Yvonne van Kemenade

In zijn bijdrage aan de nieuwsbrief Natuurlijk in beweging van maart 2018 vraagt Roland van Esch zich af of de pijlers waarop de Nederlandse gezondheidszorg rust niet teveel onder druk komen te staan? Die pijlers zijn toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid.
Wat gaan we doen aan het tekort aan personeel? Wat betekent dat voor de toegankelijkheid en de kwaliteit van zorg en de kosten? Van Esch: “Een ander fenomeen is de enorme administratiedruk voor zorgverleners. Het is inmiddels algemeen bekend dat zij gemiddeld 40% van hun tijd bezig zijn met administratieve taken”.

Het meten en vastleggen van kwaliteit

Volgens Van Esch wordt die administratieve druk veroorzaakt door de zucht naar meer kwaliteit, of, anders gezegd, het meten en vastleggen van kwaliteit: “Het meten van kwaliteit, vastgelegd in ‘keurmerken’, is een belangrijke veroorzaker van de enorme administratieve druk in de zorg. Het staat dus eigenlijk de kwaliteit juist in de weg. Hoezo keurmerken? Kijk maar eens op websites zoals kiesbeter.nl. Daar komt u onder andere tegen: Baby Friendly (WHO/Unicef), CCAF-keurmerk, Certificaat Hepatitis Behandelcentrum, Erkenning instellingen voor pijngeneeskunde, Freya pluim, KNGF-standaarden Beweegprogramma’s, NCFS-keurmerk, Neokeurmerk, Planetreelabel, Roze Lintje, Smiley, Bronzen, Zilveren en Gouden keurmerk, Spataderkeurmerk, TOPGGz keurmerk, Vaatkeurmerk, Waarborgzegel Fixatievrije zorginstelling, CCKL-accreditatie, CIIO-Maatstaf, Door Cliënten Bekeken, EARL-certificaat, EurSafety kwaliteits- en transparantiecertificaat, Gastvrijheidszorg met Sterren, HKZ-keurmerken, INK-onderscheiding, ISO5189-accreditatie, JACIE-accreditatie, JCI-accreditatie, Keurmerk Pgb-bureaus, NIAZ-accreditatie, enzovoorts.
Waartoe dienen al deze keurmerken? Een keurmerk geeft een kwaliteitsoordeel over een product of dienst. In Nederland hebben we een nationaal keurmerk. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd houdt toezicht op de kwaliteit van zorg in ziekenhuizen”.
Al deze keurmerken verlangen nogal wat van de ziekenhuizen, vervolgt Van Esch: rapportages, overzichten, vragenlijsten. En dan zijn er ook nog alle instanties, medewerkers en faciliteiten die hierachter zitten. De vraag is: Zijn al deze keurmerken er vanwege het feit dat we (gereguleerde) marktwerking hebben in de zorg? Een goede vraag.
Ziekenhuizen met minder keurmerken zijn mogelijk beter van kwaliteit omdat ze bezig zijn met hun kerntaak: aandacht en tijd besteden aan de patiënt!

Zorgkosten

De nieuwsbrief gaat ook in op het rapport over de kostenontwikkeling van de ziekenhuiszorg in Nederland. Daaruit blijkt dat de omzet in 2016 is gegroeid, maar de groei is binnen de doelstellingen van het Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord gebleven. Dit akkoord hebben de ziekenhuizen, verzekeraars en overheid met elkaar gesloten om de groei van de zorgkosten te beperken. Ook het aantal patiënten is in 2016 gegroeid. Er zijn twee belangrijke factoren die van invloed zijn op de ontwikkeling van de omzet: de vergrijzing en de kosten van dure geneesmiddelen. Ongeveer 40% van de omzet is gerelateerd aan de zorg voor patiënten van 65 jaar en ouder. De kosten van dure geneesmiddelen stegen in 2016 met 100 miljoen euro. Deze stijging werd met name veroorzaakt door een groei van het aantal patiënten met een duur geneesmiddel.

E-health

Diverse instellingen zijn actief op het gebied van e-health en digitalisering. Ook de Federatie Medisch Specialisten (FMS). De Federatie ziet innovatie als een van de belangrijke pijlers in haar toekomstvisie Medisch Specialist 2025. Innovatieve ontwikkelingen worden gezien als belangrijk onderdeel van de zorgnetwerken. Vanuit de gedachte dat verschillende zorgprofessionals en andere spelers in het zorgnetwerk op verschillende momenten (meer)waarde kunnen toevoegen voor de patiënt. Daarbij is bij voorkeur aan elk netwerk een Chief Medical Information Officer (CMIO) verbonden, die de schakel vormt tussen patiënt, medisch specialist en technologieontwikkelaar. Een belangrijke mijlpaal in het e-health-dossier is dat zorgaanbieders per 2018 schriftelijke (e-mail) of belconsulten mogen declareren. Voorheen kon dat alleen met polikliniekbezoeken. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) wil met de aanpassing e-health-toepassingen stimuleren en voorkomen dat patiënten onnodig op de polikliniek moeten komen, als een bel- of e-consult voldoende kan zijn.

Een lijstje van nieuwe ontwikkelingen op e-healthgebied bevat: telemonitoring, een BeterDichtbij-app, huisartsen die zelf hartfilmpjes maken met hun smartphone of tablet, de CardioSecur-app, digitale informatie-uitwisseling tussen patiënt en professional, onafhankelijke publiekswebsites voor gezondheidsinformatie en medisch-specialistische zorg en een Gezonde botten- app.
Verder staan er in de niewsbrief een uitgebreid artikel over geneesmiddelen en een over manieren waarop medisch specialisten de administratielast te lijf gaan.

De rubriek Korte berichten meldt onder meer dat een vijfde van de mensen die een opleiding in gezondheid en welzijn volgen man is. Het aandeel mannen op gezondheids- of welzijnsopleidingen is sinds 2010 vrijwel niet veranderd. Het nam toe van 19% in schooljaar 2010/2011 naar 20% in schooljaar 2017/2018.
Op de universitaire opleiding farmacie is 40% van de studenten man, bij geneeskunde is dat 34%. In het hbo volgen relatief veel mannen, namelijk 30%, een opleiding op het gebied van therapie en revalidatie. De opleiding fysiotherapie, die hieronder valt, wordt door evenveel mannen als vrouwen gevolgd.

Klik hier voor de nieuwsbrief Natuurlijk in beweging, maart 2018.

Elk jaar brengt de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) een brancherapport Ziekenhuiszorg uit dat de stand van zaken van de ziekenhuiszorg in Nederland beschrijft van het afgelopen jaar. In de Nieuwsbrief Natuurlijk in beweging van december 2017 staat een samenvatting van het rapport.

In 2016 is 96,1 miljard euro uitgegeven aan de gehele zorg in Nederland. Dat is 1,7 miljard (1,8%) meer dan in 2015. Het was het vierde jaar op rij dat de zorgkosten minder toenamen dan het bruto binnenlands product (bbp).
13,8% van het bbp werd uitgegeven aan zorg. De zorguitgaven bedroegen € 5660,- per inwoner. Het aandeel medisch-specialistische zorg bedroeg 28% van de totale zorgkosten in Nederland. De groei van de uitgaven aan medisch-specialistische zorg was 2,5%, inclusief prijsstijgingen. De uitgaven aan medisch-specialistische zorg zijn in de periode 2012-2016 gestegen in lijn met de groei van het bbp. In de laatste zes jaar zijn de uitgaven aan medisch-specialistische zorg met gemiddeld 2,2% per jaar gestegen, exclusief overheveling van geneesmiddelen. Deze uitgavenbeheersing wordt onder andere verklaard door de afspraken over de uitgavengroei in het Bestuurlijk Hoofdlijnakkoord. De minister van VWS sloot dit akkoord in 2011 met de zorgverzekeraars en zorgaanbieders.

De sector zorg en welzijn is wat betreft het aantal banen één van de grootste sectoren in Nederland: 15,6% van het totale aantal banen in 2016 betrof de zorg. Het aantrekken en vasthouden van personeel was in 2016 een knelpunt voor ziekenhuizen. Het aantal vacatures is meer dan verdubbeld in de afgelopen drie jaar. Moeilijk te vervullen vacatures en verwachte personeelstekorten zijn er vooral bij verpleegkundig en assisterend personeel.

In het bijzonder wordt de komende jaren een tekort verwacht aan hbo-verpleegkundigen en doktersassistenten. Daarnaast dreigt specifiek een tekort te ontstaan aan specialistisch verpleegkundigen doordat de afgelopen jaren minder verpleegkundigen een opleiding voor specialisatie hebben gevolgd. Er is een grotere opleidingscapaciteit nodig om de tekorten in de komende jaren aan te vullen. Ook bij operatieassistenten en anesthesiemedewerkers is sprake van een tekort.

Naast het aantrekken en vasthouden van personeel werden door de ziekenhuizen ook werkdruk en ziekteverzuim als knelpunten aangegeven. Werkdruk is een van de oorzaken die leiden tot een hoger ziekteverzuim.

Regeerakkoord kabinet Rutte III: het veld aan zet

Rutte III wil de komende vier jaar vooral het bestaande zorgsysteem verbeteren zonder dit fundamenteel te hervormen.Het nieuwe kabinet omarmt met het regeerakkoord Vertrouwen in de toekomst vooral bestaande initiatieven en gaat verder op de ingeslagen weg van het vorige kabinet.
Op het ministerie van Volksgezondheid komen twee ministers, Hugo de Jonge en Bruno Bruins, en één staatssecretaris, Paul Blokhuis. De nieuwe coalitie kiest ervoor om pijnlijke besparingsmaatregelen voor de burger te vermijden: geen hoger eigen risico, geen verkleining van het basispakket. Daarmee legt het kabinet nadrukkelijk de verantwoordelijkheid bij de zorgsector zelf om de zorg betaalbaar te houden. De sector wordt gestimuleerd stappen te zetten op belangrijke thema’s, zoals de aanpak van onnodige zorg, gezamenlijke besluitvorming door arts en patiënt, invoering netwerkgeneeskunde en de verplaatsing van zorg van de tweede naar de eerste lijn en thuis.

Natuurlijk in beweging zet vervolgens de belangrijkste maatregelen van het kabinet op een rij. Volgt een overzicht van de belangrijkste feiten en cijfers van de basisverzekering aan de hand van de door de Nederlandse Zorgautoriteit uitgevoerde marksscan van de zorgverzekeringsmarkt.

Momenteel zijn er 24 zorgverzekeraars die zorgverzekeringen aanbieden. De zorgverzekeraars zijn verdeeld over 9 concerns. Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 zijn er geen nieuwe zorgverzekeraars bijgekomen. Dit verandert naar verwachting in 2018 met de toetreding van IptiQ.
Bij 14 zorgverzekeraars betalen verzekerden geen verplicht eigen risico als ze gebruikmaken van bepaalde zorg of een specifieke zorgaanbieder die door de verzekeraar is aangewezen. Dit zijn er meer dan vorig jaar.

Andere onderwerpen In het decembernummer zijn ziekenhuiszorg en ziekenhuizen, medisch specialisten en e-health.
De druk op de acute zorgketen neemt toe. De minister van VWS wil door betere samenwerking in de keten de druk op de zorg verminderen. Vooral de huisartsenpost, eerstelijns ambulancezorg en de spoedeisende hulp van ziekenhuizen ervaren toenemende aantallen patiënten. Dit komt onder meer door de vergrijzing en de tekortschietende afstemming tussen interne zorgschakels. Patiënten met acute zorgvragen komen daardoor niet automatisch terecht bij de juiste schakel in de acute zorg. Door betere samenwerking zouden patiënten die niet noodzakelijk in een ziekenhuis behandeld hoeven te worden, ook ergens anders opgevangen kunnen worden zoals bij de wijkverpleegkundige.

Vermeldenswaard is dat Marcel Daniëls, voorzitter van de Federatie Medisch Specialisten (FMS), het onverstandig vindt als medisch specialisten aandeelhouder worden van het ziekenhuis. “Dan krijgen ze een intrinsieke motivatie om het gebouw en de daarvoor benodigde omzet van het ziekenhuis overeind te houden. We willen de zorg zo dicht mogelijk bij de burgers organiseren. Door consulten via Skype en andere e-health-applicaties verplaatst de zorg zich richting eerste lijn, anderhalve lijn en zelfs ‘nuldelijn’. Er ontstaan netwerkorganisaties, waarin huisartsen, fysiotherapeuten, diëtisten, medisch specialisten, Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) en ziekenhuizen samenwerken. Samen bepalen ze wie de patiënt het beste kan helpen. Specialisten moeten zich vrij kunnen bewegen om de zorg op de juiste plek te geven en niet financieel gebonden zijn aan een gebouw”.
FMS pleit nadrukkelijk voor doorontwikkeling van het MSB in plaats van de overstap op, weer, een nieuw model.

Klik hier voor de nieuwsbrief Natuurlijk in beweging, december 2017:

Op Prinsjesdag – dit jaar op 19 september 2017 – presenteert de minister van Financiën ieder jaar de Rijksbegroting en de Miljoenennota aan het parlement (Eerste en Tweede Kamer). De Rijksbegroting is het overzicht van de inkomsten en uitgaven voor het komende jaar. De Miljoenennota is de toelichting op de rijksbegroting. Zie: http://www.rijksbegroting.nl/ en https://www.rijksoverheid.nl/documenten/begrotingen/2017/09/19/miljoenennota-2018

Ieder jaar geeft nieuwsbrief Natuurlijk in beweging in de oktoberuitgave een samenvatting van de Miljoenennota voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport met toelichting op de veranderingen, de (mogelijke) consequenties voor de gezondheidszorg en de reacties op de Rijksbegroting van verschillende instanties. Samenvatting en reacties zijn nuttig voor iedereen die werkzaam is in de zorg.

Een aantal veranderingen 

– De zorgpremie stijgt met € 72,- per jaar. Omgerekend betekent dit dat iedereen voor zijn basisverzekering € 6,- per maand meer gaat betalen. Dit is de premie die de overheid heeft berekend en dient als richtlijn voor de zorgverzekeraars, maar die kunnen de hoogte van de premie uiteindelijk zelf bepalen. Verzekeraars hebben eerder dit jaar al laten weten dat zij gedwongen zijn een verhoging van de premies door te voeren. Het eigen risico blijft gelijk aan het voorgaande jaar en bedraagt € 385,-. De zorgtoeslag wordt hoger. De stijgingen van eigen risico en zorgpremie worden voor mensen met een laag inkomen gecompenseerd doordat zij een hogere zorgtoeslag ontvangen. Die toeslag stijgt naar maximaal € 99,- per maand voor een eenpersoonshuishouden en € 186,- voor een meerpersoonshuishouden. Het basispakket wordt uitgebreid met onder andere: bepaalde plastische chirurgische ingrepen, fysiotherapie bij etalagebenen en tandvervanging tot 23 jaar.

– Tijdens de zwangerschap kan met de Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT) onderzocht worden of het ongeboren kind mogelijk downsyndroom, edwardssyndroom of patausyndroom heeft. Sinds 1 april 2017 loopt een implementatieonderzoek naar de NIPT als primaire screening in plaats van de combinatietest (CT). Uiterlijk in het voorjaar van 2019 zal worden beslist over het al dan niet opnemen van de NIPT in het basispakket.

– Vanaf 2018 geldt een duidelijk definitie voor geneesmiddelen die onder het verlaagde btw-tarief van 6% vallen.

– Voor digitale toegang tot eigen medisch dossier wordt 105 miljoen euro uitgetrokken, zodat ziekenhuizen dit voor hun patiënten kunnen bewerkstelligen.

Financieel beeld op hoofdlijnen

Na jaren van overschrijdingen, is de groei van de netto zorgkosten de afgelopen jaren gelijk opgegaan met de economische groei (zie Figuur 1 in de Nieuwsbrief). De trendmatige groei van de zorguitgaven is vanaf 2012 fors omgebogen. De nominale uitgavengroei in de periode 2006 – 2012 bedroeg nog circa 6,3%; tussen 2012 en 2017 is de groei teruggebracht tot circa1,4%. Voor 2018 wordt een groei van de zorguitgaven van circa 5,4% verwacht. Deze versnelling wordt grotendeels veroorzaakt door de gunstige economische ontwikkeling en de intensiveringen in de verpleeghuiszorg.

De BKZ-uitgaven (Budgettair Kader Zorg) bestaan uit de zorguitgaven op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz). Daarnaast wordt een deel van de begrotingsuitgaven ook
toegerekend aan het BKZ. Tot deze categorie hoort onder andere een deel van de uitgaven aan de zorgopleidingen, de uitgaven voor zorg, welzijn en jeugdhulp op Caribisch Nederland en de subsidieregeling abortusklinieken. Deze uitgaven worden op de VWS-begroting verantwoord. Tot slot zijn er BKZ-uitgaven die via andere begrotingshoofdstukken beschikbaar komen. Het gaat hierbij om de middelen die via het gemeentefonds worden
uitgekeerd aan gemeenten voor uitgaven in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 2015 en de Jeugdwet.

Het bedrag dat de gemiddelde burger bijdraagt aan de zorg stijgt van 2017 op 2018 met 3,7%. Sommige mensen betalen meer en anderen betalen minder. Hoeveel iemand precies betaalt is afhankelijk van zijn
inkomen (en bij recht op zorgtoeslag ook van het inkomen van zijn partner). Huishoudens met een laag inkomen betalen minder dan € 5347,- per persoon aan collectief verzekerde zorg en huishoudens met een hoger inkomen meer, omdat de meeste posten inkomensafhankelijk zijn. Dat is het geval bij de inkomensafhankelijke Wlz-premies, de inkomensafhankelijke bijdrage Zvw, de inkomensafhankelijke eigen bijdrage Wlz en de belastingen.
Omdat huishoudens met een laag of middeninkomen een inkomensafhankelijke zorgtoeslag ontvangen ter compensatie van de nominale premie en het eigen risico, geldt ook bij de nominale premies en het eigen risico dat de netto-last hiervan in samenhang met de zorgtoeslag toeneemt met het inkomen.

Andere onderwerpen die aan bod komen in de oktobernieuwsbrief zijn bestuursmodellen van medisch specialisten, een lijst met ontwikkelingen en feiten betreffende algemene ziekenhuizen naar aanleiding van het brancherapport van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen dat jaarlijks wordt gepubliceerd. Er is ook aandacht voor de Commissie Transparantie die in 2016 door het ministerie VWS naar aanleiding van bevindingen van de Rekenkamer en de Tweede Kamer is ingesteld. De commissie heeft het rapport Zorguitgaven sneller en beter in beeld gepubliceerd. De adviezen gaan enerzijds over het anders definiëren van
de zorguitgaven. Anderzijds geeft de commissie adviezen die de informatie over de zorguitgaven versnelt en meer transparant maakt.
Volgens de Commissie ligt de focus in het zorgstelsel vaak op uitgavenbeheersing en rechtmatigheid. Daardoor is er minder aandacht voor kwaliteit, gepast gebruik en doelmatigheid. Partijen zouden meer ruimte
moeten hebben om samen te werken aan deze thema’s.
De commissie adviseert ook in de regelgeving meer ruimte aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders te geven om samen oplossingen te implementeren. Nu wordt die ruimte vaak als te beperkt ervaren door de strikte registratie en declaratiebepalingen die op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg worden opgelegd. De commissie adviseert om zorgverzekeraars en zorgaanbieders meer ruimte te geven.

Veel ander nieuws is inkorte berichten samengevat. Bijvoorbeeld een over de toegenomen druk op acute zorg neemt toe. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft op verzoek van het ministerie van VWS in september 2017 de Acute zorgmonitor uitgebracht. De acute zorg bestaat uit verschillende schakels, namelijk de huisartsenpost (HAP), de ambulancedienst en de spoedeisende hulp in het ziekenhuis (SEH). NZa concludeert in haar rapport
dat er op dit moment voldoende toegang tot acute zorg is. Wanneer het druk is op de SEH, zijn er voldoende uitwijkmogelijkheden bij andere ziekenhuizen of instellingen in de omgeving. De druk op de acute zorg
neemt volgens NZa overigens wel toe. Er zijn verschillende oorzaken voor de groeiende druk op de acute zorg. Zo bezoeken steeds meer thuiswonende ouderen de SEH en de HAP. Het ambulancevervoer neemt toe. In 2016 voerden ambulances 16,9% meer ritten uit dan in 2013.

Klik hier voor de nieuwsbrief Natuurlijk in beweging, oktober 2016.

De nieuwsbrief Natuurlijk in beweging van maart 2017 bevat onder meer een artikel over de stijging van het aantal oudere patiënten op de spoedeisende hulp (SEH). Ziekenhuizen luidden medio 2016 de noodklok over de toename van de werkdruk. Dat was de reden voor adviesbureau Fluent Healthcare om op zoek te gaan naar de oorzaken van de toename. Voor het onderzoek vergeleek Fluent de gegevens van 43 ziekenhuizen uit de eerste vier maanden van 2016 met dezelfde periode in 2015. Fluent zette deze kosten vervolgens af tegen de kosten die via de Wet maatschappelijke ondersteuning en de Wet langdurige zorg zijn vergoed. Eind januari 2017 verscheen het rapport van Fluent, Code Oranje.

Bij het zoeken naar oorzaken van de toegenomen drukte in de acute zorg verwijst Fluent naast demografische ontwikkelingen ook naar de effecten van veranderingen in de verzorgings- en verpleeghuizen en de thuiszorg (VVT). Dat de stijging van de zorgkosten in 2016 wordt veroorzaakt door de bezuinigingen in andere sectoren kan volgens Fluent op basis van het uitgevoerde onderzoek niet hard aangetoond worden. Maar de toename van de zorgkosten is wel groter dan op basis van de demografie verwacht mag worden. Doordat ouderen langer thuis blijven wonen, ontbreekt het hen aan vroegdiagnostiek die er wel was in de VVT-instellingen. Hierdoor kunnen klachten ongezien verergeren. Ook vallen ze thuis sneller. De stijging van algemene klachten in deze groep wordt mogelijk verklaard door de behoefte tot monitoring van deze groep kwetsbare ouderen. Dit was in de
verzorgings- en verpleeghuizen wel mogelijk maar in de thuissituatie niet. De ziekenhuizen die aan het onderzoek hebben deelgenomen, vermoeden ook een effect van zorgmijding door kwetsbare ouderen, waardoor complicaties toenemen.
Naast dit onderzoek van Fluent vermeldt de nieuwsbrief veel feitelijke cijfers over bezoeken aan de spoedeisende hulp en de resultaten van een kort onderzoek door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) naar de stand van zaken van de acute zorg voor kwetsbare ouderen.

Nederland in de Top 3

Verder besteedt de nieuwsbrief aandacht aan de publicatie van het op 22 februari 2017 verschenen rapport van de Inspectie van de Gezondheidszorg, Het resultaat telt ziekenhuizen 2015, dat een overzicht bevat van de resultaten van alle Nederlandse ziekenhuizen aan de hand van de kwaliteitsindicatoren uit de basisset.
De ziekenhuizen gebruiken deze indicatoren om hun processen te verbeteren. De Inspectie gebruikt de indicatoren in haar toezicht. Als blijkt dat een ziekenhuis achterblijft bij bepaalde indicatoren, is dat reden voor de Inspectie om het gesprek aan te gaan en indien noodzakelijk te handhaven. Het andere rapport dat op dezelfde datum verscheen is Het resultaat telt particuliere klinieken 2015 met de gegevens van particuliere klinieken in Nederland. Door de analyse wordt duidelijk waar de risico’s liggen bij de afzonderlijke klinieken, maar ook binnen de sector als geheel. Voorbeelden zijn bijvoorbeeld her-operaties of infecties na een operatie. Dit is overigens de laatste keer dat de indicatoren van de ziekenhuizen en de klinieken apart gemeten en geanalyseerd zijn. Vanaf 2018 vormen de indicatoren van de ziekenhuizen en de particuliere klinieken samen een set.

Sinds de eerste publicatie van de de Euro Health Consumer Index (EHCI) in 2005 heeft Nederland altijd in de Top 3 gestaan. De index vergelijkt Europese zorgstelsels op 48 onderdelen, zoals toegankelijkheid, uitkomsten en patiëntenrechten. De samensteller van de index, Health Consumer Powerhouse, stelt nadrukkelijk dat andere landen veel kunnen leren van Nederland en de vooruitgang die in de loop der jaren is gemaakt. Voor 2016 haalt Nederland de hoogste score, 927 punten van de maximaal haalbare 1000 punten.
In het visie-document Medisch Specialist 2025 van de Federatie Medisch Specialisten (FMS) staat dat Nederlandse medisch specialisten in 2025 aantoonbaar de beste zorg ter wereld moeten leveren. Dit betekent onder meer grotere transparantie, intensievere samenwerking en een holistische aanpak. In de praktijk moet dit uitmonden in medische zorg die volledig rond de patiënt is georganiseerd, met de medisch specialist als onderdeel van een flexibel netwerk van zorgprofessionals.

Cyberdreiging

Naast deze onderwerpen gaat de nieuwsbrief in op het rapport Een nooit gelopen race van het Rathenau Instituut over cyberdreigingen van hoogwaardige technologische bedrijven, waaronder ook de ziekenhuizen vallen. De huidige maatregelen van overheid en bedrijfsleven tegen cyberdreigingen volstaan niet meer. De steeds professionelere methoden van cybercriminelen, cyberspionnen en hackers vragen om extra maatregelen. De grootste dreiging vormen buitenlandse inlichtingendiensten die in ons land op grote schaal politieke, militaire en technologische informatie verzamelen en manipuleren. Bij een onderzoek door Deloitte onder 65.000 medewerkers van 28 ziekenhuizen naar phishing klikte gemiddeld 17% van de medewerkers door vanuit de e-mail en liet een meerderheid daarvan, 12%, onder andere persoonsgegevens achter op de website waarnaar werd doorgestuurd.
Ook kampt de zorgsector met een hoog aantal lekken van privacygevoelige informatie. Recent wees de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) ziekenhuizen erop dat de beveiliging van veel patiëntenportalen tekortschiet.

Korte berichten en nieuwtjes uit de gezondheidszorg sluiten de nieuwsbrief af. Aan bod komen de concentratie van ziekenhuizen voor kankerbehandeling, de inzet van Crew Resource Management in de zorg voor een betere veiligheidscultuur en minder incidenten, zorg buiten de setting van het ziekenhuis, een contract tussen zorgverzekeraars en zes topklinische ziekenhuizen betreffende borstkankerzorg en een onderzoek naar ziekenhuisopnames tengevolge van het innemen van geneesmiddelen.

Klik hier voor de nieuwsbrief Natuurlijk in beweging, maart 2017.

Op Prinsjesdag – dit jaar op 20 september 2016 – presenteert de minister van Financiën elk jaar de Rijksbegroting en de Miljoenennota aan het parlement (Eerste Kamer en Tweede Kamer). De Rijksbegroting is het overzicht van de inkomsten en uitgaven voor het komende jaar. De Miljoenennota is de toelichting op de rijksbegroting.
De nieuwsbrief Natuurlijk in beweging van oktober 2016 bevat een leesbare samenvatting van de Miljoenennota 2017 met toelichting op de veranderingen, de (mogelijke) consequenties voor de gezondheidszorg en de reacties op de Rijksbegroting van verschillende instanties. Samenvatting en reacties zijn nuttig voor iedereen die werkzaam is in de zorg.

Wat veranderingen in de zorg betreft: De zorgpremie stijgt en het eigen risico blijft gelijk. De zorgpremie 2017 stijgt volgens de raming van het Ministerie van Volksgezondheid in 2017 met 3,5%. Maar direct na Prinsjesdag is al gebleken dat de zorgpremie sterker zal stijgen. Zorgverzekeraar DSW heeft als eerste de nieuwe premie al bekend gemaakt: deze gaat van € 98,75 naar € 108,- per maand. Daarmee zet DSW de toon voor de andere zorgverzekeringen, die vaak pas half november met hun premies komen.
Als belangrijke redenen voor deze premiestijging worden genoemd: een toename van het gebruik van dure medicijnen, uitbreiding van het basispakket en hogere kosten van de wijkverpleging.

De collectieve zorguitgaven stijgen in 2017 van 67,1 naar 68,5 miljard euro. Eén van de belangrijkste doelstellingen van het kabinet is om de ontwikkeling van de zorguitgaven in de hand te houden. De zorguitgaven zijn binnen de beschikbare kaders gebleven, waardoor de trendmatige groei van de zorguitgaven na 2012 kon worden omgebogen.

De gemiddelde zorgkosten per volwassene (18 jaar en ouder) bestaan uit:

• Zorgpremie: de premie voor de basis zorgverzekering die mensen zelf betalen aan de zorgverzekeraar
• Eigen betalingen: bijdrage die mensen zelf betalen voor zorg die niet geheel wordt vergoed door de zorgverzekering
• Zorgtoeslag: tegemoetkoming in de zorgkosten voor mensen met een inkomen onder een vastgestelde inkomensgrens
• Inkomensafhankelijke bijdrage: deze bijdrage is afhankelijk van het inkomen en wordt geïnd door de belastingdienst. Werknemers doen dit via hun loonstrookje. Zelfstandigen betalen dit rechtstreeks
• Wet langdurige zorg (Wlz)-premie: mensen via het loonstrookje ongeveer 10% van het inkomen aan Wlz-premie
• Belastingen: met deze inkomsten financiert het Rijk collectieve voorzieningen zoals de zorg

Huishoudens met een laag inkomen betalen minder dan € 5.347,- per persoon aan collectief verzekerde zorg en huishoudens met een hoger inkomen meer, omdat de meeste posten inkomensafhankelijk zijn. Dat is het geval bij de inkomensafhankelijke Wlz-premie, bijdrage Zvw, eigen bijdrage Wlz en de belastingen. Omdat huishoudens met een laag of middeninkomen een inkomensafhankelijke zorgtoeslag ontvangen ter compensatie van de nominale premie en het eigen risico, geldt ook bij de nominale premies en het eigen risico dat de nettolast hiervan in samenhang met de zorgtoeslag toeneemt met het inkomen.

Naast de samenvatting van de Miljoenennota bevat de nieuwsbrief nog veel ander nieuws en korte berichten, o.m. over informatiebeveiliging en medisch specialisten. Bijvoorbeeld dat het aantal vrouwen onder medisch specialisten in algemene ziekenhuizen snel toeneemt. In 2009 was een derde van de medisch specialisten vrouw, in 2014 is dit aandeel gestegen naar 40%. Opvallend is dat medisch specialisten steeds langer doorwerken. De groep specialisten die na 65 jaar doorwerkt is in vijf jaar tijd verdubbeld van circa 500 naar ruim 1000. In die groep zijn mannen juist in de meerderheid

Klik hier voor de nieuwsbrief Natuurlijk in beweging, oktober 2016.

De nieuwsbrief Natuurlijk in Beweging van juni 2016 begint met een bericht over een nieuwe dienstverlening van de overheid. De Staat van Volksgezondheid en Zorg (De Staat VenZ) verschaft open data, onafhankelijke en wetenschappelijk onderbouwde informatie en actuele en eenduidige cijfers over de verschillende domeinen van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS): volksgezondheid, zorg, maatschappelijke ondersteuning en jeugd. Ook sport komt aan bod, voor zover het samenhangt met volksgezondheid en zorg. Hiermee kan het beleid van VWS worden gevolgd en verantwoord.

Focus op cijfers
De Staat VenZ bestaat op dit moment uit een digitaal cijferoverzicht, een daarop gebaseerde jaarlijkse rapportage en jaarlijkse domeinoverstijgende thematische rapportages. Het digitaal cijferoverzicht en de jaarlijkse rapportage beperken zich tot cijfers. Het digitaal cijferoverzicht presenteert alle kerncijfers voor beleid naar thema (bijvoorbeeld jeugd, sport en bewegen), naar levensfase en op alfabet. Het betreft het meest actuele cijfer, een historische trend en waar mogelijk een regionale of internationale vergelijking. Dit wordt aangevuld met een beschrijving van de definitie en een verantwoording van de bron. Bij het presenteren van de cijfers gaat het niet alleen om de bevolking als geheel, maar ook om relevante uitsplitsingen zoals naar geslacht, leeftijd en opleiding. De onderliggende gegevens worden als open data aangeboden. Het digitaal cijferoverzicht verwijst waar nodig en mogelijk door naar de primaire bron voor meer informatie en duiding.

De Staat VenZ wordt samengesteld door acht samenwerkende organisaties onder regie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM): het Centraal Bureau voor de statistiek (CBS), Nederlands Instituut voor onderzoek in de gezondheidszorg (NIVEL),Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), het Trimbos-instituut, het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) en Zorginstituut Nederland (ZIN).

Twee voorbeelden uit De Staat VenZ:
– Levensverwachting.
De cijfers tonen aan dat de levensverwachting bij geboorte tussen 2004 en 2014 is gestegen zowel bij mannen als bij vrouwen. Bij mannen van 76,9 tot 79,9 jaar en bij vrouwen van 81,4 tot 83,3 jaar. De levensverwachting van Nederlandse mannen behoort tot de hoogste van de landen in de Europese Unie (EU). Hoewel Nederlandse vrouwen gemiddeld ruim 3 jaar ouder worden dan mannen, is hun levensverwachting gemiddeld vergeleken met andere EU-landen.
De levensverwachting in goed ervaren gezondheid steeg tussen 2004 en 2014. In deze periode is de levensverwachting in goed ervaren gezondheid toegenomen van 62,6 tot 64,9 jaar voor mannen en van 62,0 tot 64,0 jaar voor vrouwen.
– Prevalentie van zorginfecties in ziekenhuizen tussen 2007 en 2013 afgenomen. In de periode maart 2007 tot oktober 2013 is het aantal zorginfecties in ziekenhuizen gedaald, van 7,8 naar 3,1 per 100 opgenomen patiënten (prevalentie). Door een verandering in de registratie lag dit aantal met 5,5 zorginfecties per 100 opgenomen patiënten in 2014 op een hoger niveau. Van de verschillende typen zorginfecties komen postoperatieve wondinfecties en infecties van de onderste luchtwegen het meeste voor. In 2014 werden 2,0 postoperatievewondinfecties en 1,1 infecties van de onderste luchtwegen per 100 opgenomen patiënten vastgesteld.

Welke zorgaanbieders zijn gecontracteerd door de verzekeraars?

Een ander artikel in Natuurlijk in beweging is gewijd aan wat er allemaal speelt rond de keuze die een verzekerde moet maken uit het aanbod aan verzekeringspolissen bij de start van het overstapseizoen, elk jaar in november. Welke zorgaanbieders zijn gecontracteerd door de verzekeraars?
In het voorjaar van 2016 hebben ziekenhuizen, verzekeraars en het ministerie van VWS afspraken gemaakt over versnelling en verbetering van de contractering. Belemmeringen in de contractering in de afgelopen jaren
betroffen de krappe tijdlijnen door late wijzigingen in de bekostigingsregels en het ontbreken van gedeelde uitgangspunten en ambities bij de contractpartijen zelf. Bij inventarisatie van de knelpunten in de contractering voor het jaar 2016 springen er twee specifieke punten uit. Ten eerste zorgden de groeiende uitgaven aan dure geneesmiddelen ervoor dat de contractonderhandelingen onder druk kwamen te staan.

Ten tweede zijn zowel de zorgaanbieders als de zorgverzekeraars erg druk geweest met de administratieve verwerking van de invoering van de doorlooptijdverkorting van DBC’s die per 1 januari 2015 is ingegaan. Een effect daarvan was dat het lang duurde voordat partijen overeenstemming bereikten over de tarieven voor 2015 waardoor er weinig historische data is opgebouwd waar de contractering voor 2016 op gebaseerd kon worden.
Om het contracteerproces goed te kunnen laten verlopen, is rust in de regelgeving een noodzakelijke voorwaarde. Voor een goed verloop van het contracteerproces zijn een tijdige helderheid over de randvoorwaarden waarbinnen onderhandeld moet worden en de beschikking over een stabiele data-set een randvoorwaarde.

Tarieven ziekenhuiszorg

Een uitgebreid artikel over ziekenhuizen gaat in op tarieven van de ziekenhuiszorg 2017, inkoop van geneesmiddelen, spoedeisende hulp die de drukte niet meer aan kan, alle UMC’s die zich hebben aangesloten bij de Keulse inkoopcoöperatie Dienstleistungs- und Einkaufsgemeinschaft Kommunaler Krankenhäuser eG (GDEKK), meldingen van zwijgcontracten, onvoldoende infectiepreventie, niet goed schoongemaakte instrumenten bij een kijkoperatie, de verpleegkundig specialist die drukke ambulance kan ontlasten, bundelen van krachten van expertisecentra en voeding in ziekenhuizen.
Verder bevat dit nummer nog een artikel over een akkoord over nieuwe Europese regels wat betreft medische hulpmiddelen en een reeks korte berichten. Bijvoorbeeld dat een op de acht specialisten burn-outklachten heeft en dat België heel populair is onder Nederlandse patiënten. Per jaar komen meer dan 55.700 Nederlanders naar België voor medische verzorging. Ook laten relatief veel Nederlanders  – ruim 26.000 – zich behandelen in Duitsland,

Het juni-nummer van Natuurlijk in beweging eindigt met een artikel over transparantie met feiten over en aanbevelingen voor het melden van incidenten en calamiteiten door het ziekenhuis.

Klik hier voor nieuwsbrief Natuurlijk in beweging van maart 2016.

Introductie tot De Staat van Volksgezondheid en Zorg. Kerncijfers voor beleid, 18 mei 2026: https://www.staatvenz.nl/documenten/staat-van-volksgezondheid-en-zorg-introductie

www.staatvenz.nl

De nieuwsbrief Natuurlijk in Beweging van maart 2016 is gewijd aan de medisch specialistische zorg. Bijvoorbeeld: Hoe is de stand van zaken sinds de invoering van de integrale bekostiging?
In het in 2011 gesloten akkoord tussen het Ministerie van Volksgezondheid (VWS), de Orde van Medisch Specialisten (OMS) en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen was afgesproken om per 1 januari 2015 integrale bekostiging in de ziekenhuizen in te voeren. Waar de medisch specialist voorheen zijn aandeel in de zorg apart declareerde, werd dit met ingang van 2015 voorbehouden aan de ziekenhuizen. Het zelfstandig declaratierecht van de medisch specialist werd afgeschaft.

Met het verliezen van dit declaratierecht kwam ook de fiscale status van het vrije ondernemerschap onder druk. Uiteindelijk werd tussen de OMS en de ministeries van VWS en Financiën onderhandeld dat, ondanks het verlies van het declaratierecht, een vrij keuze tussen vrij beroep en dienstverband moest blijven bestaan. Hiervoor werden drie modellen ontwikkeld:
1. behoud van vrij ondernemerschap in een Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB)
2. als aandeelhouder van het ziekenhuis (het participatiemodel)
3. in loondienst van het ziekenhuis

Het merendeel van de vrijgevestigde medisch specialisten heeft zich per 2015 georganiseerd in een van de zeventig MSB’s. Het participatiemodel is nauwelijks van de grond gekomen. De uitwerking hiervan was, en is, zeer ingewikkeld. De keuze voor dienstverband bleek voor de meeste specialisten uiteindelijk geen reële optie.

Hoge eisen samenwerking ziekenhuisbestuurders en MSB-bestuurders

Onderzoek door de School for Business and Society TIAS – in opdracht van VWS – onder dertig ziekenhuizen naar de invloed van de oprichting van het MSB op de besturing van het ziekenhuis heeft uitgewezen dat bij de vormgeving van het samenwerkingsmodel het accent primair heeft gelegen op het veilig stellen van de fiscale ondernemingsfaciliteiten en in mindere mate op het optimaliseren van de bestaande samenwerking tussen raad van bestuur en medisch specialisten. De ziekenhuisbestuurders zijn voor hun directe invloed op de individuele medisch specialist meer afhankelijk geworden van hun samenwerking met het MSB-bestuur. Dit stelt hoge eisen aan zowel de samenwerking als aan de onderlinge verhoudingen tussen ziekenhuis- en MSB-bestuurders.

TIAs concludeert dat het samenwerkingsmodel met een juridisch, fiscaal en financieel zelfstandig MSB (coöperatie of maatschap) naast de ziekenhuis-stichting in vrijwel alle ziekenhuizen geresulteerd heeft in meervoudige en complexe organisatie- en governance-structuren die onder kritieke omstandigheden een risico voor de bestuurbaarheid en het toezicht kunnen vormen. Goed bestuur en toezicht is daardoor nog belangrijker geworden. Er zijn ziekenhuizen waar de samenwerking tussen raad van bestuur en MSB goed lopen binnen een context van vertrouwen en informeel overleg. Binnen de ziekenhuizen waar een dergelijke cultuur van vertrouwen en informeel overleg ontbreekt, is het voor bestuurders aanzienlijk moeilijker geworden om beperkingen van formele bevoegdheden, die voortvloeien uit het samenwerkingsmodel, te dempen.

Ook positieve geluiden over invoering Medisch Specialistisch Bedrijf

Naast alle kritiek zijn er ook genoeg positieve geluiden te vernemen over de invoering van het MSB. In Medisch Contact van 10 december 2015 beschrijven vier betrokken specialisten in een opiniestuk dat het MSB juist de organisatiegraad, doelmatigheid en innovatiekracht van de medisch specialisten kan verbeteren. Waar voorheen door specialisten voornamelijk vanuit de eigen vakgroep werd geredeneerd, is nu sprake van een vakgroepoverstijgende visie. Dit leidt tot een sterkere cohesie van de medisch specialisten onderling.
Naast het meer bedrijfsmatige werken en zich bewust worden van de kosten, is het ook zo dat het MSB kan gaan fungeren als broedplaats voor nieuwe vormen van zorgverlening. En er komt ruimte voor nieuwe professionals, zoals de verpleegkundig specialisten en physician assistants

Meer nieuws over het MSB en de medisch specialistische zorgt betreft subsidieregelingen, investeren in een verbouwd ziekenhuis, medisch specialisten die massaal nieuwe bedrijven starten: 38.000 medische centra voordagbehandeling en MSB’s, financiering en beheer van groupers of applicaties die zorgproductcodes toekennen aan verleende zorg, kwaliteitsmetingen van ziekenhuizen die 80 miljoen euro per jaar kosten.

Twee andere onderwerpen die aan bod komen zijn het DBC-systeem en de Ambulancezorg. Korte berichten gaan over de VAR die per 1 mei 2016 verdwijnt en de voortzetting van het Landelijk Schakelpunt. Interessant zijn de berichten over de Inspectie die in gesprek is over sturen op verantwoord functioneren en het belang van collega’s bij disfunctionerende zorgverleners.

Klik hier voor de nieuwsbrief Natuurlijk in beweging van maart 2016.

Het vooruitzicht dat je tenslotte zult vergeten wat je allemaal bent vergeten en dat je dit dan ook niet zult missen, is geen troost, want het betekent dat je uiteindelijk zelf, als persoon gewist bent
(Douwe Draaisma, 2001).

Ik vind het heel lastig om in te schatten wat mijn Ma met de ziekte dementie¹⁾ dacht, voelde en ervaarde. Dingen die zij zei en deed interpreteerde ik vanuit mijn eigen werkelijkheid en in het beeld van wie zij was. Meer begrip over wat er eigenlijk gebeurt met de hersenen bij de ziekte dementie kan helpen emotioneel er beter mee om te gaan. Het besef dat Ma echt ziek was en Ma Ma niet meer was. Echt accepteren en begrijpen zal ik het denk ik nooit. Daarom deze columns, om met u (privé of zakelijk betrokken bij mensen met de ziekte dementie) mijn ervaring en kennis te delen, en zo hopelijk wat meer begrip te creëren voor de omgang van en zorg voor mensen met de ziekte dementie.

Hersenen algemeen

In de figuur links is de anatomie van de buitenkant van de hersenen afgebeeld, gezien vanaf de zijkant. Te zien zijn de grootste kwabben (frontaal, wand, slaap en achterhoofd) en de structuur van de hersenstam (brug, verlengde merg en kleine hersenen). De afbeelding aan de rechterzijde toont de plaats van het limbisch systeem in de hersenen. Het limbisch systeem is opgebouwd uit: hersengewelf, hippocampus, schorswinding, amandelen, parahippocampus winding en delen van de thalamus²⁾.
De hippocampus zit diep in het brein en wordt als eerste aangetast door Alzheimer. Zodra de ziekte zich verder ontwikkelt, breidt de schade zich uit naar de kwabben.

Ziekte dementie

Dementie kan worden gezien als een versnelde en ernstige veroudering van onze hersenen³⁾. Er is sprake van een sluipend afbraakproces. Dementie is een chronische hersenaandoening die de hersenen onherstelbaar beschadigt. Iedere hersencel die werkt, beschadigt zichzelf, door een stapeling van eiwitten in hersencellen. Deze cellen gaan hierdoor kapot en uiteindelijk blijven er steeds minder cellen over. De ziekte dementie begint bij (verschrompeling van) de cellen van de hersenschors. Maar het totaal aantal neuronen neemt niet af. Celdood vindt niet massaal door het hele brein plaats, maar beperkt zich tot een paar hersengebieden. Wel treedt er verminderde activiteit, en daardoor de verschrompeling van hersencellen door het gehele brein heen, op vanaf de vroege stadia van de ziekte. Dat verklaart waarom in het beginstadium van de ziekte de symptomen zo sterk kunnen fluctueren. Bij celdood zouden deze fluctuaties niet optreden. Celdood is niet omkeerbaar.

Dementie (ziekte van Alzheimer) volgt een vaste route door de hersenen: beginnend bij de hersenschors van de slaap/temporaal-kwab, gevolgd door enkele afwijkingen in de hippocampus (ligt aan de onder/voorkant van de slaapkwab). Er zijn nu nog geen symptomen van de ziekte dementie zichtbaar. Maar als vervolgens de temporale kwab en de hippocampus fors worden aangedaan, treden er geheugenstoornissen op (korte termijn geheugen). Als vervolgens de overige hersenschorsgebieden worden aangetast, worden de symptomen sterker. Hersenfuncties worden aangetast, zoals het geheugen, het denken, de taal, de oriëntatie en het handelen (zoals aankleden). Als laatste wordt het achterste deel van de hersenschors aangetast, het zicht (visuele cortex).

Functieniveaus

Hersenen kennen vier functieniveaus:
1. Eerste niveau: ongerichte bewegingen en enkelvoudige prikkels, voorbeeld is de zuig- en grijpreflex bij baby’s.
2. Tweede niveau: belangrijke taak om binnenkomende prikkels af te weren en te ordenen, nodig om een beeld te krijgen van de situatie.
3. Derde niveau: emoties worden gekoppeld aan binnenkomende prikkels. De persoon weet nu wat hij voelt en kan bedenken wat hij met de emoties wil gaan doen.
4. Vierde niveau: activiteit van de hogere hersenfuncties: bewust plannen, bewust keuzes maken, verantwoordelijkheid nemen, inzicht hebben etc….

Niveau 1 en 2 samen heet het onderbrein, ofwel het emotionele brein en wordt gekenmerkt door onbewust, reflexmatig en impulsief handelen.
Niveau 3 en 4 samen heet het bovenbrein ofwel cognitieve brein en wordt gekenmerkt door bewust en doordacht handelen.
Bij mensen met dementie zijn vooral niveau 3 en 4 aangetast. Dat verklaart waarom mensen met dementie meestal onbewust, reflexmatig, impulsief en emotioneel vanuit niveau 1 en 2 handelen.

Minder hersenweefsel

In de meest ernstige fase van de ziekte van Alzheimer is er sprake van een totale inkrimping van het hersenweefsel. De normaal goed ontwikkelde plooien aan de buitenkant van de hersenen zijn zichtbaar dieper en de hersenkamers, oftewel de ruimtes in de hersenen, zijn aanzienlijk vergroot (zie figuur links). Ook de windingen in de hersenen, die het hersenvocht bevatten, zijn gekrompen.

Het is erg lastig te accepteren dat iemand met de ziekte dementie, eigenlijk niet meer de persoon is die je kende, doordat de hersenen langzaam verdwijnen. Er wordt vaak gezegd dat je tijdens het ziekteproces al afscheid neemt van je naaste met de ziekte dementie. Ik vind het een lastige vraag of ik tijdens het ziekteproces al afscheid heb genomen van Ma. Ik dacht van wel, maar na haar overlijden besef ik dat ik de ziekte vooral heb proberen te rationaliseren om emoties een plaats te kunnen geven. En dat is was anders dan afscheid nemen van een dierbare, terwijl hij/zij nog leeft. En deze worsteling blijft mij bezig houden, ook na het definitieve afscheid…

<sup>Noten
1. Als ik ‘dementie’ schrijf, heb ik het eigenlijk over de ziekte van Alzheimer
2. Voor meer informatie en verklarende begrippenlijst zie www.alzheimer.nl (Internationale stichting alzheimer onderzoek)
3. D. Swaab. Wij zijn ons brein. Van baarmoeder tot alzheimer, 2010.</sup>

Voorgaande blogs over dementie:

Ontdoen van de ‘on-woorden’: (on)wetend, (on)zeker, (on) macht… https://beroepseer.nl

Dementie: gelaagde perspectieven vormen samen completer beeld van de werkelijkheid: https://beroepseer.nl

Dementie en het intense gevoel van eenzaamheid: https://beroepseer.nl

Het leven samen dat achter ons ligt komt niet meer terug: https://beroepseer.nl

Angst is het basisgevoel van mensen met de ziekte dementie: https://beroepseer.nl/

http://yvonnevankemenade.blogspot.nl