Redactie Beroepseer

“Daar gaat de bel. Het is nog vroeg. 08.30 uur. De NZa^*). ‘Als u niet meewerkt wordt de politie ingeschakeld en kunt u rekenen op een boete tot € 500.000!’ Met 6 man sterk werden alle dossiers en computerbestanden gekopieerd. De collega in kwestie was gecertificeerd. Klachten over de kwaliteit waren er niet”.

Een jaar later, aldus een bericht van Stichting Onafhankelijke Hulpverlening (SOH), krijgt deze collega, een tandarts, “een boete opgelegd van € 110.000. Reden: In twee jaar een verkeerde code voor instructie mondhygiëne gebruikt en de belangrijkste reden waarvoor ze in feite kwamen: Hij behandelde Nederlandse patiënten voor een deel over de grens, opdat hij zijn eigen kwaliteit kon blijven leveren, zeker na de tariefreductie van 30%. Volgens de NZa was dat onrechtmatig en dus onwettig en dus strafbaar.
Deze collega gaat in beroep. En wat doen wij, zijn collegae, onze beroepsorganisaties? De collega is bij ons bekend. U heeft geen idee hoe dit binnen komt”.

De SOH komt op voor de tandarts als individueel ondernemer en staat voor een beter beleid in de mondzorg. Ze vindt dat het beleid in de mondzorg in handen is van bureaucraten en ‘geldmanagers’. Fraude en kwaliteitsverlies zijn daarvan het gevolg. De stichting heeft onlangs een keurmerk gelanceerd dat staat voor kwaliteit en maatwerk. Zorgverlening is een zaak van de patiënt en de behandelaar. Verzekeraars hebben andere belangen.

Kwaliteit gaat achteruit

In een blog op de site van SOH, De kwaliteit van het roer moet beter, wordt beschreven hoe een collega door de NZa wordt aangepakt omdat hij patiënten voor keramische werkstukken heeft laten bijbetalen. Niet door creatief te declareren maar gewoon openlijk. Hij zou anders niet weten hoe hij zijn kwaliteit hoog moet houden.
Dit schrijft zijn tandtechnicus:

“Beste Peter,
Toen jij mij afgelopen week vertelde dat de NZa je er waarschijnlijk van gaat beschuldigen de Wmg^**) te hebben overtreden, omdat je in strijd met deze wet een toeslag aan je patiënten zou hebben gevraagd voor het door jou geleverde werk, kon ik het niet laten om hierop langs deze weg te reageren.

Ik zit nu ruim dertig jaar in het vak als tandtechnicus. Sinds 2014 werk ik in Azië in opdracht van Excent bij een collega laboratorium en hier maken ze kronen voor tandartsen over de hele wereld. Omdat ik van tandartsen uit verschillende landen fysieke en digitale afdrukken zie aangeleverd, op basis waarvan we kronen moet maken, heb ik een zeer goed beeld van de kwaliteit van zorg die door deze tandartsen wordt geleverd.

Het werk dat Nederlandse tandartsen bij ons aanleveren, zie ik de laatste jaren sterk achteruit gaan. Het is vaak duidelijk dat er aan preparatie te weinig aandacht wordt geschonken, zo ook de afdrukken. Er laat veel te wensen over. Hierdoor hebben onze producten voor die tandartsen/patiënten niet de kwaliteit die het kan en zou moeten hebben.

Het lijkt erop dat veel Nederlandse tandartsen hun inkomen willen behouden en daardoor sneller en slordiger gaan werken. Met als gevolg een neergaande spiraal in kwaliteit en esthetiek! Dit gaat allemaal ten koste van de patiënt en dat zou een gerespecteerde arts niet moeten willen.

Jij levert naar mijn oordeel daarentegen uitzonderlijke prestaties die zich meten met tandartsen op hoog niveau. Het is volstrekt helder dat de huidige tarieven voor het vervaardigen van jouw kronen tekort schieten. En ik kan mij heel goed voorstellen dat jouw patiënten graag bereid zijn je daarvoor iets extra’s te vergoeden. Ik vrees dat als dat laatste niet (meer) mag, die kleine groep tandartsen waartoe jij behoort, hun praktijk gaan sluiten of buiten Nederland hun diensten gaan aanbieden. De gemiddelde Nederlandse mondzorg is al afgekalfd en nu het topsegment ook nog de kop indrukken, dat kan toch niet de bedoeling van de NZa zijn.
De NZa kan haar toezicht beter richten op de praktijken die benedenmaatse zorg leveren tegen de maximumtarieven en zich daarbij wellicht ook nog schuldig maken aan upcoding”.

Stel dat…

Stel dat u de volgende collega bent, bent u dan blij met een concurrent minder? Of bent u blij wanneer de professie achter u gaat staan? De vraag wordt gesteld door het Keurmerk Onafhankelijke Mondzorg (KOM), een platform en een netwerk voor mondzorgprofessionals dat staat voor een transparant beleid gericht op kwaliteit in de Nederlandse mondzorg en dat verschillende diensten aanbiedt voor professionele ondersteuning.
Het KOM staat achter een beleid dat praktijken zoals hierboven beschreven onmogelijk maakt en is van plan zich met anderen te verenigen tegen de terreur van de bureaucratie.

^{Noten
*) NZa – Nederlandse Zorgautoriteit
**) Wmg – Wet marktordening gezondheidszorg}

Bijeenkomst Hoogtijd om door te bijten
Op zaterdag 18 juni 2016 vindt er een landelijke bijeenkomst voor professionals in de Nederlandse mondzorg plaats: Hoogtijd om door te bijten, in het Nederlands Instituut voor Beeld en Geluid in Hilversum. Meer info daarover bij SOH.
Stichting Onafhankelijke Hulpverlening (SOH): http://sohnederland.nl
Keurmerk Onafhankelijke Mondzorg (KOM): http://komnederland.nl

Er is een groeiende beweging van een nieuwe generatie onderzoeksverpleegkundigen die zich richt op verbetering van de patiëntenzorg. In de Verenigde Staten loopt in deze beweging de Amerikaanse dr. Nancy Blake voorop. Zij is directeur Verpleegkunde intensieve zorg van het Children’s Hospital van Los Angeles, redacteur van het Journal of Pediatric Nursing en lid van het Patient Centered Outcomes Research Institute dat informatie verzamelt en verspreidt en patiënten betrekt bij onderzoek.

Dr. Blake moedigt verpleegkundigen aan onderzoek te doen om zodoende een solide basis van bewijzen te leggen voor het bouwen aan betere behandelwijzen. Dat zal uiteindelijk niet alleen ten goede komen aan de patiënt en diens familie maar ook aan inter-professionele teams in het ziekenhuis. Het biedt ook nieuwe perspectieven op onderlinge toetsing (peer-reviewed onderzoek), als basis voor het ontwikkelen van kennis in de gezondheidszorg.
Op het internetplatform Elsevier Connect schrijft Blake over een baby die in het ziekenhuis ligt met zoemende apparatuur en ritmisch op en neer bewegende ademhalingspompen. Haar ouders zitten bij haar en wachten op een verandering in de situatie. Er komt een verpleegkundige binnen die uitlegt wat er die dag gaat gebeuren: andere medicijnen, onderzoek en observatie. Zij had die nacht de zorg voor de baby en had gezien dat er een paar verbeteringen waren opgetreden. De ouders voelen zich gerustgesteld, hoewel ze ook nog wel bezorgd zijn.

Als het alarm afgaat, legt de verpleegster uit dat dat niet iets is om zich zorgen over te maken; de zuurstof in het bloed is dan gezakt beneden het gemiddelde van een volwassene, maar dat is helemaal niet gevaarlijk. De verpleegster weet dat zo’n alarmsignaal kan leiden tot spanning bij de ouders. Dat is gebleken uit een recent onderzoek naar alarmsignalen op de couveuse- en kinderafdeling in ziekenhuizen. De verpleegster maakt een aantekening om de instellingen van het alarm aan te passen aan de leeftijd van het kind.
Verpleegkundigen spelen ook een vitale rol in de voorlichting aan patiënten en hun familie voor de periode na de ziekenhuisopname.

Nieuwe kennis ontwikkelen

In het Children’s Hospital van Los Angeles werken tweeëntwintig gepromoveerde verpleegkundigen, anderen zijn bezig met onderzoek voor hun promotie aan de Universiteit van Los Angeles. Het publiek zou verbaasd staan als het wist dat zoveel verpleegkundigen zich bezig houden met onderzoek. Met hun kennis en ervaring kunnen verpleegkundigen theoriëen vormen, hypothesen opstellen en bewijzen verzamelen. Het doel van verpleegkundig onderzoek is betere zorgmaatstaven en richtlijnen ten behoeve van patiënten en hun familie.
Neem het alarm van de zuurstofmeter. Als kinderen een hartstilstand krijgen is de oorzaak meestal een ademhalingsstoornis, uitgezonderd kinderen met een hartkwaal of een aangeboren hartafwijking. Bij een kind met een aangeboren hartafwijking kan het zuurstofgehalte van het bloed nooit hoger zijn dan 90 procent; het bloed stroomt immers niet door de longen zoals dat bij een normaal kind het geval is. Maar, de standaardalarmsignalen van de meeste monitors zijn afgesteld op volwassenen. Bij onderzoek van het effect van voortdurend afgegeven alarmsignalen krijgt de verpleegkundige inzicht dat kan leiden tot betere zorg.

Ziekenhuizen behoren een genezende omgeving te zijn waarin niet elk moment een alarmsignaal klinkt. Als ouder wil je niet dat er bij het alarm niemand komt opdagen. Je weet immers niet of het een vals alarm is. Medewerkers in de zorg dienen hiermee te kunnen omgaan. Het is nu eenmaal zo dat apparatuur voor kinderen anders is dan voor volwassenen. Een punt is ook dat de apparatuur in een ziekenhuis is afgesteld op de gemiddelde volwassene. Over het algemeen zijn kinderen gezond, terwijl ouderen meer tijd doorbrengen in het ziekenhuis. Als fabrikanten apparatuur maken, kijken ze niet altijd naar het brede spectrum van patiënten en dat komt voor een deel omdat het ziekenhuispersoneel niet samenwerkt met medewerkers die onderzoek doen en de toepassingen ontwikkelen. Door ook betrokken te worden bij onderzoeksprojecten, kunnen verpleegkundigen meehelpen de apparatuur voor kinderen geschikt te maken.

Nancy Blake: “Ik heb veel samengewerkt met biomedische ingenieurs voor feedback. Als zij bijvoorbeeld een apparaat voor ons ontwikkelen, moeten we er zeker van zijn dat het werkt in de praktijk. Een ingenieur die medische apparaten ontwikkelt vertelde me dat het mentale model^*) van een verpleegkundige moet overeenstemmen met het mentale model van de biomedische ingenieur. Daarom is het belangrijk dat kinderverpleegkundigen met instrumentenmakers en patiënten onderzoek doen om tegemoet te kunnen komen aan speciale behoeften. Alleen dan kun je er zeker van zijn dat de apparatuur kan worden gebruikt zoals de ontwikkelaars het bedoeld hadden”.

Onderzoek ten behoeve van evidence-based practice

Als onderzoekers kunnen verpleegkundigen nieuwe kennis opdoen en die delen ten behoeve van evidence-based practice^**). Dat is niet hetzelfde als het verrichten van klinisch onderzoek. Verpleegkundigen kunnen in wezen nauw samenwerken met patiënten en familie om uit te vinden hoe behandelingen beter kunnen.
Soms betekent dat een al decennia lange toegepaste standaardbehandeling aanpassen. Een voorbeeld is de jarenlange gewoonte babies op hun buik te leggen en niet op hun rug om te voorkomen dat ze gaan overgeven of  zullen stikken. Maar vandaag is het advies, na intensief onderzoek naar wiegendood, de baby op de rug te laten slapen.

Als het op behandelwijzen aankomt is het belangrijk geen tijd te verspillen aan het opnieuw willen uitvinden van het wiel. Als verpleegkundigen bezig zijn met de ontwikkeling van een behandelwijze, kunnen ze in een database zoeken naar recente studies. In alle ziekenhuizen worden elke drie jaar behandelwijzen en procedures herzien. Verpleegkundigen moeten zoeken naar drie tot vijf belangrijke studies over dat onderwerp, deze raadplegen en bekijken of er veranderingen zijn. Wiegendood is een voorbeeld van waarom de nieuwste resultaten van onderzoek worden bijgehouden.

“Ik ben verpleegster sinds 1980”, aldus Blake, “en de dingen zijn veranderd. We hebben dingen gedaan voordat er bewijs was en hebben ontdekt dat de dingen anders moesten. Toen ik pas ging werken legden we babies op hun buik en nu zeggen we, nee, doe dat niet. Als de pasgeboren babies worden ontslagen uit het ziekenuhuis, verzekeren wij als verpleegkundigen ons ervan dat de ouders begrijpen dat het het beste is de baby op zijn rug te laten slapen”.
Sommige mensen passen de oude methode nog toe omdat ze niet op de hoogte zijn van het onderzoek en het belang ervan. Daarom is het zaak dat verpleegkundigen onderzoek doen en de resultaten bekendmaken op conferenties en in tijdschriften, maar daarover ook berichten aan familie, buren en collega’s. Als er steeds meer verpleegkundigen betrokken worden bij onderzoek, verschuift de balans – van die paar ‘experts’ die op een conferentie het woord voerden naar de vele verpleegkundigen die hun resultaten van onderzoek presenteren.

Blake: “De publieke opninie evenwel is niet zo snel te veranderen en de oorzaak daarvan is ten dele dat de media de verpleegkundigen niet altijd in in een juist licht plaatsen. Verpleegkundigen proberen kenbaar te maken dat ze een betere opleiding willen, minimaal op bachelor-niveau. Het grote publiek vertrouwt de verpleegkundigen en dingen veranderen, maar mensen begrijpen niet hoe zwaar de opleding van de verpleegkundigen is”.

Nieuwe mogelijkheden

Ondanks het gebrek aan kennis bij het publiek over wat een opleiding tot verpleegkundige inhoudt, vertrouwen mensen de verpleegkundigen en dat kan een positieve invloed hebben op het begrip van de patiënt en het accepteren van door onderzoek verkregen kennis. “Sinds ik bezig was aan mijn proefschrift – dat ik in 2012 voltooide – kreeg ik een volslagen nieuwe kijk op de dingen. Als ik bijvoorbeeld een artikel lees neem ik de daarin vermelde resultaten niet als vanzelfsprekend aan, maar kijk ik naar de manier waarop het onderzoek is verricht, welke methodologie er gebruikt is. Klopt het? Zijn er oneffenheden in de manier waarop gegevens verzameld zijn of hoe het onderzoek is opgezet? Is er een onbetrouwbaar instrument gebruikt? Kritisch denken filtert de informatie voordat deze aan patiënten wordt doorgegeven”.

Een sleutelfactor in het betrekken van meer verpleegkundigen bij onderzoek is het samenstellen van hechte inter-professionele teams. Op de couveuse-afdeling bijvoorbeeld hebben babies aan de beademingsmachine geen vroege ervaringen met zuigen vanwege de beademingsbuis. Een therapeut zorgt ervoor dat ze die reflex kunnen ontwikkelen. Als daar onderzoek naar wordt gedaan, gebeurt dat door de verpeegkundige, en dan niet in afzondering maar in samenwerking met de therapeut.

Traditioneel werd onderzoek door artsen verricht, maar dat is bezig te veranderen. Steeds meer verpleegkundigen doen met de arts onderzoek in een hecht inter-professioneel team. Het is belangrijk dat we daarnaar streven, vindt Blake. Verpleegkundigen bezien de dingen met een iets andere blik en dat brengt andere mogelijkheden voor onderzoek met zich mee: “Ik zou ook graag zien dat meer artsen verpleegkundigen betrekken bij hun onderzoek. Dat leidt tot betere resultaten en versterking van het team”.

^{Noten
*) Mentale modellen zijn diepgewortelde veronderstellingen of generalisaties die van invloed zijn op hoe wij de wereld om ons heen interpreteren. Ze beïnvloeden ons gedrag en geven vorm aan onze acties en reacties. Vaak zijn we ons niet of amper bewust van de mentale modellen die we hanteren.}

^{**) Evidence-based practice (EBP) is het uitvoeren van een handeling door een beroepsbeoefenaar op zo’n wijze dat de uitvoering is gebaseerd op de best beschikbare informatie over doelmatigheid en doeltreffendheid. Binnen de geneeskundige en paramedische beroepen is EBP een belangrijke stroming die vaak wordt aangeduid als evidence-based medicine (EBM).}

Yes, nurses do research, and it’s improving patient care, door Nancy Blake, Elsevier Connect, 29 april 2016: https://www.elsevier.com/connect/yes-nurses-do-research-and-it-is-improving-patient-care/_nocache (Niet meer beschikbaar)

Door alle bezuinigingen op de zorg leven veel thuiszorgmedewerkers in onzekerheid. Twaalf thuishulpen in Apeldoorn zijn het zat en hebben het heft in eigen handen genomen, meldt Omroep Gelderland. Ze hebben als eerste in Nederland een thuiszorgcoöperatie opgericht.

Geen dure leasewagens, managers of directie, maar gewoon zorg voor de cliënt. Dat is wat twaalf vrouwen in Apeldoorn aanbieden.
Ze regelen de zorg en de planning zelf. Alleen de administratie is uitbesteed aan de organisatie Helpgewoon. Vanaf 1 juni 2016 start het dozijn thuiszorgmedewerkers met het verzorgen van ongeveer tachtig cliënten.

Met z’n allen de baas

Thuishulp José Gerritsen verheugt zich er nu al op. “We kunnen weer zelf bepalen hoe we de zorg verlenen. Willen we een ommetje maken met de cliënt dan kan dat. Moet ze naar de dokter, dan regelen we dat”.
Volgens deze oud-medewerker van thuiszorgorganisatie Vérian zijn ze met z’n allen de baas. “We moeten unaniem beslissingen nemen, maar dat komt wel goed. We zijn aan elkaar gewaagd”.

De coöperatie heeft inmiddels een contract getekend met de gemeente Apeldoorn. De vrouwen behouden hun salaris en arbeidsvoorwaarden.

Nieuwe trend

Zelfsturende wijkverpleegkundige teams zijn een nieuwe trend, die in feite al begonnen is in 2006 met de oprichting van Buurtzorg Nederland. Vakbond FNV ziet de laatste tijd dat de leden “al tijden roepen: we gaan het zelf doen. We hebben die managers, directeuren en dure gebouwen niet nodig”. Van der Hoorn verwacht dat er meer coöperaties zullen volgen. In Berkelland en Nijmegen worden al vergelijkbare plannen gemaakt.

Twaalf thuishulpen Apeldoorn regelen het zelf wel: weg met managers, directeuren en dure auto’s, Omroep Gelderland, 12 mei 2016: www.omroepgelderland.nl