Yvonne van Kemenade

Dementie is een ziekte die vanuit verschillende perspectieven kan worden bekeken, zoals: medisch, psychologisch, epidemiologisch, geografisch, zorg, ethisch, cultureel, maatschappelijk, sociaal-economisch en natuurlijk het perspectief van de personen met dementie en hun naasten. Je ervan bewust zijn dat een ieder door een andere bril naar dementie kan kijken, voorkomt dat je langs elkaar heen praat en werkt. Om de zorg voor mensen met dementie te verbeteren moeten we juist de verbinding zoeken tussen deze verschillende zienswijzen, waarbij we de belevingswereld van de persoon met dementie (en hun naasten) als uitgangspunt nemen.

Medisch
Medisch gezien is dementie een hersenaandoening met cognitieve stoornissen als gevolg. Dementie wordt gekenmerkt door krimp van de hersenen. Hersencellen gaan al minder goed werken voordat ze sterven, waardoor je de gevolgen van dementie al ziet voordat de hersenen krimpen. Ongeveer 70% van alle mensen met dementie heeft de ziekte van Alzheimer. Bij deze ziekte kunnen de hersencellen steeds minder goed contact maken met elkaar en met de zenuwen die informatie naar en van de hersenen doorgeven. Steeds meer hersencellen verschrompelen, waardoor ze niet meer kunnen functioneren.
Andere vormen van dementie zijn onder andere vasculaire dementie, fronto-temporale dementie en Lewy-body-dementie. Voor de ziekte van Alzheimer zijn medicijnen beschikbaar die het proces kunnen vertragen, of bepaalde verschijnselen kunnen verminderen. Voor andere vormen van dementie zijn tot dusver nog geen medicijnen beschikbaar. Bekende risicofactoren voor dementie zijn leeftijd (veroudering), een laag opleidingsniveau, genetische factoren, en factoren die samenhangen met een hoog risico op hart- en vaatziekten (zoals te hoge bloeddruk en leefstijl). Uit onderzoek in de Verenigde Staten komt naar voren dat eenzaamheid mogelijk leidt tot een grotere kans op de ziekte van Alzheimer.

Psychologisch
Psychologisch gezien gaat dementie vaak gepaard met gedragsveranderingen en psychisch lijden zoals verdriet, achterdocht en nachtelijke dwaalpartijen. Hoe ga je om met geheugenverlies en de kennis (de angst) dat je de ziekte dementie hebt, waarvan je nare voorbeelden in de omgeving kent/of hebt gekend? Antipsychotica worden vaak gebruikt bij de behandeling van ‘onbegrepen gedrag’. Zoals agressie, onrust of dwaalgedrag.

Epidemiologisch
Epidemiologisch gezien wordt op basis van bevolkingsonderzoek geschat dat er 179.000 patiënten met dementie (prevalentie) zijn in Nederland, 52.700 mannen en 126.400 vrouwen; dat wil zeggen 6,7 per 1.000 mannen en 15,7 per 1.000 vrouwen. Het aantal personen met dementie neemt sterk toe met de leeftijd; tot wel 30-35% van de 85-plussers (RIVM, Nationaal Kompas 2014).
Verschillende recente bevolkingsonderzoeken laten een afname zien van het aantal ‘nieuwe gevallen’ van dementie (incidentie) van 25-30% ten opzichte van de jaren 1980 en 1990. Als de incidentie met 30% afneemt dan nog neemt het aantal mensen met dementie toe de komende jaren. Op basis van alleen demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het absolute aantal personen met dementie tussen 2011 en 2030 met 73% zal stijgen.

Geografisch
Geografisch gezien varieert de prevalentie van dementie in landen van de Europese Unie (EU) van 0,8% in Slowakije, Malta en Ierland tot ongeveer 1,5 % in Italië en Zweden. In Nederland is de prevalentie met 1,0-1,1% iets lager dan gemiddeld in de EU (1,2%). De Europese variatie is een gevolg van verschillen in leeftijdsopbouw van de bevolking (en verschil in registratie). Landen die sneller vergrijzen hebben een hogere prevalentie van dementie.

Zorg
Vanuit het perspectief van de zorg kan je zeggen dat van de personen met gediagnosticeerde dementie 53% thuiszorg ontvangt. Ook dagbesteding is een veelvoorkomende vorm van ondersteuning; 18% van de patiënten bezoekt gemiddeld één keer per week een dagactiviteiten- dan wel ontmoetingscentrum. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van de dagopvang van verpleeg- of verzorgingshuis. In totaal gebruikt 82% van de patiënten met dementie één of meer vormen van professionele zorg.

Ethisch
Bij de ethische vragen die samenhangen met deze aandoening kan je denken aan onder meer autorijden, beslissingsbekwaamheid, deelname aan onderzoek, beperking bewegingsvrijheid en levenseinde.

Cultureel
Cultureel gezien kan je zeggen dat cultuur en geloof een rol spelen bij het de manier waarop tegen de persoon met de ziekte dementie wordt aangekeken en hoe er mee wordt omgegaan. Zo kan het, opgelegd door geloof en cultuur, een plicht zijn om voor familieleden te zorgen die lijden aan dementie. Vanuit het geloof kan worden verondersteld dat zij in het hiernamaals beloond zullen worden voor hun zorgverlening.

Maatschappelijk
Maatschappelijk gezien kan je zeggen dat in Nederland de laatste decennia de mantelzorg en maatschappelijke betrokkenheid zijn veranderd. In de welvaartsmaatschappij waarin wij leven staat onafhankelijkheid en individualisme hoog in het vaandel. De laatste jaren is er weer een tendens gaande de maatschappelijke betrokkenheid en betrokkenheid bij/met elkaar te stimuleren. Mensen met beperkingen en ziekten moeten zo lang mogelijk gewoon onderdeel kunnen uitmaken van de maatschappij (ontmedicalisering). Normaliseren en niet problematiseren.

Sociaal-economisch
Dementie wordt ook gezien als een belangrijk sociaal-economisch probleem. De zorgkosten voor mensen met dementie zijn nu jaarlijks bijna 4 miljard euro. Dat bedrag stijgt in de toekomst alleen maar, omdat er in het vergrijzende Nederland meer ouderen komen, die ook nog eens steeds ouder worden.

De persoon met dementie en naasten
Als laatste noem ik hier het perspectief van de personen met dementie en hun naasten. Dementie is volgens artsen en onderzoekers de volksziekte met de hoogste ziektelast voor de patiënt. Bij een ieder zijn de symptomen van dementie net iets anders, en ook hoe men de ziekte ervaart en ermee omgaat. Of en welke zorg men wil ontvangen hangt ook weer af van verschillende zaken, zoals de culturele/religieuze achtergrond, het verleden, medische oorzaak, gezinssamenstelling, waar men woonachtig is, en andere mogelijke contextuele en persoonlijke variabelen.

Een completer beeld
Al deze perspectieven hangen met elkaar samen en grijpen in elkaar. Waar we voor moeten oppassen is dat een ieder vanuit zijn eigen perspectief/werkelijkheid blijft denken en doen. Het heeft meerwaarde al deze (gelaagde) perspectieven in ogenschouw te nemen bij het nadenken over verbetering in de zorg voor mensen met dementie. Deze gelaagde perspectieven vormen samen een completer beeld van de werkelijkheid.

Foto: “Dementiebril”, van Frank van Beloois (www.fotovanbeloois.nl)

Laat de belevingswereld van de persoon met dementie en hun naasten uitgangspunt zijn!

Dementie is een grillig ziektebeeld met een niet te onderschatten impact op diegene die de ziekte heeft en zijn/haar naasten. Vaak merkt iemand met (beginnende) dementie dat er dingen misgaan, maar begrijpt niet precies wat er aan de hand is. Veel mensen met dementie willen zich graag ‘goed houden’ voor familieleden, vrienden en kennissen en ook voor zichzelf. Het angstbeeld om dementie te krijgen/hebben is bij velen aanwezig. Het voor jezelf herkennen van signalen wil zeker niet zeggen dat je ze ook erkent. Vaak roept dit angst en verdriet op, wat kan leiden tot boosheid, somberheid of pessimisme. Iemand met (beginnende) dementie kan zich anders gedragen dan de omgeving is gewend. Dit kan leiden tot spanningen en irritaties bij partners, familieleden en vrienden.

Het schijnt bij de ziekte te horen dat men de symptomen van de ziekte graag verborgen wil houden. En omdat je zelf niet echt bekend bent met de ziekte, weet je ook niet waarop moet worden gelet, wat er komen gaat en wat kan worden verwacht. Je stuit eigenlijk iedere keer weer op andere onaangename verrassingen. Iedere keer kom je er te laat achter wat er eigenlijk gaande is. Juist dit onontgonnen pad van iedere keer weer onaangename verrassingen is een heel verdrietige en ook een emotionele periode. De persoon met dementie is steeds moeilijker te bereiken, waardoor er beetje bij beetje afscheid wordt genomen van de persoon die hij of zij was. Het gevoel dat het leven langzaam ontglipt.

Juist in deze periode van onwetendheid, waarin iedere keer weer onaangename dingen gebeuren, is het belangrijk dat informatie en ondersteuning beschikbaar is. Door het niet weten waar je welke informatie moet zoeken en doordat je van het kastje naar de muur wordt gestuurd (bij wie moet je waar zijn?) neemt het gevoel van onzekerheid en machteloosheid toe. Het gevoel er alleen voor te staan, met andere woorden het gevoel ‘door de zorg geketend’ te zijn. In een mooie reactie op mijn eerdere column^*) gaf Jacques Smeets aan dat “bij mensen die de zorg (nog) niet (dringend) nodig hebben, of dat in ieder geval zo ervaren, de meeste last hebben van ‘ketens’. Zij zijn zich totaal niet bewust van het feit dat zij zichzelf ‘ketenen'”. Daarbij komt het gevoel constant achter de feiten aan te lopen. Proefondervindelijk moet je alles ervaren, niemand die je daarbij helpt of op attendeert. Hetgeen eigenlijk vreemd is want er zijn inmiddels 260.000 mensen met dementie in Nederland, en het aantal zal de komende jaren sterk toenemen. Er zou toch ergens ‘warme’ informatie en expertise beschikbaar moeten zijn over het mogelijke verloop van de ziekte en zaken waar je op moet letten. Met ‘warme’ informatie bedoel ik niet de literatuur en geschreven folders, maar het persoonlijke toepassing in gesprekken, waarin de informatie praktisch op de betreffende situatie (die voor een ieder heel verschillend kan zijn) wordt besproken en uitgelegd. Want lezen is iets anders dan begrijpen. En als je het begrijpt wil dat nog niet zeggen dat je het herkent in jou specifieke situatie. En erkenning of eigenlijk juist de ontkenning, zorgt weer voor een vertekend begrip van de informatie.

Het voelt persoonlijk als een vrij eenzaam proces, waarbij je in eerste instantie denkt dat je de enige bent die zich zo machteloos, onzeker en onwetend voelt. Omdat ik mij ernstig zorgen maak over de zorg voor ouderen en mensen met dementie, ben ik ook professioneel gezien zoekende naar een weg om mijn bijdrage te leveren aan een verbetering van gezondheid en welzijn van ouderen. In dit dubbele zoekproces is herkenning door anderen gelijk een erkenning van de weg die we zouden kunnen gaan bewandelen. Ik geloof in ‘een opstand maar dan anders’, zoals zo mooi verwoord door Binjamin Heyl in een reactie op mijn eerdere column*). In die zin ‘anders’ dat eenieder constructief en proactief aan de slag gaat. Met alleen roepen dat het anders moet, komen we niet verder, want er zijn geen hapklare oplossingen. Dat is denk ik ook juist de zorg die we voelen. We zullen dit met verenigde krachten moeten doen en mensen werkzaam in de zorg en de ouderen zelf (e/o hun naasten) zouden daarin het voortouw moeten nemen (gewoon op lokaal niveau). Alleen zij weten waar de behoefte en wensen liggen. Belevingsgerichte zorg (of persoonsgerichte zorg) is een mooi woord; laat de beleving van de ouderen en hun naasten dan ook uitgangspunt zijn.

Als iedereen betrokken bij of werkzaam met mensen met dementie ‘in opstand komt maar dan anders’, in de zin van het continu bewust bezig te zijn met de beleving van ouderen (en zijn naasten), en dat in alle doen en handelen als uitgangspunt neemt, dan zullen de ‘on-woorden’ vanzelf minder beladen worden.

Deze column is gebaseerd op mijn eigen ervaring. Hetgeen niet wil zeggen dat het een gedeelde ervaring is van een ieder, maar waarschijnlijk wel herkenbaar voor velen. Gelukkig zijn er ook ervaringen en voorbeelden waar echt sprake is van belevingsgerichte (keten)zorg, hetgeen het verdriet niet minder maakt, maar wel dragelijker.

^*) Ouderenzorg is toch ook uw zorg? Oproep: creëer nieuwe omstandigheden, door Yvonne van Kemenade, Blogs Beroepseer, 3 januari 2015: https://beroepseer.nl

Foto: “Onmacht”, van Frank van Beloois (https://www.fotovanbeloois.nl/)

“The best way to predict the future is to create it”. (Abraham Lincoln)

Beste lezer,

Ik schrijf deze brief aan u als collega, kind, ouder en/of partner. Van heel dichtbij mag ik meemaken wat het is om oud te worden en wat het is als je geheugen je ernstig in de steek laat. Naast de emotionele rollercoaster van dit verouderings- en ziekteproces, kom je terecht in een doolhof van hulpverleners, indicatieorgaan, zorgkantoor, procedures en regels die soms tot wanhoop leiden. De in beleidstermen zo mooi genoemde “keten van de (dementie) zorg” geeft een machteloos “geketende zorg”-gevoel. De losse schakels zijn er wel, maar de olie ontbreekt om de ketting te kunnen maken. Komt dit u bekend voor?

Ik schrijf deze brief aan u als persoon: omdat de gezondheid en welzijn van ons allen, onze familie, vrienden en kennissen, voorop staat. Van dichtbij ervaar ik hoe men verstrikt kan raken in de zorg, hetgeen vooral ten koste gaat van de gezondheid en welzijn van (kwetsbare) ouderen. Met deze brief wil ik al die kwetsbare ouderen een stem geven die het zelf niet kunnen of willen laten horen of niet meer kunnen laten horen, omdat ze inmiddels zijn overleden.

Vindt u ook dat gezondheid en welzijn van ouderen ons allemaal aangaat?

Ik schrijf deze brief aan u als collega: omdat ik vind dat de aansluiting binnen en tussen beleid, wetenschap en praktijk van het zorgveld beter kan. De zorg in NL behoort tot één van de beste van Europa en daar mogen we heel trots op zijn. Door de noodzakelijke stelselveranderingen om de zorg betaalbaar te houden, blijven we de zorg doorontwikkelen.
Vanuit verschillende rollen (als wetenschapper, beleidsmaker, zorgaanbieder, bestuurder, adviseur, toezichthouder en dochter van een moeder met dementie) heb ik de afgelopen 26 jaar met veel plezier een bijdrage mogen leveren aan verbetering van zorg ten baten van de gezondheid en welzijn van mensen. En in alle eerlijkheid: ik heb een duidelijke visie op de curatieve zorg en heb aardig in beeld wat en hoe we daarin kunnen verbeteren de komende jaren, maar over de ouderenzorg maak ik mij ernstig zorgen. Ik kan u dus geen hapklaar antwoord geven op de vraag wat er moet gebeuren om de zorg voor kwetsbare ouderen te verbeteren. Sterker nog, mijn idee is dat niemand afzonderlijk hiervoor de oplossing heeft. Mensen werkzaam in beleid, wetenschap en het zorgveld en de kwetsbare ouderen zelf (en hun mantelzorgers) hebben afzonderlijk wel heel veel kennis, ervaring en ideeën. Volgens mij zit de oplossing in de verbinding tussen de doe- en denkkracht van deze verschillende deskundigheden.

Denkt u ook dat we met gezamenlijk denk- en doe-vermogen een heel eind gaan komen?

Ik schrijf deze brief aan u om te vragen of u bereid bent om in gezamenlijkheid (met een gezamenlijke betrokkenheid en verantwoordelijkheid van een ieder) te gaan werken aan een verbetering van de ouderenzorg. En met gezamenlijkheid bedoel ik ook echt gezamenlijkheid. Een maatschappelijk probleem, zoals de ouderenzorg, is een probleem waarbij we gebruik kunnen maken van het collectieve doe- en denkvermogen (in beleid, wetenschap en zorgorganisaties) en waarin we vooral de mensen werkzaam in het zorgveld en de ouderen zelf (en/of hun naasten) een duidelijke stem moeten geven. Stapje voor stapje, want de weg die we gaan bewandelen kennen we nog niet en waar we precies gaan uitkomen ook niet.

Vindt u het een poging waard om samen met de betrokken zorgverleners en de ouderen (e/o naasten) aan de slag te gaan, in de plaats van af te wachten wat de overheid en anderen gaan doen?

Deze brief is geschreven aan u als lezer. Met gezamenlijke denk- en doe-kracht moeten we toch een heel eind kunnen komen. Het is een probleem dat eenieder aan gaat en waar we met zijn allen aan kunnen meewerken. Verbetering van ouderenzorg bereik je niet door meer/andere regelgeving, het is te gemakkelijk om richting het ministerie te wijze en achterover te leunen. Laten we als zorgveld zelf het initiatief nemen. Blijf in je kracht, wees proactief en wijs niet naar een ander, maar kijk wat jezelf kan bijdragen. In plaats van te klagen over omstandigheden, ga je aan de slag en zorg gewoon voor nieuwe. Of zoals Lincoln zei: “The best way to predict the future is to create it.”.

Doet u mee?

Reacties zijn welkom op yvankemenade@wxs.nl

Met vriendelijke groeten,

Yvonne van Kemenade

http://yvonnevankemenade.blogspot.nl

Ben Oude Nijhuis is op 22 december 2014 door de kijkers van het tv-programma Pauw uitgeroepen tot Held van 2014. Oude Nijhuis zocht in november de publiciteit naar aanleiding van misstanden in een Haags verpleeghuis waar zijn vrouw woont. Omdat Oude Nijhuis inmiddels is overleden, nam zijn zoon de erkenning in ontvangst. Nu zijn er uiteraard ook uitstekende verpleeghuizen, maar de vraag rijst: hoe staat de ouderenzorg er in het algemeen voor in Nederland? Wat is onze levensverwachting, hoe zijn zaken geregeld, welke kosten worden gemaakt en hoe gaan we hier vandaag de dag en in de toekomst als samenleving mee om? Kortom, wat staat ons te wachten?

In de ouderenzorgnieuwsbrief Oud & Nieuw van december 2014 wordt aandacht besteed aan de volgende onderwerpen:

Langdurige zorg en ondersteuning
Het stelsel van langdurige zorg en ondersteuning moet beter aansluiten bij de ontwikkelingen en eisen van deze tijd. Zowel in de ouderenzorg, de geestelijke gezondheidszorg als in de gehandicaptenzorg blijven mensen langer zelfstandig en zijn zij langer zelfredzaam. De visie achter de hervorming van de langdurige zorg is dat mensen centraal staan en niet de systemen. Het is belangrijk uit te gaan van wat mensen wél kunnen. Kwaliteit van leven en welbevinden staan voorop. In de brief Hervorming langdurige zorg: naar een waardevolle toekomst (TK 30 597, nr. 296) heeft het kabinet zijn toekomstvisie neergelegd met betrekking tot de langdurige zorg en ondersteuning.

 Kwetsbare ouderen
Steeds meer ouderen zijn kwetsbaar voor ernstige gezondheidsproblemen. De overheid wil de zorg voor kwetsbare ouderen meer afstemmen op hun persoonlijke behoeften. Daarvoor is er sinds 2007 het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO).

Verbetering van kwaliteit ouderenzorg gaat langzaam
Uit onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg waarin alle concerns voor intramurale ouderenzorg zijn bezocht, blijkt dat het verbeteren van de kwaliteit van de ouderenzorg langzaam gaat, waardoor tekortkomingen blijven bestaan in de zorgverlening. Er wordt hard gewerkt en medewerkers zijn zeer gemotiveerd, maar instellingen zijn onvoldoende gericht op het steeds verbeteren van de zorg in de praktijk. Bij meer dan de helft van de verpleeg- en verzorgingshuizen sluiten de kennis, vaardigheden en beschikbaarheid van medewerkers niet aan bij de zorgbehoefte van de cliënten. Dat verschil wordt bovendien steeds groter doordat de zorgvraag complexer wordt.

Terugdringen zorgproblemen stagneert
Na jaren van daling stagneert het terugdringen van zorgproblemen zoals decubitus, incontinentie, ondervoeding,smetplekkenen infecties. Op sommige terreinen,zoals chronische wonden en urine incontinentie, is zelfs sprake van een toename van de prevalentie.Dit komt naar voren uit de jaarlijkse Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) van de CAPHRI School for Public Health and Primary Care van de Universiteit Maastricht. Wat in de meting verder opvalt is dat instellingen lang niet alle problemen even goed registreren. Ook worden preventieve inzichten en maatregelen vaak maar beperkt ingezet.

Klik hier voor lezen van de ouderenzorgnieuwsbrief Oud & Nieuw, no 1, december 2014

U kunt ook een papieren versie van deze Nieuwsbrief aanvragen per e-mail: yvankemenade@wxs.nl

Hoe zal 2017 eruit zien? Zijn er tegen die tijd nog maar vijftig ziekenhuisentiteiten, is het Medisch Specialistisch Bedrijf nog wel erkend door de Belastingdienst, is de Wet normering topinkomens van kracht voor alle medisch specialisten, is het mogelijk om op eenvoudige wijze zorgverzekeraars te vergelijken, is de toegankelijkheid tot en de kwaliteit van de zorg toegenomen en wat zal de rol van de zorgverzekeraar zijn?
Allemaal vragen waarop we graag een antwoord willen, en natuurlijk ook op de vraag of we dit allemaal wel aankunnen zonder het belang van de patiënt en consument uit het oog te verliezen?

De vele veranderingen in de zorg zijn ingezet in het kader van Zinnige en Zuinige zorg. Het verkrijgen van een goed werkend stelsel vraagt evenwel voortdurend om aanpassingen. Zo zie je bijvoorbeeld dat in de medisch-specialistische zorg de integratie per 1 januari 2015 een andere inrichting vraagt van het systeem van zorginkoop, registratie, declaratie, controle en verantwoording.

Het decembernummer van de nieuwsbrief Natuurlijk in beweging geeft een overzicht van veranderingen en aanpassingen in de bekostiging van ziekenhuizen en medisch specialisten in 2015, de invoering van de integrale bekostiging en de stand van zaken van de zorginkoop en zorgcontractering in 2015. Ook is een marktscan van de zorgverzekeringsmarkt opgenomen die de feitelijke stand van zaken weergeeft over de jaren 2010 – 2014.
De marktscan laat bijvoorbeeld zien dat het percentage overstappers naar een andere zorgverzekeraar is gedaald van 8,3% in 2013 naar 6,9% in 2014. De overstapwinst bedraagt € 54,2 miljoen. De bandbreedte tussen de goedkoopste en duurste basisverzekering steeg van € 249,- in 2013 naar € 344,- in 2014.

Klik hier voor het decembernummer 2014 van Natuurlijk in beweging.

De nieuwe Integrale Bekostiging die per 1 januari 2015 ingaat wordt wel de ‘stille revolutie’ genoemd in de positie van medisch specialisten. Na die datum declareren alleen nog de ziekenhuizen aan de zorgverzekeraars. Voor medisch specialisten betekent dit dat zij voor de keuze staan: in loondienst treden van het ziekenhuis, of ondernemer blijven door een Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) op te richten of te participeren in het ziekenhuis. Uit onderzoek onder de doelgroep blijkt dat het overgrote deel van de medisch specialisten kiest voor het ondernemerschap.

Doel van de integrale bekostiging is meer gelijkgerichtheid tussen ziekenhuizen en medisch specialisten, het vergroten van de de efficiency en besparing van kosten. Momenteel zijn ziekenhuizen, individuele specialisten en maatschappen nog volop in overleg om hun keuze te bepalen.

“Naar verwachting zullen ziekenhuizen tientallen miljoenen euro spenderen aan advieskosten om hier inzicht in te krijgen. Om nog maar niet te spreken over de Belastingdienst, die nauwelijks of niet reageert op de verschillende voorgestelde constructies.
Begrijp ik het dan wel goed: het doel van integrale bekostiging is toch de efficiency te vergroten en kosten te besparen? Is hier sprake van een valse start?”

De vraag wordt gesteld in het voorwoord van de Nieuwsbrief Natuurlijk in beweging van november 2014 die geheel gewijd is aan de integrale bekostiging en de medische specialistische zorg 2015.

Vanwege de vele veranderingen heeft Natuurlijk in beweging de ontwikkelingen in kaart gebracht, de rapporten doorgenomen en de stand van zaken van de verschillende initiatieven op een rij gezet voor een helder overzicht.

Laten we hopen dat er snel duidelijkheid komt en dat het systeem dusdanig gaat functioneren dat de patiënt hier geen negatieve consequenties
van gaat ondervinden.

Titels van de artikelen:
– Bekostiging 2015
– Invoering integrale tarieven: MSB veruit favoriet (MSB = ‘supermaatschap’)
– Specialistische zorg 2015
– Stand van zaken declaratieproblematiek ziekenhuizen

Klik hier voor de speciale uitgave van Natuurlijk in beweging over de integrale bekostiging en de medisch specialistische zorg 2015, november 2014.

Prinsjesdag 2014 is alweer voorbij. Op die dag presenteert de minister van Financiën de rijksbegroting en de Miljoenennota aan het parlement (Eerste Kamer en Tweede Kamer).
De rijksbegroting is het overzicht van de inkomsten en uitgaven voor het komende jaar. De Miljoenennota is de toelichting op de rijksbegroting.
Vastgesteld is dat in 2015 voor 72,9 miljard euro wordt uitgegeven in de zorg. Een enorm bedrag! Hoe al dit geld zal worden onderverdeeld wordt uitgebreid verwoord. Maar wat weet en snapt de zorgconsument en zorgmedewerker hiervan?

Door alle veranderingen in de zorg raken veel mensen het spoor bijster. We lezen bijvoorbeeld dat de uitgaven voor medische hulpmiddelen al jaren onder druk staan. Het honorarium van de gemiddelde specialist is de afgelopen jaren sterk naar beneden geïndexeerd en zal punt van discussie blijven in de toekomst. Er zal een keuze moeten worden gemaakt tussen loondienst, een participatiemodel of een samenwerkingsmodel.

De Nieuwsbrief Natuurlijk in beweging van oktober 2014 bevat een leesbare samenvatting van de Miljoenennota 2015 met reacties en een toelichting op de (mogelijke) consequenties die de Miljoenennota gaat hebben voor de gezondheidszorg. De samenvatting is nuttig voor iedereen die werkzaam is in de zorg en wil weten wat de gemiddelde burger zoal aan zorg betaalt en hoe de zorguitgaven zijn verdeeld over de sectoren en deelsectoren.

Klik hier voor de Nieuwsbrief Natuurlijk in beweging, oktober 2014.

Als de inzet in uren, die momenteel wordt gevraagd voor het doen van juiste registratie en declaraties wordt aangewend voor zorg, zal dat een verademing zijn voor de huisartsen en ten goede komen aan zorg voor hun patiënten. We zijn dus op zoek naar een eenvoudiger systeem, dat de zorgzwaarteverschillen van patiënten rechtvaardigt en een systeem dat beter aansluit bij de veranderende zorgvraag (kwaliteit/uitkomsten van zorg en samenwerking bevordert, gericht is op gezondheid in de plaats van ziekte, etc…) en vooral ook administratief eenvoudig is. Met andere woorden, het inrichten van een eenvoudig systeem met een gelijk speelveld voor huisartsen, gericht op gezondheid van mensen, waardoor recht wordt gedaan aan kostenverschillen als gevolg van verschillen in gezondheid van patiënten¹⁾.

Huidige huisartsenbekostiging

De huisartsenbekostiging is de afgelopen jaren steeds complexer en ingewikkelder geworden.
Voor 2006 werd de huisarts betaald middels een abonnementstarief voor de ziekenfondspatiënten en per consult voor particuliere patiënten. In het huidige stelsel hebben huisartsen een uitgebreid scala aan inkomstenbronnen. De basis is het abonnementstarief dat huisartsen ontvangen voor alle ingeschreven patiënten. Daarbij krijgen ze bij ieder patiëntenbezoek een consult (of visite) vergoed. Voor niet ingeschreven patiënten kan een passantentarief in rekening worden gebracht. Verder kunnen afhankelijk van de behandeling voor verschillende verrichtingen aparte tarieven in rekening worden gebracht. Hiervoor heeft iedere huisarts een basiscontract met de zorgverzekeraar, het zogenaamde M&I contract. Dit contract wordt jaarlijks regionaal uitonderhandeld met de preferente verzekeraar (en werd t/m vorig jaar door de andere verzekeraars gevolgd).

Sinds een paar jaar hebben huisartsen ook te maken met de keten-Diagnose-Behandel-Combinatie (keten-DBC) bekostiging voor chronische zorg, zoals Diabetes Mellitus, COPD en CVRM. Voor het participeren in deze keten-DBC-programma’s krijgen huisartsen een aparte vergoeding voor geleverde diensten (vaak via de zogenaamde zorggroepen). Door taakdifferentiatie, welke wordt gestimuleerd met de inzet van een praktijkondersteuner huisarts (POH) en een doktersassistente (DA), heeft de huisartsenpraktijk aanvullend te maken met de financiering POH-Somatiek (verdisconteerd in keten DBC of M&I contract) en POH-Geestelijke GezondheidsZorg (GGZ) en kan voor de DA consulten in rekening worden gebracht. Daarbij kunnen huisartsenpraktijken in aanmerking proberen te komen voor de zogenaamde GEZ-gelden (geïntegreerde eerstelijnszorg) in het kader van de samenwerking met andere eerstelijns-zorgaanbieders. Een lappendeken aan declaratie mogelijkheden dus!

Huisartsenbekostiging vanaf 2015: 3 segmenten

Per 1 januari 2015 wordt de eerst stap gezet in de nieuwe huisartsenbekostiging via het 3-segmenten model:

Segment 1: Basisvoorziening huisartsenzorg (S1/75%): bij invoering zal het bestaan uit de huidige combinatie van (gedifferentieerde) inschrijftarieven en consulten (maximum tarieven). Ook de huidige bekostiging van de POH-GGZ (module en consulten) zal bij invoering blijven bestaan. Bedoeling is dat de bekostiging van aparte consulten op termijn komen te vervallen.

Segment 2: programmatische multidisciplinaire zorg (S2/15%): zal bij invoering bestaan uit 3 onderdelen:
1) de zogenaamde keten-DBC’s DM, VRM en COPD/astma. POH-S blijft integraal onderdeel van de ketens;
2) nieuwe (elementen van) ketens, waarbij landelijk overeenstemming is over aanpak en zorgstandaarden. Hierbij kan je bijvoorbeeld denken aan een zorgprogramma voor kwetsbare ouderen. Streven is hiervoor in 2016 de eerste stappen te nemen;
3) GEZ-module wordt nog gehandhaafd.

Voor bekostiging segment 2 is een overeenkomst nodig tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Dit segment kent een vrij tarief, tenzij uit nadere analyse/uitwerking blijkt dat een gereguleerd tarief beter aansluit bij de kenmerken van dit segment. Uiteindelijk is het de bedoeling dat de bekostiging van segment 2 gebeurt via een tarief per patiënt naar zorgzwaarte. Op basis van epidemiologische kenmerken wordt deze populatie gesegmenteerd (bijv. licht-midden-zwaar) om te komen tot kostenhomogene groepen waarop wordt ingekocht. Ook niet-programmatische multidisciplinaire zorg (GEZ, deel POH-GGZ, meekijkconsult) wordt bekostigd via dit segment met een tarief per verzekerde.

Segment 3: Resultaatbeloning en zorgvernieuwing (S3/10%): biedt ruimte aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders om (belonings)afspraken te maken over de resultaten van de inzet in de andere twee segmenten en om vernieuwing te stimuleren. Dergelijke afspraken kunnen betrekking hebben op bijvoorbeeld: doorverwijzen, doelmatig voorschrijven, diagnostiek, service en bereikbaarheid. Verder is het streven per 2015 onderscheid te maken in drie prestaties (vrije tarieven) om lokale initiatieven mogelijk te maken op het gebied van e-health, (medisch specialistische) consultatie (zg. meekijkconsult) en de prestatie zorgvernieuwing. Dit segment kent net als Segment 2 een vrij tarief en is alleen onder voorwaarde van een overeenkomst tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder te declareren. Idee is dat de huidige M&I verrichtingen en modules worden afgebouwd en (op termijn) komen te vervallen.

Tabel 1: Huidige bekostiging huisartsen vs nieuwe bekostiging in 3-segmenten

 
^{(bron NZa)}

Terug naar de eenvoud!

De huidige bekostiging van huisartsenzorg is, zoals beschreven, te complex en is toe aan een doorontwikkeling, voor een betere aansluiting bij veranderende zorgvraag/gezondheid en de ontwikkeling van een sterkere eerstelijnszorg. Maar wel moet ervoor worden gewaakt dat de nieuwe bekostiging van de huisartsenzorg (het 3-segmenten model) ook praktisch en realistisch is en de genoemde doelen van bevordering van samenwerking en denken en handelen in het kader van gezondheid (ipv ziekte) ook daadwerkelijk worden ondersteund.

Het gevaar bestaat namelijk dat de nieuwe bekostiging vooral door mensen wordt bedacht die wat verder van de zorgpraktijk afstaan, die weinig idee hebben van de praktische consequenties. Zo kan, met alle goede bedoelingen, de huisartsenbekostiging juist complexer worden in plaats van makkelijker en eenvoudiger. Verzekeraars moeten vooral ook kijken naar praktische uitvoerbaarheid en eenvoud voor de huisarts.

Er zijn al geluiden in het land te horen dat verzekeraars (landelijk/regionaal georiënteerd respectievelijk klein/groot regionaal marktaandeel) de segmenten met eigen beleid willen gaan invullen (met een veelheid aan betaaltitels en verantwoordingscijfers?) en niet meer (automatisch) volgen. Voor huisartsen zou dat betekenen dat zij per patiënt apart moeten gaan declareren afhankelijk van waar de patiënt is verzekerd. Voor de verzekeraars met een relatief groot regionaal marktaandeel is het logisch dat zij (in samenwerking met de regionale huisartsen) beleid maken en contracteren. Maar voor de verzekeraars met een relatief laag regionaal marktaandeel (wat is relatief laag <15%, <20%?) is dat niet vanzelfsprekend.
Aan de ene kant is het zorgstelsel zo ingestoken dat het juist de bedoeling is dat zorgverzekeraars meer met elkaar concurreren en dus eigen beleid maken en uitvoeren. Aan de andere kant leidt dat voor de kleinere verbanden van zorgprofessionals/huisartsen tot een complexere administratie en registratie.
Concreet zou dat betekenen dan een huisarts eerst kijkt waar de patiënt is verzekerd, om te kijken op welke zorg de patiënt recht heeft, waarna de huisarts afhankelijk van de zorgverzekering de gecontracteerde zorg verleent en declareert (omdat er andere contracten en dus zorg aan ten grondslag liggen).
Voor de basis-huisartsenzorg (segment 1) zal dit geen problemen opleveren, maar wel voor bijvoorbeeld de segmenten 2 en 3. En juist in segment 2 zitten de kwetsbaardere personen (chronisch zieken en kwetsbare ouderen), waarbij de huisarts gewoon de beste zorg wil verlenen, ten bate van de gezondheid en welzijn van die persoon.

Wij zouden verzekeraars willen vragen en uitdagen bij de vormgeving van hun (3-segmenten) beleid de eenvoud van bekostiging bij de huisartsenzorg terug te brengen en gezamenlijk (met de huisartsen) te bezien of vanuit ieders passie voor de zorg dit tot een succes kan worden gebracht.
Dat de bekostiging anders moet is duidelijk. Zie het als een uitdaging om met elkaar een praktisch uitvoerbaar bekostigingssysteem te ontwikkelen, dat recht doet aan de inzet en het resultaat (het liefst uiteindelijk uit te drukken in gezondheid van mensen) van de geleverde inspanningen.
Ik weet dat praten makkelijker is dan daadwerkelijk doen. Vandaar dat wij graag met u de uitdaging aangaan om mee te helpen in de vormgeving van een eenvoudiger huisartsenbekostiging: de kracht van de eenvoud!

Noten
¹⁾ Een risicogerelateerd abonnementshonorarium voor huisartsen, 17 juni 2011, Financieele Dagblad Selections (te downloaden op yvonnevankemenade.nl)
²⁾ De kracht van de eenvoud, 18 mei 2011, Financieele Dagblad Selections: Klik hier.

Yvonne van Kemenade en Frank van Kemenade

Yvonne van Kemenade is gezondheidswetenschapper, zzp-er en voortrekker van Beroepseer. Frank van Kemenade is huisarts te Helden

Acute zorg is onlangs in het nieuws gekomen door de publicatie van de (regio)visie van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Zorgverzekeraars voeren op dit moment gesprekken in de regio over de herinrichting van de complexe spoedeisende zorg en de basis (eenvoudige) spoedeisende zorg. In de regiovisie van ZN stond o.m. dat een aantal SEH’s – spoedeisende hulp – moesten sluiten.

In de afgelopen jaren zijn er verschillende rapporten verschenen over de acute zorg. Wat opvalt is dat iedereen in deze rapporten aangeeft dat acute zorg anders moet, dat het veel beter en doelmatiger kan en dat er gezondheidswinst te behalen is. Door de veelheid van de rapporten met daarin onder andere verschillende definities en indelingen, lijkt het in eerste instantie een zeer complexe én ingewikkelde problematiek, waar zeer verschillend over wordt gedacht. Maar alles op een rijtje zettende, blijkt dat in feite iedereen dezelfde knelpunten ziet en pleit voor een betere bereikbaarheid/beschikbaarheid, kwaliteit en doelmatigheid (betaalbaarheid) van de acute zorg.

Acute zorg wordt geleverd door huisartsen, verloskundige hulpverleners, apothekers, ambulancevoorzieningen, spoedeisende eerste hulp-afdelingen van ziekenhuizen, traumacentra (met hun mobiele medische teams), crisisdiensten GGZ, acute thuiszorg en natuurlijk tal van ander personeel in de zorg (denk aan assistenten, verpleegkundig specialisten). Er zijn dus nogal wat beroepsgroepen betrokken bij acute zorg.
Samenwerking is essentieel om de juiste zorg, op de juiste tijd, op de juiste plaats door de juiste zorgverlener aan de patiënt te leveren.

Uitdaging

De komende periode is de uitdaging dat diverse betrokken partijen landelijk en regionaal/lokaal er hun schouders onder kunnen gaan zetten en de discussie (en een ontwikkeltraject) op inhoud gaan voeren. Gelet op de diversiteit in belangen (en domeinen) is het zinvol om de inrichting van de acute zorg(keten) als een ontwikkeltraject te zien. Door alle partijen bij deze ontwikkeling te betrekken kan er worden gewerkt aan een optimale structuur, passend bij een bepaalde regio. Dit verlangt vooral overeenstemming over de doelstellingen, ambities en te verwachten resultaten. Het verbeteren van de doelmatigheid zal consequenties hebben voor zowel de (onderlinge) werkwijze als de organisatiestructuur. Voor een verbetering van de acute zorg zal uiteindelijk moeten worden gesproken over een functieherschikking tussen én binnen de 1ste en 2de lijnszorg, maar ook over een herschikking van taken tussen huisartsen, medisch specialisten en (gespecialiseerde) verpleegkundigen. Dit alles maakt het lastig om niet in een domeinendiscussie terecht te komen. Het is echter goed om in te zien dat organisaties en mensen in de zorg een maatschappelijk belang dienen. Het belang is dat van de gezondheid (en welzijn) van mensen. Het doel dient niet te zijn het systeem te laten blijven bestaan in de huidige vorm. Soms blijkt het lastig het eigen belang terzijde te schuiven ten bate van een verbetering van de acute zorg (dat leidt tot gezondheidswinst en doelmatigheid).

In de themanieuwsbrief Natuurlijk in beweging van april 2014 staat een overzicht van de zesentwintig door verschillende partijen geschreven rapporten die over de acute zorg sinds 2008 zijn verschenen. Hopelijk maakt het lezen duidelijk dat de acute zorg doorontwikkeld zal moeten worden, omdat hier zeker twee keer winst te behalen is: gezondheidswinst en doelmatigheidswinst. Laten we de discussie rondom acute zorg constructief, zorgvuldig en uit oogpunt van maatschappelijk belang met elkaar voeren. Door een proactieve en positieve instelling van alle betrokken partijen bij de acute zorg, moeten er stappen kunnen worden gemaakt. Acute zorg kan worden gezien als een ontwikkeltraject, waarbij de uitwerking tussen (gelijkwaardige) partners plaatsvindt.

Klik hier voor de nieuwsbrief Natuurlijk in beweging, april 2014.