Sinds de introductie in 2005 van de Diagnose Behandel Combinatie (DBC), het nieuwe declaratiesysteem voor zorgkosten in de ziekenhuiszorg en in 2008 in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ), is er in de politiek en de media een beeld ontstaan als zou er sprake zijn van grootschalige en systematische fraude met dit systeem, veelal gepleegd door behandelaren. Het aantal incidenten in de GGZ werd breed uitgemeten in de media en berichten over de geschatte omvang van het bedrag van onjuist declareren varieerde van zeven miljoen tot vier miljard euro.

Omdat er nog veel onduidelijkheid rondom de aard van deze vermeende zorgfraude heerste, en er bovendien een lacune bestond in de kennis over de manier waarop behandelaren hier zelf tegenaan kijken, ging Andrea Frankowski voor haar masterscriptie het declaratiegedrag in de geestelijke gezondheidszorg onderzoeken. Titel van haar scriptie: Kop of munt? Twee zijden van zorgfraude – Over onjuiste zorgdeclaratie in de geestelijke gezondheidszorg door middel van DBC’s.
Haar onderzoek heeft zich gericht op een tweeledige vraag:
– welke problemen gaan er schuil achter de term ‘zorgfraude’ en
– welke zijn de handelingsrationaliteiten van het declaratiegedrag van zorgprofessionals volgens enerzijds de autoriteiten en anderzijds de zorgprofessionals zelf?

Zorgfraude of onjuist declaratiegedrag?

Uit de resultaten van het onderzoek komt naar voren dat de term zorgfraude niet scherp is gedefiniëerd, er is geen overeenstemming over de term. Daardoor is het niet goed mogelijk onderscheid te maken tussen zorgfraude en onjuist declaratiegedrag.
Er zijn dan ook verschillende vormen van zorgfraude en/of onjuiste zorgdeclaratie te onderscheiden die ofwel expliciet in strijd zijn met geldende wetten en regels ofwel niet tegen gestelde wetten en regels indruisen, maar desondanks wel beschouwd worden als onjuist, bijvoorbeeld door zorgverzekeraars of andere betrokken autoriteiten.
De categorie van onjuiste zorgdeclaratie waarbij geen expliciete wetten of regels zijn overtreden is met name relevant, omdat het in deze gevallen ontbreekt aan een wettelijk kader om er tegenop te treden. Onder deze categorie vallen bovendien ook vormen van onjuist gebruik zoals ‘upcoding’ en ‘overdeclaratie’. Dit is opmerkelijk omdat deze strategieën vaak worden genoemd door betrokken autoriteiten en vermoedelijk worden gezien als de meest voor de hand liggende vormen van zorgfraude.

Vervolgens bleek dat de betrokken autoriteiten en de zorgprofessionals van mening verschillen over welke handelingsrationaliteiten ten grondslag liggen aan declaratiegedrag dat geassocieerd wordt met ‘zorgfraude’. Zo lijken de betrokken autoriteiten die zich bezighouden met het maken van beleid, toezicht houden, handhaving en controle van zorgdeclaraties, ervan overtuigd dat zorgprofessionals declareren op grond van overwegingen die aansluiten bij rationele keuzen. D.w.z. dat zorgprofessionals zich laten leiden door eigenbelang en het binnenhalen van zo groot mogelijke financiële inkomsten, in plaats van door het belang van het collectief, zoals de beroepsgroep waartoe zij behoren of de maatschappij als geheel. Hierbij zouden zorgprofessionals kiezen voor behandelingen die hen de meeste financiële middelen opleveren en tegelijkertijd het minste (aan geleverd werk) kosten.

Zorgprofessionals hechten waarde aan andere zaken dan beleidsmakers

Volgens de zorgprofessionals liggen er hele andere overwegingen ten grondslag aan hun declaratiegedrag. Zij handelen op basis van belangen die tegenstrijdig of zelfs tegengesteld zijn aan het belang van beleidsmakers. Deze belangen betreffen niet maximalisatie van eigenbelang en winstgerichtheid, maar hebben betrekking op andere zaken waar professionals waarde aan hechten, zoals belangen van patiënten. Die wegen voor professionals zwaarder dan financiële belangen of het navolgen van regels.

Daarnaast is het zo dat zorgprofessionals negatief staan tegenover het DBC-systeem en niet erg bereid zijn om ermee te werken. Er worden dan ook veel bezwaren en kritische noten geuit ten aanzien van het systeem, bijvoorbeeld in de vorm van bezwaar- en beroepsprocedures. Deze bezwaren sluiten aan bij eerder onderzoek van bijvoorbeeld Lars Tummers van de Erasmus Universiteit^*).
De introductie van het DBC-systeem onder zorgprofessionals in de GGZ veroorzaakte ‘beleidsvervreemding’: een gebrek aan identificatie met het DBC-systeem en een gebrek aan bereidheid om het systeem te implementeren. Deze beleidsvervreemding treedt vermoedelijk op omdat het DBC-systeem gezien wordt als een van de maatregelen die marktwerking stimuleren en gericht zijn op waarden als efficiëntie en transparantie. Deze waarden zijn niet eenvoudig te verenigen met de cultuur van zorgprofessionals, omdat daarin andere waarden belangrijk worden gevonden, zoals het belang van de patiënt op de eerste plaats, autonomie en de mogelijkheid tot zelfregulering en zelfsturing.

Het is dan ook niet ondenkbaar dat zorgfraude en/of andere vormen van onjuiste zorgdeclaratie een uitvloeisel zijn van de spanning die is ontstaan tussen waarden die professionals belangrijk vinden en waarden die in het beleid dat zij moeten implementeren centraal staan.

Weeffout in het systeem

Volgens de professionals zit er een sterke – moeilijk te negeren – prikkel tot strategisch handelen in het systeem ingebouwd. Deze prikkel moet volgens de zorgprofessionals geïnterpreteerd worden als een weeffout in het systeem die bepaald gedrag uitlokt, terwijl er in feite geen sprake is van een verkeerde ethiek onder de medische professionals. Bepaalde vormen van onjuiste zorgdeclaratie – bijvoorbeeld administratieve fouten – kunnen het best verklaard worden doordat het declaratiesysteem niet altijd even helder is en elk jaar verandert.

Het komt ook voor dat zorgprofessionals handelen om zichzelf werk te verschaffen en kosten declareren om de organisatie waarin ze werken financieel te helpen. Oorzaak hiervoor is de economische crisis. Zorgprofessionals vermoeden dat zorgverzekeraars, beleidsmakers en handhavers vanwege de crisis krampachtig reageren en steeds minder begrip voor hen hebben. Dat uit zich volgens hen in het willen beheersen en controleren van de zorgprofessionals, die ervaren dat er steeds minder begrip voor hen wordt opgebracht met als gevolg het omzeilen van wetten en regels.

Het bemoeilijken van het werk van zorgprofessionals in de GGZ is ook een reden voor veel onbegrip. Het DBC-systeem zou volgens hen niet aansluiten op de praktijk en dus niet geschikt zijn voor de geestelijke gezondheidszorg.
Het DBC-systeem brengt grote financiële onzekerheid met zich mee en vormt een administratieve last. Het is een systeem dat de eigen doelstellingen niet haalt en eigenlijk alleen maar meer kosten met zich meebrengt doordat er veel financiële middelen ingezet moeten worden voor de controle en de aanpak van onjuiste zorgdeclaraties. Een ander belangrijk bezwaar tegen het systeem is het schenden van de privacy van patiënten.
Zorgprofessionals vinden het bezwaarlijk dat er digitale registraties en gedetailleerde informatie doorgestuurd moet worden aan zorgverzekeraars. Deze informatie is veelal te herleiden tot individuele patiënten, waardoor zorgprofessionals het idee hebben dat hun beroepsgeheim wordt geschonden.

Verschil in perspectief

De conclusie van het onderzoek is dat er dat er twee verschillende perspectieven bestaan op zorgfraude: die van de betrokken autoriteiten en die van de professionals. De autoriteiten zijn vooral geïnteresseerd in de output van professioneel werk en baseren de regels op kwantitatieve maatstaven, terwijl professionals vooral gericht zijn op kwalitatieve maatstaven en de praktijk van het werk.
De verschillende perspectieven zijn van invloed op ideeën over aansturing van professionals: ofwel op basis van regulering (door de staat), ofwel op basis van zelfregulering (door de professionals).
Het gevolg van het verschil in perspectieff is dat professionals overheidsregulering ervaren als een last, die zij proberen te negeren en te ontduiken.
Frankowski eindigt haar scriptie met de suggestie het verschil in perspectief als middel te gebruiken om de spanningen te verzachten en om begrip voor elkaar te krijgen. In elk geval laat de ‘tweespalt’ in visies en belangen zien dat er sprake is van twee werelden rond het thema zorgfraude.

^Noot
*) De bereidheid van GGZ-zorgprofessionals om te werken met DBC’s: eerste resultaten van een onderzoek onder 1300 zorgprofessionals. Lars Tummers, 2010. Erasmus Universiteit Rotterdam.
Policy alienation. Analyzing the experiences of public professionals with new policies. PhD thesis. Lars Tummers, 2012. Erasmus University Rotterdam.

Kop of munt? Twee zijden van zorgfraude – Over onjuiste zorgdeclaratie in de geestelijke gezondheidszorg door middel van DBC’s, Andrea Frankowski, december, 2013. Masterscriptie Utrechtse School voor Bestuurs- en Organisatiewetenschap, Universiteit Utrecht: https://beroepseer.nl