Professionals zoals ik zelf worden op het moment in enkele media afgeschilderd als de veroorzakers van de ‘explosieve, ongebreidelde, onbeheersbare’ kostenstijging in de zorg. Enkele jaren geleden (2015) was het de minister van volksgezondheid zelf (Schippers) die probeerde om ons zwart te maken. Toen werden we afgeschilderd als cowboys die maar een eind weg declareerden. Wij zijn een doorn in het oog van de voorstanders van het geprivatiseerde zorgstelsel. Maar de argumenten en de beelden die opgeroepen worden door de huidige beleidsmakers en zorgverzekeraars kloppen niet.

U vraagt zich misschien al af hoe het mogelijk is dat een kleine groep onafhankelijke zorgverleners verantwoordelijk zou kunnen zijn voor die ‘explosieve, ongebreidelde, onbeheersbare’ kostenstijging. En dat kan natuurlijk ook niet. Van het totale zorgbudget wordt momenteel 1% uitgegeven aan contract-vrije zorg.

Contract-vrije zorgverleners zijn bonafide, gekwalificeerde en geregistreerde professionals die vooral werken vanuit beroepseer. Misschien vormen ze daarom een bedreiging voor dit zorgstelsel en moeten ze zwart gemaakt worden. Beroepseer lijkt de zorgverzekeraar niet te interesseren.

Lees eventueel wat er in 2015 speelde in het artikel van Follow The Money: Contract-vrij wordt vogelvrij. Hier nu eerst over de meer recente aanval op het contract-vrij werken.

Deze keer komt die van emiritus-hoogleraar sociale ziektekostenverzekering Wynand van de Ven. Hij doet niet meer mee als hoogleraar, maar geeft nog even een trap na in zijn afscheidsrede. De rede wordt verkort weergegeven op de website van Skipr.

De reacties van mijn (gecontracteerde en contract-vrije) collega’s laten de kloof zien tussen de zorg-praktijk en de mensen die dit stelsel bedacht hebben. Hoe zou het toch komen dat steeds meer professionals in de zorg (artsen, psychiaters, psychologen, thuiszorg-medewerkers, enz.) zich tegen dit stelsel verzetten en proberen om er onderuit of om ervan af te komen?

Hier een overzicht van de verschillende reacties van collega’s.

Domme zorgverzekeraars

Mogelijk hangt Van de Ven zijn redenering op aan enkele malafide zorgondernemers met besloten vennootschappen zoals bijvoorbeeld de revalidatie-instelling Ciran, die onlangs in het nieuws kwam. Maar dan zou hij de verantwoordelijkheid voor de stijging van de kosten moeten zoeken bij de zorgverzekeraars zelf omdat zij de criminele activiteiten van dit soort instellingen niet in de gaten hebben. Of hij zou de oorzaak van de kostenstijging moeten zoeken bij het commercialiseren van de zorg die het ontstaan dit soort perverse ondernemingen uitlokt.

Het is triest dat Ciran jarenlang door kon gaan voordat eerst Zembla de feiten boven tafel haalde. Verzekeraars staan volgens Van de Ven vrijwel machteloos tegenover deze zorgondernemers. Hij probeert hier geheel onterecht medelijden op te roepen voor de zorgverzekeraars. Waarom zou Zembla dit wel kunnen aanpakken en de zorg-verzekeraars niet?

Als ik het goed begrijp hebben ze zich deze keer laten bedonderen door zorgondernemers die verslaafden behandelden met klankschaal-therapie. Het lijkt wel alsof zorgverzekeraars deze blamage niet kunnen incasseren en daarom doen alsof alle contract-vrije zorgverleners onbetrouwbaar en onprofessioneel zijn en onterecht hoge declaraties indienen. Vanzelfsprekend herken ik mij niet in dit beeld.

Ivo Knotnerus, zelfstandig adviseur en management controller in de zorg zegt hierover:

De voorbeelden van ‘te dure’ niet-gecontracteerde zorg in de ggz liggen meestal op het gebied van evidente onzin (zwemmen met dolfijnen, klankschaal-therapie). Beste zorgverzekeraars: daar bestaat al iets tegen en dat weten jullie best. Jullie hebben het recht om vast te stellen of declaraties doelmatig verleende basisverzekerde zorg betreffen. En dat recht heeft niets met contractering te maken, het is een wettelijke regeling die ook voor niet-gecontracteerd verleende zorg geldt. Ik begrijp best dat jullie het vervelend vinden dat je daarvoor in het geval van niet-gecontracteerde zorg je verzekerde zelf (in plaats van diens zorgverlener) moet aanspreken, maar dat lijkt me geen probleem waar de gemiddelde bonafide ongecontracteerde zorgaanbieder onder zou moeten lijden.

De malafide praktijken van Ciran doen mij trouwens denken aan de echtgenoot van ex-minister Schippers, Sander Spijker, die een bedrijf was begonnen om (gecontracteerde) zorginstellingen te adviseren hoe zij slimmer (lees: hoger) konden declareren. Hiervan is verslag gedaan in 2016, alweer door Follow The Money. Spijker moest daarna stoppen met zijn advieswerkzaamheden.

Het lijkt erop dat de oplichters in de zorg eigenlijk heel dicht staan bij de voorstanders van dit steeds commerciëlere zorgstelsel. Commercie wakkert het produceren en consumeren van zorg aan. Uitbuiting en oplichting gaan wel vaker hand in hand met commercie. Dàt maakt de zorg onnodig duur. Omdat Van de Ven dit liever niet inziet moet hij op zoek naar een zondebok.

Valse voorstelling van zaken

Van de Ven vindt dat het zogenaamde hinderpaal-criterium aangepakt moet worden. Deze wettelijke bepaling zorgt ervoor dat de vergoeding voor contract-vrije zorg niet zó laag mag zijn dat het de verzekerde verhindert om van die zorg gebruik te maken. Het criterium helpt om voor iedereen de vrije keuze mogelijk te maken. Niet alleen voor de rijken. De laatste keer dat dit criterium dreigde te verdwijnen, heeft de Eerste Kamer hier een stokje voor gestoken. Het hinderpaal-criterium zorgt ervoor dat de macht van zorgverzekeraars geen almacht is. En dat vindt Van de Ven niet fijn.

In zijn visie zouden ‘hoge declaraties’ van contract-vrije zorgverleners de kostenstijging veroorzaken omdat zorgverzekeraars door het hinderpaal-criterium verplicht zijn om deze ‘hoge declaraties’ te vergoeden.

Maar hij geeft hiermee een compleet valse voorstelling van zaken omdat contract-vrije zorgverleners helemaal geen onredelijk hoge tarieven kùnnen vragen want zij zijn net zoals gecontracteerde zorgverleners gebonden aan de NZa-(Nederlandse Zorgautoriteit) tarieven!

Vergoedingen voor àlle zorgverleners zijn onder de maat, gecontracteerd of contract-vrij

In de praktijk gebeurt het niet of nauwelijks dat zorgverzekeraars contract-vrije zorg geheel vergoeden aan verzekerden. Dit gebeurt alleen als deze een restitutie-polis hebben maar de meeste mensen hebben een natura-polis. Soms krijgen natura-verzekerden zelfs niet meer dan 50% vergoed van het maximale NZa-tarief en betalen zij de andere 50% zelf bij. Zo hoort het niet want zorgverzekeraars moeten minimaal 75% van het NZa-tarief vergoeden, maar zij houden zich daar vaak niet aan.

Zorgverzekeraars hebben namelijk het zogenaamde ‘markt-conforme’ tarief bedacht dat beduidend lager ligt dan het door het NZa redelijk geachte tarief. Ze leggen een ‘slikken of stikken’ contract voor, benaderen zorgverleners met wantrouwen; beknottend en bevoogdend. Door deze wurgcontracten moeten gecontracteerden voor veel te lage tarieven werken. Contract-vrije zorgverleners kiezen voor ‘stikken’ en gaan hun eigen weg.

Volgens Van de Ven zouden verzekeraars vrijwel machteloos staan tegenover de ‘kwaadwillende, kosten- en winst-opdrijvende, contract-vrije zorgondernemers’. Inderdaad hebben zorgverzekeraars meer grip op gecontracteerde zorgverleners maar in werkelijkheid zijn àlle zorgverleners, contract-vrij of gecontracteerd, de dupe van dit stelsel. Mogelijk wil Van de Ven een wig drijven tussen deze twee groepen, maar dat gaat moeilijk worden want gecontracteerden beginnen steeds meer te ontdekken wat er mis is met het stelsel en met de contracten.

Er zijn op het moment steeds meer zorgverleners die zonder contract gaan werken en dit is een goede zaak want daarmee wint de inhoud en komt er meer ruimte voor beroepseer. Gecontracteerde collega’s die binnen instellingen werken hoor je regelmatig klagen over hoe ze steeds korter (en soms onmogelijk korter) moeten werken omdat de verzekeraar dat wil en niet om dat het past bij het probleem waar de verzekerde mee zit.

De werkelijkheid

Zowel gecontracteerden als contract-vrije zorgverleners werken voor minder dan het NZa tarief.

Een gecontracteerde collega schrijft:

Het sluiten van contracten met zorgverzekeraars wordt steeds minder aantrekkelijk. Elk jaar lagere vergoedingen en lagere omzetplafonds waar meer bureaucratische eisen tegenover staan, die onderling soms zelfs onverenigbaar zijn. Overleg, laat staan onderhandelen met een zorgverzekeraar is eenvoudigweg niet mogelijk.

Contracten vormen een groeiend financieel risico vanwege addertjes onder het gras, geformuleerd in ondoorzichtige juridische alinea’s. Een voorbeeld hiervan is de rechtszaak van de LVVP tegen Menzis die dit jaar gevoerd zal worden. Menzis probeert onder het beleid van de NZa uit te komen en af te knijpen waar ze kunnen onder het mom van kwaliteit en wil boven een door hen bepaald uurtarief gaan terugvorderen.

Nieuwe praktijken krijgen bij enkele grote zorgverzekeraars al jaren geen contract met als reden ‘er is al voldoende zorg in uw omgeving ingekocht’, terwijl de wachtlijsten gemiddeld langer dan 3 maanden zijn. Vragen om verhoging van het budget zijn nog nooit gehonoreerd, in al die jaren praktijkvoering niet.

Kortom, zorgverzekeraars zijn vaak geen betrouwbare zakenpartners die vanuit achterdocht, wantrouwen en afknijpen opereren. En als je dan na jarenlang zo behandeld te zijn geen contract meer sluit omdat je je werk gewoon wilt doen zonder al die aanmatigende onzin, krijgen we mijnheer Van de Ven die de contract-vrije zorgverlener nog even een trap na komt geven.

Een collega die zowel gecontracteerd als contract-vrij werkt kent beide kanten:

In de instelling had een voltallig secretariaat een dagtaak aan het managen van de contracten, budgetten, nota’s en allerlei correspondentie met zorgverzekeraars. Halverwege het jaar moest er steevast zeer creatief omgegaan worden met de ‘inhoud’ van de behandelingen omdat bij de eerste verzekeraars de budgetten op begonnen te raken. Plotseling gaf elk inhoudelijk beeld de indicatie ‘bggz kort’ of ‘zelf betalen want geen diagnose’. Cliënten haakten af of meldden zich aan het begin van het nieuwe jaar opnieuw met toegenomen klachten. Volgens mij is dit alles heel erg duur.

In het contract-vrije werken betalen cliënten die geen restitutie-polis hebben een deel zelf. Helaas krijgen ze wanneer zij navraag doen bij de verzekeraar over de vergoeding nog wel eens te horen dat hun contract-vrije behandelaar een geldwolf of een niet erkend therapeut is. Jammer, want dat kost weer tijd (en geld) als cliënten hierop afhaken of wanneer dit eerst weer recht gezet moet worden. Cliënten die overblijven kiezen voor de inhoud, voor een behandeling ‘op maat’ in plaats van – in het ergste geval – een ‘protocol’-behandeling. Als behandelaar voel ik me ondanks de genoemde hobbels een stuk vrijer zonder contracten. Ik kan me bezig houden met de individuele cliënt en voel me weer psychotherapeut in plaats van financieel strateeg.

Zorg inkopen in een geprivatiseerd zorgstelsel

Dat de overheid de rol van zorginkoper heeft afgestaan aan de zorgverzekeraar vormt de kern van dit nieuwe zorgstelsel. Van de Ven gelooft daar in en voor het goed functioneren ervan moet volgens hem de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg zò laag zijn dat verzekerden voldoende geprikkeld worden om er geen gebruik van te maken.

Afdelingen Zorginkoop bij zorgverzekeraars krimpen momenteel en afdelingen Controle groeien. De bureaucratie en administratie waarmee zorgverleners worden opgezadeld groeit en gaat ten koste van de tijd die aan zorg besteed kan worden.

Als verzekeraars echt zouden inzetten op de inhoud en op goede en fatsoenlijke contracten, gericht op het bevorderen van zorg op maat en op preventie in plaats van te werken vanuit een commerciële logica, dan zou er eventueel over goede zorg kunnen worden onderhandeld. Dan zou er daadwerkelijk inhoudelijk gestuurd kunnen worden op innovatie en ontwikkeling van zorg.

Nog één reactie van een collega op het betoog van Van der Ven:

Het doet echt pijn om te lezen dat contract-vrije zorgverleners met een ‘krachtige lobby’ vanuit ‘welbegrepen eigenbelang’ de kosten aan het opdrijven zijn. Ik herken dat totaal niet, niet bij mezelf en niet bij mijn collega’s. Als iemand geen krachtige lobby heeft zijn het wel de contract-vrije zorgverleners. Het zou fijn zijn als de heer Van de Ven stopt met generaliseren en het wegzetten van een complete groep zorgverleners. Dagelijks probeer ik met hart en ziel en naar eer en geweten mijn werk te doen. Niet om rijk te worden en de kosten omhoog te drijven maar eenvoudigweg om mensen vooruit te helpen met mijn prachtige vak. Kunt u zich dat voorstellen meneer Van de Ven? Bent u bereid om open en eerlijk aandacht te besteden aan de vraag hoe het toch komt dat steeds meer zorgverleners de keuze maken om buiten de gevestigde kaders te gaan opereren? Zou dat misschien iets kunnen zeggen over die gevestigde kaders? Of zijn contract-vrije zorgverleners simpelweg slechte mensen in uw ogen?

Laten we niet vergeten dat collectieve ziekenfondsen met een verenigingsstructuur onder druk van rechts beleid commerciële hiërarchisch georganiseerde zorgverzekeraars zijn geworden. Dit proces begon in de jaren ’80 en nu zitten we met dit stelsel opgescheept. Dat hoeft niet zo te blijven.

Gerie Hermans is psycholoog en pedagoog met een eigen praktijk: https://psychologenpraktijk.wordpress.com

U P D A T E

De knetterende ruzie in de zorgwereld, door Marco Visser, Trouw, 19 januari 2018: www.trouw.nl