Het nieuws over zorgfraude werd breed verspreid na publicatie van de Rapportage Signalen zorgfraude 2017 van Knooppunt Zorgfraude (IKZ) en de Rapportage controle- en fraudecijfers 2017 van Zorgverzekeraars Nederland (ZN), op resp. 12 en 20 juni 2018. De zorgfraude zou van bijna 19 miljoen euro in 2016 gegroeid zijn naar 27 miljoen euro in 2017. Maar wanneer is er nu precies sprake van zorgfraude? Twee auteurs zijn in deze kwestie gedoken.

De niet-praktiserende huisarts W.J. Jongejan schrijft op zijn site dat fraude uiteraard een kwaad is dat in de zorg niet thuis hoort maar vraagt zich ook af of ZN niet bezig is met een beeldvorming, die niet evenredig is aan de omvang van de fraude uit het rapport:

”ZN komt met een fraudebedrag van 27 miljoen euro zonder erbij te vermelden wat het totale bedrag aan zorguitgaven is in het kader van de Zvw, Wet langdurige zorg(Wlz) en de Algemene wet Bijzondere Ziektekosten(AWBZ) te samen. Daar heeft namelijk het fraudebedrag betrekking op. Door het weten van de teller zonder de noemer te vermelden ontstaat een nogal vertekend beeld van de relatieve omvang van de fraude. Daarnaast benadrukt men helaas niet hoe vaak het wel goed gaat. Politiek gezien is die negatieve beeldvorming van groot belang omdat met de wetsontwerpen 33980 en 34445 getracht wordt zorgverzekeraars meer mogelijkheden te geven het medisch beroepsgeheim te doorbreken door het doen van meer materiële controles”.

Een andere kritische lezer van rapporten is Anton Maes, tot juli 2016 werkzaam als praktijkhoudende huisarts. Hij roept op zijn site op de zorgfraude in het juiste perspectief te zien. Ook hij schrijft dat zorgfraude onacceptabel is en dat fraude met zorggeld een ondermijning is van ons zorgstelsel. Hij herhaalt nog eens de definitie van fraude zoals door zorgverzekeraars gehanteerd en die luidt: ‘Als een regel is overtreden en er sprake is van bewust of opzettelijk handelen waardoor er onterecht voordeel wordt behaald’.

De discussie wordt soms (wel) onkies

Maes vindt de discussie over het onderwerp fraude soms onkies: “Aandacht voor zorgfraude is dus terecht. Maar dat soms de link wordt gelegd tussen onrechtmatige declaraties en ongecontracteerde zorg is in alle opzichten fout. Er is nog steeds geen contracteerplicht: noch voor verzekeraar, noch voor de zorgaanbieder. De verzekeraar heeft een zorgplicht. En de verzekerde heeft volgens de zorgverzekeringswet keuzevrijheid en daarbij mag geld geen ‘hinderpaal’ zijn om voor een bepaalde zorgaanbieder te kiezen. Dat houdt in dat de verzekeraar altijd een minimumbedrag moet vergoeden. In de praktijk gaat het meestal om 75% van de prijs van de behandeling. Dat een bestuurder van een verzekeraar zegt (citaat FD): “Ik kan helemaal niks tegen de ongecontracteerde aanbieders doen. Terwijl ik ze helemaal niet wil betalen, want ik heb niet voor niks geen contract, is ongepast. Een verzekerde die premie betaalt heeft recht op zorg. Zorg die de verzekeraar met zorgplicht moet regelen. De vele rechtszaken bij dit thema spreken ook al boekdelen. Beter is te analyseren wat de (werkelijke) redenen zijn te werken zonder contract.

Een ander item bij zorgfraude dat geen enkele toezichthouder en verzekeraar interesseert: het vooraf en/of achteraf onrechtmatig afwijzen van zorgdeclaraties, soms een paar jaar later. Daarnaast is er desinteresse naar de omvang van geleverd werk wat niet gedeclareerd kan worden omdat er geen prestatiebeschrijving c.q. betaaltitel is. Met vervolgens als onterechte conclusie: wat niet is beschreven als prestatie, dat bestaat niet, dat kennen we niet en wordt ook niet betaald. Hoe groot is juist dit zorgvolume onterecht afgewezen declaraties enerzijds en anderzijds het nooit betaalde maar wel geleverde werk??”

Voor verder lezen van de blogs van Jongejan en Maes:

Klik hier voor ZN, zorgfraude en beeldvorming. Een andere kijk op dezelfde cijfers, door W.J. Jongeman, Zorg ICT Zorgen, 26 juni 2018: www.zorgictzorgen.nl

Klik hier voor Plaats zorgfraude in juist perspectief, door Anton Maes, Zorgenstelsel, 26 juni 2018: http://zorgenstelsel.nl

Rapportage bij persbericht resultaten controle en fraudebeheersing 2017, Zorgverzekeraars Nederland, 21 juni 2018: https://assets.zn.nl
Infographic Controle- en fraudecijfers 2017: https://assets.zn.nl

Rapportage signalen zorgfraude 2017, door Knooppunt Zorgfraude (IKZ), Rijksoverheid, 12 juni 2018: www.rijksoverheid.nl