“Stop met de Top 100 Ziekenhuizen. De lijst leidt niet tot betere zorg, maar leidt daar juist van af”, aldus prof. Dr. Armand Girbes en drs. Luc Pluijmen. Zij doen in een artikel op de website over journalistiek Villamedia een beroep op het Algemeen Dagblad dat elk jaar een Top 100 samenstelt op basis van gegevens afkomstig van de Nederlandse ziekenhuizen, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Zorginstituut Nederland.  “Kritische ogen dwingen tot verbeteringen. Dat is het effect van openbaarheid”, stelt de krant in een toelichting.

Prof. Dr. Armand Girbes is hoogleraar intensive care geneeskunde, intensivist en klinisch farmacoloog. Drs. Luc Pluijmen is gezondheidswetenschapper en zelfstandig adviseur. Ze schrijven:

“Veel mensen en organisaties in de zorg willen af van nietszeggende afvinklijsten, maar willen wel graag hoog op lijsten staan… die gebaseerd zijn op afvinklijstjes”. Recent verscheen de jaarlijkse AD Top 100 Ziekenhuizen. En om maar direct met de deur in huis te vallen, een welgemeend advies aan de redactie van het Algemeen Dagblad: Stop ermee, doe het gewoon niet meer.
Het lijkt alsof er nogal wat mensen zijn die waarde hechten aan deze ranglijst. Bovenaan staan voelt als een aai over de bol, ook al weten zorgmedewerkers dondersgoed dat het een weinigzeggend ranglijstje is. Een lijstje gebaseerd op het behalen en behouden van “keurmerken” en groene vinkjes. En dat is nu net waar het wringt.

Deze keurmerken en groene vinkjes, die gezamenlijk de eindscore op deze ranglijst bepalen, worden vrijwel zonder uitzondering gevoed door allerlei invullijstjes. Lijstjes die allesbehalve recht doen aan de complexiteit van geneeskundige zorg en het vaststellen van wat kwaliteit van zorg in essentie is.
Laat staan dat generalisering daarvan ook maar iets zegt over hoe goed de zorg daadwerkelijk is of is geweest. Werkelijke kwaliteit van zorg vaststellen is uitermate lastig en het onderling vergelijken ervan is nog vele malen lastiger. Iets zeggen over kwaliteit van zorg op basis van indicatoren die enkel voortkomen uit rationele betekenisgeving en kunnen declareren, doet zórg en de veel belangrijkere vormen van betekenisgeving van waaruit zorg ontstaat, tekort.

Het mag duidelijk zijn dat het meer diepgang en onderzoek vraagt dan op eenzelfde manier te werk gaan als bij het jaarlijks vaststellen van de kwaliteit van oliebollen en het vergelijken daarvan (zonder daarbij overigens te suggereren dat het bakken van een goede oliebol gemakkelijk zou zijn).
De betreffende ranglijst en de keurmerken die deze voeden leiden bovendien mensen in de zorg, waaronder bestuurders, managers en zorgverleners van ziekenhuizen, af van waar hun volle aandacht wel voor nodig is: de essentie, zórg. Wanneer eenmaal een keurmerk, groen vinkje of een goede plaats op een ranglijst is behaald, zijn er maar weinig bestuurders die deze niet willen behouden.
Sterker nog, hoge noteringen blijven zelden onopgemerkt en niet zelden worden deze vol trots gecommuniceerd. Als vliegen op een hoop stront duiken de ‘winnaars’ er bovenop. Bij de publicatie van zwarte lijsten (overigens even betekenisloos als deze ranglijst) is het gedrag van reageren juist compleet omgekeerd. Terwijl die lijsten in feite dezelfde pseudowerkelijkheid weergeven, alleen in omgekeerde volgorde.

Tegelijkertijd zullen ook de meeste instanties die keurmerken en vinkjes uitdelen niet snel afstand doen van het beïnvloedingsmiddel dat ze in handen hebben. Maar misschien zijn mensen die heel erg goed zijn in veel lijstjes precies invullen helemaal niet zo goed in het echte werk, de zorg. Bijvoorbeeld omdat dat veel te veel tijd en geld kost. Bovendien ontberen de ranglijst van het AD en keurmerken die deze voeden de noodzakelijke wetenschappelijke validiteit en betrouwbaarheid.

En belangrijker nog, beide hebben geen enkele betekenisvolle toegevoegde waarde voor mensen met een zorgvraag. En dat terwijl dat toch het enige doel zou moeten zijn van dergelijke keurmerken: dat patiënten er baat bij hebben, er beter van worden. Het kost namelijk nogal wat, al die keurmerken en alle werk wat daaraan vast zit.
Voor wie het vooral wél loont: voor bedrijven die worden ingehuurd om de data, waarmee deze keurmerken worden gevoed, te verwerken en te analyseren. En voor instanties die deze keurmerken, niet zelden gesubsidieerd, in de lucht houden.

Verantwoordelijkheid

En blijkbaar loont het ook nog steeds voor een krant als het AD om met deze ranglijst door te blijven gaan. Het geeft vast betere verkoopcijfers. Maar zou dát nou de juiste drijfveer moeten blijven om dit te continueren? Ook de journalistiek heeft een maatschappelijke verantwoordelijkheid. En deze ranglijst getuigt niet van degelijke onderzoeksjournalistiek. Door jaar in jaar uit deze ranglijst te publiceren blijft ook deze lijst bijdragen aan het in stand houden van onzinnige registraties in de zorg, hetgeen eerder verbetering van zorg stagneert dan dat het bijdraagt aan verbetering ervan. Het leidt af van hetgeen noodzakelijk is in de zorg, namelijk met elkaar beter worden in plaats van onderlinge strijd voeren en beter willen zijn dan de ander.

Veel passender dan het publiceren van een ranglijst zou zijn om tijd en aandacht te besteden aan gedegen artikelen over hoe ziekenhuizen al dan niet zorgen dat zij groeien als lerende organisaties. Over in hoeverre zij investeren in groei, in opleiding, in professionaliteit en in praktische wijsheid, van mensen, als basis voor groei in werkelijke kwaliteit van zorg.

Daarnaast merken wij op dat in bijvoorbeeld de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking juist de als koploper bekendstaande organisaties helemaal níet aan keurmerken en vinkjes meedoen. In een soortgelijke AD vinkjeslijst voor die deelsector zouden deze daardoor ten onrechte onderaan komen te staan. Deze organisaties investeren vooral in de relatie tussen de zorgbehoeftige mens en de zorgverlener. En leggen juist binnen die context verantwoording af, in die relatie, aan die mens en diens naasten. Om het niet moeilijker te maken dan dat het al is.

Ondanks bovenstaande kritieken is dit overigens geen pleidooi voor stoppen met registreren in de zorg. Het meten én bespreken van een beperkt aantal indicatoren kan wel degelijk leiden tot verbeterinformatie en verbetering van zorg. Het stimuleert om een continu lerende organisatie te zijn waar mensen elkaar aanspreken om steeds beter te worden. Maar voor het ranken van ziekenhuizen, of voor het bepalen van al of niet “inkopen van zorg” zijn deze indicatoren ongeschikt.

Veel partijen in en rondom de zorg zijn – ook al is dat vast ontstaan uit de beste bedoelingen – volledig doorgeschoten in redeneren en verbeteren op basis van het meetbare om zo een eigen realiteit te creëren. Het paradigma ‘meten is weten’ is vervangen door ‘als je niet kunt meten wat belangrijk is, maak je belangrijk wat je meet’. En dat terwijl we zouden moeten accepteren dat veel zaken die ertoe doen (in de zorg) juist niet te meten zijn.
Verbetering van zorg vraagt om een goede balans in aandacht voor alle vormen van betekenisgeving. Helaas werd en wordt nog steeds beleid gemaakt op basis van incidenten en casuïstiek, met ongewenste steeds verder groeiende regelzucht tot gevolg.

Van journalisten met impliciete maatschappelijke verantwoordelijkheid mag verwacht worden dat zij nu niet meer meewerken aan het in stand houden en het voeden van dergelijk gedrag. De lijstjes hebben vanuit de terechte wens tot meer transparantie zeker bijgedragen aan de discussie rondom en het bewustzijn van kwaliteit. Ook hebben de lijstjes een einde gemaakt aan de in het verleden arrogante houding van de zorgsector ten aanzien van de maatschappelijke wens om transparantie.

Maar er breken nu andere tijden aan. Het is nu tijd om rigoureus te snoeien in al die registraties en richtlijnen en alleen door te gaan met registraties waar de patiënt baat bij heeft. Het AD kan daaraan bijdragen door nu te stoppen met de publicaties van de registratiekampioenenlijst.

Advies aan AD: stop met Top 100 Ziekenhuizen, Villiamedia, 14 november 2017: www.villamedia.nl