uit cynisme, maar uit principiële opvattingen over het belang van eergevoel voor professionaliteit. Deze zijn terug te vinden in de KNMG-gedragsregels.
Tenslotte over het rasoptimisme van De Bruijn: zoals het personage Candide van Voltaire zei: ‘Helaas, optimisme is de koppige neiging om vol te houden dat alles goed is terwijl men er slecht voorstaat’.4)
1) Martin Menger, ‘Proef: huisarts West-Friesland krijgt meer tijd in spreekkamer’ (15-11-2018) https://www.noordhollandsdagblad.nl/cnt/dmf20181114_48911607/proef-huisarts-west-friesland-krijgt-meer-tijd-in-spreekkamer
2) II.01 Gedragsregels voor artsen. Richtlijn. KNMG uitgave – versie 3.1. Organisatie/Auteur: KNMG, Laatst gewijzigd: 2013.
3) Thijs Jansen, ‘Vrijwillige slaven. Professionals zijn niet alleen maar slachtoffer’, in Tijdschrift voor Sociale Vraagstukken, Voorjaar 2013, nummer 1, p. 28-31
4) “Qu’est-ce qu’optimisme?” disait Cacambo. — “Hélas!” dit Candide, “c’est la rage de soutenir que tout est bien quand on est mal.” (Voltaire, Candide ou l’optimisme, hfst XIX)
Aad Cense
Ik zou me kunnen voorstellen dat ik in een vergelijkbare situatie terecht kan komen als Koen Verhart, en dan zou ik me waarschijnlijk in eerste instantie net zo pijnlijk getroffen voelen door de woorden van Thijs Jansen als hij.
Maar in tweede instantie zou ik beseffen dat de pijnlijkheid zit in het al jaren collectief mee gegaan zijn in ontwikkelingen die het idee dat spreekkamer vrij moet zijn van oneigenlijke invloeden van “buiten”. Zo waren protesten tegen uitspraken als “medische autonomie is niet meer van deze tijd” (waarin deze tijd kennelijk een tijd is waar alles moet functioneren als een industriele productielijn) weinig principieel, terwijl het uitgangspunt toch zeer principieel is: zie het kunnen handelen op b.v. het slagveld op basis van professionele standaarden en medemenselijkheid in plaats van partij of politieke ideologie of wat dan ook.
Deze kwestie is te zien als een van de vele symptomen van het hellend vlak waar we ons op bevinden. En aankaarten van een symptoom helpt om helder te krijgen wat de ziekte is. Niemand en tegelijk iedereen moet zich daarop persoonlijk aangesproken voelen.
Koos Dirkse
Hoera! Ze mogen de patiënt wat meer aandacht geven!
Is toch te triest voor woorden! Je hebt een opleiding gevolgd met de bedoeling om mensen te genezen/aandacht te geven en je wordt door een derde partij gedicteerd wat je moet doen, hoelang en welke medicijnen je kunt voorschrijven. Een soort hordenloop met een elastiek om je knieën! Zorgverzekeraars weten niet wat zorg is, hebben alleen oog voor inkomsten, dure gebouwen, hoge salarissen en bonussen. Is toch de schuld van de regering, die het zover heeft laten komen. En wie is er nog dommer? De burger, die stemt volgende keer weer op de partijen die dit hebben veroorzaakt!
Koen Verhart
Ondanks dat in dit artikel best wat punten zitten waar je je zorgen over kunt maken, heb je toch ergens een verkeerde afslag genomen door de deelnemers aan de pilot ook als “slaven” weg te zetten. Ook de deelnemers zien echt wel de vreemde verhoudingen, maar geven continue aan dat van dit project een succes gemaakt moet worden en het snel landelijk zou moeten gaan gelden. Dit heeft al veel te lang op zich laten wachten. I.p.v. als slaven aan de slag te gaan proberen we op deze manier doorbraken te forceren en met cijfers aan te tonen dat dit noodzakelijk is. Dat het op deze manier moet is niet altijd bewonderenswaardig maar het is wellicht beter dan het op afstand te veroordelen.
De zorgverzekeraar kritisch aanspreken en misschien zelfs al actie voerend dwingen lijkt ons noodzakelijk maar laten we het wel als beroepsgroep doen. Andere zorgverleners in een hoek van slavernij zetten voegt volgens ons helemaal niets toe aan het proces en bevordert het samenwerken richting verandering niet.
Wij gaan in ieder geval hard aan de slag om nog harder aan te tonen dat deze pilot omgezet moet worden in structureel beleid en we zullen de kritische noot richting VGZ zeker niet achterwege laten.
Koen Verhart
Deelnemer Pilot