Rechtszaak Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze tegen zorgverzekeraars over niet-gecontracteerde verzekerde zorg op 12 november

In december 2017 is de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze (Stichting VA), met steun van ongeveer 25 klinieken, een bodemprocedure gestart tegen zorgverzekeraars VGZ en Menzis met als inzet het behoud van de vrije artsenkeuze van patiënten als bedoeld in artikel 13 Zorgverzekeringswet.
De advocaat van de stichting, Koen Mous beschrijft op de site van zijn advocatenkantoor kern en achtergrond van de procedure die gaat over niet-gecontracteerde verzekerde zorg.

De recentste ontwikkeling in deze bodemprocedure is de mondelinge behandeling op 12 november 2018. Op die dag staat Stichting VA tegenover de vier grootste ziektekostenverzekeraars – VGZ, Menzis, Zilveren Kruis en CZ –  voor de rechter in Arnhem.

Kern van de zaak

De Stichting VA heeft vastgesteld dat zorgverzekeraars nog altijd een beleid hanteren dat de toegang tot niet-gecontracteerde zorgaanbieders op ontoelaatbare wijze belemmert. Zo hebben zorgverzekeraars de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders in de afgelopen jaren steeds verder verlaagd. Dit doen zij door op creatieve wijze invulling te geven aan de uitvoering van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Bovendien hanteren de zorgverzekeraars niet-transparante tarieven. De procedure die de Stichting VA nu gestart is, heeft ten doel hieraan definitief een einde te maken door de rechter te vragen een principiële uitspraak te doen over de vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg.

Achtergrond

Zorgverzekeraars sluiten contracten met zorgaanbieders voor de levering van zorg. Iedere patiënt/verzekerde heeft het wettelijke recht om te kiezen of hij naar een zorgaanbieder gaat die door zijn zorgverzekeraar is gecontracteerd (hierna: de gecontracteerde zorgaanbieder) of naar een zorgverzekeraar die geen contract heeft met de zorgverzekeraar (hierna: de niet-gecontracteerde zorgaanbieder). Dit recht is vastgelegd in artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Indien een patiënt zich wendt tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder ontvangt hij, of in zijn plaats de zorgaanbieder, een vergoeding van de zorgverzekeraar. In het veld bestaat al jaren discussie over de vraag hoe hoog de vergoeding minimaal moet zijn die een patiënt ontvangt indien hij zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder wendt. Over deze vraag is in het verleden – in de context van een kort geding – geprocedeerd tot aan de Hoge Raad. Met het arrest van de Hoge Raad van 11 juli 2014 is een voorlopig einde gekomen aan de discussie. Sindsdien geldt als voorlopige praktijkregel dat een zorgverzekeraar gehouden is om ten minste 75% van het marktconforme tarief te betalen op het moment dat een patiënt naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat. Aangenomen wordt dat een vergoeding die lager is dan 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief in ieder geval tot een verboden hinderpaal leidt.

In de procedure waarvan het arrest van de Hoge Raad het sluitstuk vormde ging het om een kort geding. Het betrof dus een voorlopige uitspraak van de Hoge Raad over de vraag hoe het geldende recht luidt en hoe dit moest worden uitgelegd.

In de praktijk is gebleken dat zorgverzekeraars een beleid blijven hanteren dat de toegang tot niet-gecontracteerde zorgaanbieders op ontoelaatbare wijze belemmert. Met de procedure wil de Stichting VA allereerst een einde maken aan de praktijk om bij alle vormen van niet-gecontracteerde zorg een vergoedingspercentage van 75% te hanteren en daarmee dus een generieke korting van maar liefst 25% toe te passen. Volgens Stichting VA is het toepassen van dergelijke standaardkorting in veel gevallen strijdig met artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Verder is de Stichting VA van mening dat zorgverzekeraars de korting ten onrechte in mindering brengen op het ‘gemiddeld gecontracteerde tarief’ in plaats van op een marktconform tarief. Een dergelijke toepassing leidt niet alleen tot gebrek aan transparantie (de gehanteerde tarieven zijn niet op juistheid te controleren), maar ook tot niet-realistische tarieven. Een ‘gemiddeld gecontracteerd’ tarief zegt in de praktijk niets over de reële prijs voor een behandeling en daarmee over wat als het marktconforme tarief dient te worden beschouwd.

Steeds meer ‘ongecontracteerden’

Het aandeel van zorg zonder contract is toegenomen in 2018. Er komen steeds meer ‘ongecontracteerden’ bij en daarmee verbreedt het conflict zich rond ongecontracteerde zorg. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) liet weten deze toename van ongecontracteerde zorg onwenselijk te vinden.
Op 9 november 2018 wordt bekend dat honderden huisartsen in de regio Haarlem en Leiden weigeren voor 2019 een contract te tekenen met zorgverzekeraar Zilveren Kruis.

Een reële vergoeding

Op maandag 12 november 2018 staat de stichting tegenover alle grote zorgverzekeraars van Nederland. De rechter moet duidelijkheid scheppen hoe ver zorgverzekeraars kunnen gaan in het tegenwerken van ongecontracteerde zorg, voordat er sprake is van een ‘hinderpaal’ die de vrije artsenkeuze in de weg zit. Hinderpalen hiervoor zijn namelijk verboden, aldus de wet.
De Stichting VA wil met de procedure bewerkstelligen dat niet-gecontracteerde aanbieders een reële vergoeding krijgen voor hun behandeling, zodat patiënten een reëel alternatief hebben voor de gecontracteerde aanbieder.

Stichting VA is inmiddels niet de enige die een rechtszaak is begonnen tegen zorgverzekeraars. Toen de inspanningen van Stichting GGZ Momentum het nieuws haalden met het bericht Zevende rechtszaak van Stichting GGZ Momentum tegen verzekeraar om vrije artsenkeuze: Achmea schendt artikel 13 Zorgverzekeringswet leidde dat in maart 2018 tot Kamervragen.

Referenties

Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze start procedure tegen VGZ en Menzis, door Koen Mous, Dirkzwager Advocaten, 11 januari 2018: https://www.dirkzwager.nl

Contract-vrije zorgverleners opnieuw zwart gemaakt, door Gerie Hermans, Blogs Beroepseer, 11 januari 2018: https://beroepseer.nl

Beantwoording Kamervragen over vergoeding niet-gecontracteerde zorg, Rijksoverheid, 4 april 2018: https://beroepseer.nl

Fysio’s, tandartsen en ziekenhuizen steeds vaker naar rechter voor hogere vergoeding, door Peet Vogels. Algemeen Dagblad, 8 april 2018: https://www.ad.nl

‘Door een contract af te sluiten, kom je in de macht van de zorgverzekeraar’, Michiel van der Geest, de Volkskrant, 2 mei 2018: https://www.volkskrant.nl

VWS koestert vijandbeeld inzake fraude om niet gecontracteerden in te perken, Zorg ICT Zorgen, 24 juli 2018: www.zorgictzorgen.nl

Stichting Zorgrecht gaat bodemprocedure aanspannen tegen Zilveren Kruis Achmea, Zorgkrant, 7 augustus 2018: https://zorgkrant.nl

Zevende rechtszaak van Stichting GGZ Momentum tegen verzekeraar om vrije artsenkeuze: Achmea schendt artikel 13 Zorgverzekeringswet, Overheid, 13 maart 2018: https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kv-tk-2018Z04409.html

Wat houdt het hinderpaalcriterium in?, door Juul Dijkhuis, Poliswijzer, 28 maart 2018: www.poliswijzer.nl

Huisartsen weigeren contract met zorgverzekeraar, Zorgwijzer, 9 november 2018: www.zorgwijzer.nl

Kamerbrief van Ministerie van Volksgezondheid aan Voorzitter Tweede Kamer over ‘Bevorderen contracteren’, 9 november 2018: kamerbrief-contracteerproces-zorgverlening

Op foto boven: Paleis van Justitie in Arnhem. Bij de ingang het beeld van André Schaller voorstellende Het Salomonsoordeel (1958).

U P D A T E

Zonder contract geen zorg? door mr. Timo van Oosterhout en mr. Katrijn van Berkum werkzaam bij Stichting VvAA rechtsbijstand, Arts en Auto, 16 november 2018: www.artsenauto.nl

Commotie rond Kamerbrief ongecontracteerde zorg, door Dienie Koolen-Goossens, Arts en Auto, 13 november 2018: www.artsenauto.nl