Naar een slaafvrije zorg

In het Noordhollands Dagblad  stond  op 15 november 2018 het volgende bericht: “Een kleine groep huisartsen in West-Friesland mag deze maand beginnen met een proef om meer tijd uit te kunnen trekken voor de patiënt in de spreekkamer. Op die manier moet de kwaliteit van de zorg verbeteren”.¹⁾

Daar stond deze foto bij:

Toen ik die tekst las en die foto zag, overviel mij een grote droefheid.  Ik vatte dit gevoel in de volgende tweet : “Dit is zo treurig. Dat artsen blij moeten/willen kijken dat ze meer tijd voor de patiënt krijgen van de zorgverzekeraar. Daar moeten ze zelf over gaan! Dat is @beroepseer!”

En toen gebeurde er iets interessants. De woordvoerder van zorgverzekeraar VGZ waarover het artikel ging – Jaap de Bruijn – reageerde met de volgende tweet: “Tegen zóveel cynisme kan ik, zelfs als rasoptimist, niet op”.

Hier botsen twee werelden. De Bruijn ziet mij als cynisch. Ik ben echter beslist geen cynisch mens, ook nooit geweest. Waarom hik ik dan toch zo aan tegen dit nieuws dat huisartsen meer tijd kunnen nemen voor hun patiënten? Ik zou het toch fijn moeten vinden dat VGZ dit mogelijk maakt?  Daar moeten we toch allemaal blij mee zijn? Wie van dit goede nieuws  treurig zegt te worden, moet inderdaad wel heel cynisch in het leven staan…

Toch ontdekte ik al snel dat ik allerminst de enige was die zich heel erg onbehaaglijk voelde over het bericht. Uit het gigantische aantal views, retweets en likes van mijn tweet bleek dat ik een  open zenuw had geraakt. Velen – waaronder ook veel zorgverleners – hadden precies hetzelfde ongemakkelijke gevoel. Ik denk  daarom dat het goed is aan Jaap de Bruijn uit te leggen wat ik en die massa anderen zo zorgwekkend vinden aan dat bericht. Het gaat hier niet om een cynische levenshouding, maar om principiële bezwaren.

Die  bezwaren richten zich tegen de impliciete boodschap van het nieuwsbericht. Er staat in de introductie dat de huisartsen mogen beginnen met de proef om meer tijd te besteden aan hun patiënten en dat zo de kwaliteit moet verbeteren. Dit impliceert dat huisartsen (1) toestemming hebben gekregen van de zorgverzekeraar om betere zorg te gaan leveren (dat ‘mogen’); (2) dat ze daarvoor blijkbaar tot nu toe geen toestemming hadden en dus niet de best mogelijke zorg leverden; (3) dat ze blij zijn dat ze nu wel die toestemming hebben gekregen.

Deze impliciete boodschap is onbehaaglijk omdat deze de hoge verwachtingen aantast die burgers en patiënten van huisartsen hebben: dat deze te allen tijde zelf de verantwoordelijkheid  willen en kunnen nemen voor de kwaliteit van de door hen geleverde zorg. Impliciet zegt het nieuwsbericht: deze huisartsen waren niet in control, want ze veranderden zelf niks aan de omstandigheden die ervoor zorgden dat ze suboptimaal werk leverden. Het artikel wekt de indruk dat de huisartsen gedwongen waren – onder andere – alleen 10 minuten-consulten te houden, en meer patiënten te ontvangen dan ze aankonden en de kwaliteit daardoor suboptimaal was. De foto versterkt het in de tekst opgeroepen beeld dat de huisartsen het niet voor het zeggen hadden en hebben en zich ondergeschikt opstellen ten opzichte van VGZ: ze houden op de foto blij een dummy van het ondertekende contract omhoog  waarop het VGZ-logo onmiskenbaar het grootste is. En zo hebben de huisartsen zich in een situatie laten plaatsen waar hun blije gezichten demonstreren dat ze VGZ  dankbaar zijn dat ze meer tijd aan hun patiënten mogen besteden en de kwaliteit van hun zorg mogen verbeteren. Ze demonstreren hun ondergeschiktheid, ook door zich te lenen voor onvervalste propaganda voor VGZ.

Die impliciete boodschap en dat gedrag zijn zorgwekkend. Ze staan bijvoorbeeld  haaks op de KNMG-gedragsregels voor artsen.²⁾ De strekking daarvan is  dat artsen persoonlijk verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit van de zorg die ze leveren. Zo luidt bijvoorbeeld artikel I.4: ‘De arts is – ongeacht of hij als vrije beroepsbeoefenaar, in dienstverband of enig ander organisatorisch kader werkzaam is – te allen tijde vrij in en persoonlijk verantwoordelijk voor de hulpverlening’.  Combineer dit met de artikelen I.1 tot en met I.3  die benadrukken dat het handelen van de arts moet voldoen aan kwaliteitsmaatstaven, in het bijzonder I.2: ‘ Aan ieder die zich tot hem wendt in zijn hoedanigheid als arts verleent hij de noodzakelijke behandeling, begeleiding, adviezen en beoordelingen overeenkomstig de eisen, die hem op grond van zijn beroep en deskundigheid mogen worden gesteld’. Deze gedragsregels verdragen zich  beslist niet met het zich ondergeschikt opstellen ten opzichte van een zorgverzekeraar; en evenmin met het leveren van suboptimale zorg.  Als bijvoorbeeld  een consult van 10 minuten onvoldoende is voor een goede diagnose of een goed gesprek, dan mag van een huisarts verwacht worden dat deze daar een mouw aan past: dat kan door er toch meer tijd voor uit te trekken op een of andere manier; of door een verandering van de randvoorwaarden af te dwingen. Een huisarts mag niet berusten in het leveren van suboptimale zorg omdat de zorgverzekeraar belemmerende randvoorwaarden geschapen heeft. De Het Roer Moet Om-beweging van de huisartsen heeft laten zien dat er ook een geheel andere houding mogelijk is en dat deze ook effectief is.

Een verontrustende combinatie

De ondergeschikte houding van de West-Friese huisartsen in combinatie met de triomfantelijke houding van VGZ  zijn een verontrustende combinatie.  De Stichting Beroepseer strijdt al ruim 12 jaar tegen de slaafse houding van professionals. In het boek Beroepstrots.  Een ongekende kracht  (2009) hebben we een tegenperspectief geschetst: een neo-republikeinse opvatting van professionaliteit. In de politieke filosofie gaat republikeinse vrijheid over de vrijheid die noodzakelijk is voor goed burgerschap. Deze is daar van oudsher gedefinieerd als het  tegendeel van  slavernij.³⁾ Het verkeerde gedrag heeft ooit de naam ‘vrijwillige slavernij’ gekregen: in het in 1548 verschenen  Discours de la servitude volontaire (Vertoog over de vrijwillige slavernij)  van de destijds 17-jarige Étienne de la Boétie. De republikeinse burger heeft eergevoel en zal er altijd naar  streven niet in een positie te komen waarin hij vernederd kan worden door anderen en zich slaafs moet gedragen. Dat is zijn eer te na. Door zichzelf te besturen, maken burgers van een republiek zich vrij van willekeurige machtsuitoefening door anderen. Het gaat  daarbij niet om negatieve vrijheid die alleen  gedefinieerd is door het verbod dat anderen zich  met jou mogen bemoeien. Het waarmaken van de republikeinse vrijheid is een zware en lastige opdracht samen met anderen.

Deze politieke filosofie is zeer relevant voor de definitie van goede professionaliteit. Eergevoel is net zo essentieel voor goede professionaliteit als voor goed burgerschap. Eer is een ingespannen streven waarbij het gaat om het voldoen aan hoge normen die door jezelf en de groep waar je bij hoort tot maat zijn verklaard. De medeberoepsbeoefenaars zijn hierbij de eerste referentiegroep. De  vakman is niet alleen een individu, hij/zij maakt deel uit van een sociale praktijk waarin men – als het goed is – voortdurend tracht overeenstemming te bereiken over idealen, doelen en maatstaven. De hoge eisen die men aan elkaar stelt, zijn uiteindelijk bedoeld om de eer van de beroepsgroep hoog te houden voor de rest van de samenleving. Men houdt daarbij vanzelfsprekend nauwlettend in de gaten wat van belang is voor cliënten, afnemers of patiënten. En door het levende eergevoel houdt men machtsuitoefening van anderen buiten de deur. Dit doet men onder andere omdat die anderen geen verstand van zaken hebben en bedoelingen en belangen importeren die de kwaliteit van het werk slechter maken. Degene die naar eer en geweten wil werken, neemt zelf de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van het werk en is ‘in control’.
Deze republikeinse opvatting over professionaliteit is nog bepaald geen werkelijkheid in de meeste beroepsgroepen, zoals we bijna dagelijks kunnen lezen en horen in de media. De West-Friese huisartsen laten niet het eergevoel zien dat verwacht mag worden van professionals. Het was al heel anders geweest als zij met veel meer huisartsen betere randvoorwaarden hadden geëist en zij geweigerd hadden mee te werken aan de propaganda-foto van VGZ.  Volgens De la Boétie was het simpel: ‘Beslis dus gewoon om niet meer onderdanig te zijn, en je bent vrij’. Laten zorgverleners en patiënten een voorbeeld nemen aan Tony’s Chocolonely: slaafvrije zorg is net zo hard nodig als slaafvrije chocola.

Ik hoop aan Jaap de Bruijn duidelijk gemaakt te hebben dat mijn kritiek niet voortkomt uit cynisme, maar uit principiële opvattingen over het belang van eergevoel voor professionaliteit. Deze zijn terug te vinden in de KNMG-gedragsregels.

Tenslotte over het rasoptimisme van De Bruijn: zoals het personage Candide van Voltaire zei: ‘Helaas, optimisme is de koppige neiging om vol te houden dat alles goed is terwijl men er slecht voorstaat’.⁴⁾

¹⁾ Martin Menger, ‘Proef: huisarts West-Friesland krijgt meer tijd in spreekkamer’ (15-11-2018) https://www.noordhollandsdagblad.nl/cnt/dmf20181114_48911607/proef-huisarts-west-friesland-krijgt-meer-tijd-in-spreekkamer

²⁾ II.01 Gedragsregels voor artsen. Richtlijn. KNMG uitgave – versie 3.1. Organisatie/Auteur: KNMG, Laatst gewijzigd: 2013.

³⁾ Thijs Jansen,  ‘Vrijwillige slaven. Professionals zijn niet alleen maar slachtoffer’, in Tijdschrift voor Sociale Vraagstukken, Voorjaar 2013, nummer 1, p. 28-31

⁴⁾ “Qu’est-ce qu’optimisme?” disait Cacambo. — “Hélas!” dit Candide, “c’est la rage de soutenir que tout est bien quand on est mal.” (Voltaire, Candide ou l’optimisme, hfst XIX)