Alan Ralston over decentrale maten en vertrouwen in samenwerking tussen professional, instelling en patiënt in de GGZ

In de blog Inkoppen voor Arts & Auto schrijft Alan Ralston psychiater, filosoof en voortrekker van Beroepseer, over een niet-alledaags voorval: “Dat een ex-minister van Volksgezondheid je een puntgave voorzet geeft, panklaar, inknikken maar. Ab Klink tweette, in reactie op de berichtgeving rond Momentum (over moeizame communicatie/non-onderhandeling t.o.v. een nog ongecontracteerde aanbieder die lager wilde gaan dan het geboden tarief) dat hij zich goed kan verplaatsen in het probleem dat het bij de GGZ lastiger is om greep te krijgen op wat ‘goede zorg’ is en de suggestie dat ‘de bal daarvoor bij de psychiaters ligt’. Waarvoor dank! Als ooit veelbelovende rechtsbuiten (MVV jeugd toen Bert van Marwijk nog in het eerste voetbalde en ons in de C-tjes trainde, samen met de onnavolgbare dribbelaar annex levensgenieter Willy van Bommel, ken uw klassiekers) mag ik graag een voetbalmetafoor bezigen.

Nou moet ik wel zeggen dat ik wel wat in de war ben, want ligt de bal nu op onze helft, terwijl Ab, Ruben en Wim op de andere helft de messen slijpen? Of staan ze aan onze zijde en hebben ze ons net op links, of nee wacht, centrum rechts, in de diepte weggestoken? Dat puntje over ‘een beetje meer zelfreflectie misschien’ suggereert een oppositionele opstelling, maar ik heb op het veld ergere dingen naar mijn hoofd geslingerd gekregen, niet in het minst van medespelers. Dus ik ga ervan uit dat we één team zijn, met Ab als veteraan in de klassieke speler-coach modus, ons aansporend tot meer trainingsarbeid zodat we op de wedstrijddag de bal van professionalisme met onze transparante techniek in het goudomrande doel van ‘de beste kwaliteit voor de laagste prijs’ kunnen peren. Ik doe mee!

Genoeg gekkigheid: het enige wat deze vraag met voetbal te maken heeft is dat er miljarden mee gemoeid zijn. Kwaliteit zodanig kunnen operationaliseren dat we als maatschappij onze zorg daarop kunnen afstemmen, dat is de kip met de gouden eieren. Nu is de stelling dat dat voor de GGZ iets anders ligt dan voor de rest van de geneeskunde. Dat is eerder een gradueel dan een absoluut verschil, maar desalniettemin is dat verschil relevant.

Interessant is dat de vragen van Klink epistemische prioriteiten lijken te herbergen, oftewel: voorkeuren waarmee je de werkelijkheid in kaart brengt. Dus voor het definiëren van ‘goede zorg’, kunnen we afleiden, is helderheid en meer vastigheid nodig met betrekking tot diagnoses; meer duidelijkheid over zorgzwaarte; een minder groot placebo-effect, en minder subjectieve uitkomsten.

Nu wilde ik net die handschoen oprapen, toen ik me realiseerde dat de GGZ al járen probeert om juist aan deze epistemische normen te voldoen, via prioritering van de DSM in de vertaling van diagnose via classificatie naar bekostiging, objectivering van behandeluitkomsten door ROM, zorgzwaarte-indicatoren etc. Ik heb zelfs van sommige collega’s af en toe de indruk dat ze het placebo-effect actief proberen te bestrijden, maar dat zeg ik ze alleen tijdens de intervisie.

Het zijn echt niet de minste geesten die zich hiermee hebben beziggehouden, en desalniettemin lijken we beperkte vooruitgang te boeken: ROM is voor het doel van benchmarking t.b.v. zorginkoop vooralsnog (en volgens velen principieel) ongeschikt, de DSM is zowel in wetenschappelijk opzicht als in de rol van sturingsinstrument in zwaar weer gekomen, en ook het beoogde ‘Engelse model’ gestoeld op o.a. zorgzwaarte-indicatoren, is inmiddels door de RCP op inhoudelijke gronden afgewezen.

Is de informatie valide?

Ondertussen zijn we op zijn minst, als je o.a. ‘Zinnige Zorg’ meerekent, een jaar of 20 bezig vat te krijgen op kwaliteit. Maar tot nu toe doen we dat dus globaal langs de meetlat van deze epistemische waarden. Dat is ook wel begrijpelijk, vanuit het macro-perspectief op zorg dat beleidsmakers, politici en zorgverzekeraars nou eenmaal innemen: helderheid, specificiteit, objectiviteit zijn dan van groot pragmatisch nut en kennen een hoge informatie-efficiëntie. Alleen: is de informatie valide?

Het zal Klink niet ontgaan zijn dat er mogelijk een aantal fundamentele kwesties zijn waar de GGZ niet zo heel veel aan kan doen, omdat die meer aan Moeder Natuur en de Staat der Dingen liggen. Het is niet te verwachten dat we binnenkort eenduidige pathogenetische verklaringen zullen kennen van psychische aandoeningen. Deze aandoeningen zijn ontologisch en epistemisch complex, en sterk contextgebonden. Elke wetenschapper, professional, of manager moet wel abstraheren van deze complexiteit om het te kunnen vatten, maar de professional moet telkens weer de vertaling terug maken.

Overigens, ik zei het al, geldt dit natuurlijk ook voor huisartsen, internisten en chirurgen: het is een gradueel verschil. Elke aandoening herbergt betekenis. Functieverlies, pijn, maladaptie: alle kunnen pas werkelijk op waarde geschat worden binnen de (waarden)context van het individu. Voor de GGZ geldt dat de legitieme diversiteit aan waarden groter is dan gemiddeld in de somatiek: er is meer verschil van mening over de vraag of stemmen vervelend zijn dan of een gebroken been lastig is. Dit stelt ons (team NL!) voor een probleem, want dit aspect infiltreert alle punten die dhr. Klink benoemde, en compliceert ze. Hoe meer we abstraheren, objectiveren, en specificeren met het oog op – schijnbare – verheldering, hoe groter het risico dat de concepten die we produceren niet valide zijn. Als we ze vervolgens gaan reïficeren, zijn we nog verder van huis.

Decentrale maten

Zou het mogelijk zijn, om een middenweg te vinden? Ik denk het wel, sterker nog, ik heb aan een debat meegedaan bij MIND over ROM, waarin progressie geboekt werd. Ik stelde daar vast dat we tot voor kort met centraal vastgestelde, monistische en voornamelijk kwantitatieve maten aan het meten waren, en stelde voor om eens te gaan kijken of het ook zou kunnen met decentrale maten (met een grotere zeggingskracht voor de professionals en patiënten die ze gebruiken), vanuit meerdere perspectieven (wetenschappelijk/professioneel/ervaringskennis), met grotere sturing en verantwoordelijkheid voor lokale cliëntenraden (analoog aan de uit Recovery bekende User Research). Deze weg volgend zie ik een weg vooruit waarbij kwaliteit als het ware dichter bij de praktijk wordt gedefinieerd, en meer in handen ligt van patiënten.
Nu is het de vraag, of ik daarmee wel op doel geschoten heb: want, zo luidt het bezwaar, de zorg in Eijsden zou dan nog wel eens heel wat anders er kunnen uitzien dan in Beijum. Klopt. Maar kwaliteit is, Klink zei het al en hij heeft gelijk, subjectief. Maar het is dus wel mogelijk, ook via een waardenhiërarchie (dit moet, dit wordt aanbevolen, dit mag, dit is extra) helderheid in subjectiviteit aan te brengen. En als de klanten in Groningen en Limburg tevreden zijn, zijn wij dat ook.

Als ik uit de polder opstijgende rook goed interpreteer, gaat het momenteel enigszins deze kant op. Is het helder? Nee, niet meteen van een afstand bezien; wel van dichtbij. Is het objectief? Nou, niet helemaal, een beetje, ligt eraan ook wat je van Putnam vindt. Is het efficiënt? Ik denk dat er sprake is van win-win (trainerstaal) als patiënten meer aan het stuur komen over kwaliteit, en er dus niet bij elke tafel een vezekeringsmannetje hoeft aan te schuiven. Kwestie van vertrouwen, nu eens niet in onwillige professionals, maar in de samenwerking tussen professional, instelling en patiënt. Wel regelmatig bellen graag, en de broodjes betalen.

Grapje Ab. Voetbalhumor.

Zo, tijd voor lauwe thee en een hopelijk warme douche. Schoenen uitkloppen voor je naar binnen gaat!”

Inkoppen, door Alan Ralston, Arts & Auto, 29 november 2017: www.artsenauto.nl