Huisartsenbekostiging: de kracht van eenvoud!
Als de inzet in uren, die momenteel wordt gevraagd voor het doen van juiste registratie en declaraties wordt aangewend voor zorg, zal dat een verademing zijn voor de huisartsen en ten goede komen aan zorg voor hun patiënten. We zijn dus op zoek naar een eenvoudiger systeem, dat de zorgzwaarteverschillen van patiënten rechtvaardigt en een systeem dat beter aansluit bij de veranderende zorgvraag (kwaliteit/uitkomsten van zorg en samenwerking bevordert, gericht is op gezondheid in de plaats van ziekte, etc…) en vooral ook administratief eenvoudig is. Met andere woorden, het inrichten van een eenvoudig systeem met een gelijk speelveld voor huisartsen, gericht op gezondheid van mensen, waardoor recht wordt gedaan aan kostenverschillen als gevolg van verschillen in gezondheid van patiënten1).
Huidige huisartsenbekostiging
De huisartsenbekostiging is de afgelopen jaren steeds complexer en ingewikkelder geworden.
Voor 2006 werd de huisarts betaald middels een abonnementstarief voor de ziekenfondspatiënten en per consult voor particuliere patiënten. In het huidige stelsel hebben huisartsen een uitgebreid scala aan inkomstenbronnen. De basis is het abonnementstarief dat huisartsen ontvangen voor alle ingeschreven patiënten. Daarbij krijgen ze bij ieder patiëntenbezoek een consult (of visite) vergoed. Voor niet ingeschreven patiënten kan een passantentarief in rekening worden gebracht. Verder kunnen afhankelijk van de behandeling voor verschillende verrichtingen aparte tarieven in rekening worden gebracht. Hiervoor heeft iedere huisarts een basiscontract met de zorgverzekeraar, het zogenaamde M&I contract. Dit contract wordt jaarlijks regionaal uitonderhandeld met de preferente verzekeraar (en werd t/m vorig jaar door de andere verzekeraars gevolgd).
Sinds een paar jaar hebben huisartsen ook te maken met de keten-Diagnose-Behandel-Combinatie (keten-DBC) bekostiging voor chronische zorg, zoals Diabetes Mellitus, COPD en CVRM. Voor het participeren in deze keten-DBC-programma’s krijgen huisartsen een aparte vergoeding voor geleverde diensten (vaak via de zogenaamde zorggroepen). Door taakdifferentiatie, welke wordt gestimuleerd met de inzet van een praktijkondersteuner huisarts (POH) en een doktersassistente (DA), heeft de huisartsenpraktijk aanvullend te maken met de financiering POH-Somatiek (verdisconteerd in keten DBC of M&I contract) en POH-Geestelijke GezondheidsZorg (GGZ) en kan voor de DA consulten in rekening worden gebracht. Daarbij kunnen huisartsenpraktijken in aanmerking proberen te komen voor de zogenaamde GEZ-gelden (geïntegreerde eerstelijnszorg) in het kader van de samenwerking met andere eerstelijns-zorgaanbieders. Een lappendeken aan declaratie mogelijkheden dus!
Huisartsenbekostiging vanaf 2015: 3 segmenten
Per 1 januari 2015 wordt de eerst stap gezet in de nieuwe huisartsenbekostiging via het 3-segmenten model:
Segment 1: Basisvoorziening huisartsenzorg (S1/75%): bij invoering zal het bestaan uit de huidige combinatie van (gedifferentieerde) inschrijftarieven en consulten (maximum tarieven). Ook de huidige bekostiging van de POH-GGZ (module en consulten) zal bij invoering blijven bestaan. Bedoeling is dat de bekostiging van aparte consulten op termijn komen te vervallen.
Segment 2: programmatische multidisciplinaire zorg (S2/15%): zal bij invoering bestaan uit 3 onderdelen:
1) de zogenaamde keten-DBC’s DM, VRM en COPD/astma. POH-S blijft integraal onderdeel van de ketens;
2) nieuwe (elementen van) ketens, waarbij landelijk overeenstemming is over aanpak en zorgstandaarden. Hierbij kan je bijvoorbeeld denken aan een zorgprogramma voor kwetsbare ouderen. Streven is hiervoor in 2016 de eerste stappen te nemen;
3) GEZ-module wordt nog gehandhaafd.
Voor bekostiging segment 2 is een overeenkomst nodig tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Dit segment kent een vrij tarief, tenzij uit nadere analyse/uitwerking blijkt dat een gereguleerd tarief beter aansluit bij de kenmerken van dit segment. Uiteindelijk is het de bedoeling dat de bekostiging van segment 2 gebeurt via een tarief per patiënt naar zorgzwaarte. Op basis van epidemiologische kenmerken wordt deze populatie gesegmenteerd (bijv. licht-midden-zwaar) om te komen tot kostenhomogene groepen waarop wordt ingekocht. Ook niet-programmatische multidisciplinaire zorg (GEZ, deel POH-GGZ, meekijkconsult) wordt bekostigd via dit segment met een tarief per verzekerde.
Segment 3: Resultaatbeloning en zorgvernieuwing (S3/10%): biedt ruimte aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders om (belonings)afspraken te maken over de resultaten van de inzet in de andere twee segmenten en om vernieuwing te stimuleren. Dergelijke afspraken kunnen betrekking hebben op bijvoorbeeld: doorverwijzen, doelmatig voorschrijven, diagnostiek, service en bereikbaarheid. Verder is het streven per 2015 onderscheid te maken in drie prestaties (vrije tarieven) om lokale initiatieven mogelijk te maken op het gebied van e-health, (medisch specialistische) consultatie (zg. meekijkconsult) en de prestatie zorgvernieuwing. Dit segment kent net als Segment 2 een vrij tarief en is alleen onder voorwaarde van een overeenkomst tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder te declareren. Idee is dat de huidige M&I verrichtingen en modules worden afgebouwd en (op termijn) komen te vervallen.
Tabel 1: Huidige bekostiging huisartsen vs nieuwe bekostiging in 3-segmenten
(bron NZa)
Terug naar de eenvoud!
De huidige bekostiging van huisartsenzorg is, zoals beschreven, te complex en is toe aan een doorontwikkeling, voor een betere aansluiting bij veranderende zorgvraag/gezondheid en de ontwikkeling van een sterkere eerstelijnszorg. Maar wel moet ervoor worden gewaakt dat de nieuwe bekostiging van de huisartsenzorg (het 3-segmenten model) ook praktisch en realistisch is en de genoemde doelen van bevordering van samenwerking en denken en handelen in het kader van gezondheid (ipv ziekte) ook daadwerkelijk worden ondersteund.
Het gevaar bestaat namelijk dat de nieuwe bekostiging vooral door mensen wordt bedacht die wat verder van de zorgpraktijk afstaan, die weinig idee hebben van de praktische consequenties. Zo kan, met alle goede bedoelingen, de huisartsenbekostiging juist complexer worden in plaats van makkelijker en eenvoudiger. Verzekeraars moeten vooral ook kijken naar praktische uitvoerbaarheid en eenvoud voor de huisarts.
Er zijn al geluiden in het land te horen dat verzekeraars (landelijk/regionaal georiënteerd respectievelijk klein/groot regionaal marktaandeel) de segmenten met eigen beleid willen gaan invullen (met een veelheid aan betaaltitels en verantwoordingscijfers?) en niet meer (automatisch) volgen. Voor huisartsen zou dat betekenen dat zij per patiënt apart moeten gaan declareren afhankelijk van waar de patiënt is verzekerd. Voor de verzekeraars met een relatief groot regionaal marktaandeel is het logisch dat zij (in samenwerking met de regionale huisartsen) beleid maken en contracteren. Maar voor de verzekeraars met een relatief laag regionaal marktaandeel (wat is relatief laag <15%, <20%?) is dat niet vanzelfsprekend.
Aan de ene kant is het zorgstelsel zo ingestoken dat het juist de bedoeling is dat zorgverzekeraars meer met elkaar concurreren en dus eigen beleid maken en uitvoeren. Aan de andere kant leidt dat voor de kleinere verbanden van zorgprofessionals/huisartsen tot een complexere administratie en registratie.
Concreet zou dat betekenen dan een huisarts eerst kijkt waar de patiënt is verzekerd, om te kijken op welke zorg de patiënt recht heeft, waarna de huisarts afhankelijk van de zorgverzekering de gecontracteerde zorg verleent en declareert (omdat er andere contracten en dus zorg aan ten grondslag liggen).
Voor de basis-huisartsenzorg (segment 1) zal dit geen problemen opleveren, maar wel voor bijvoorbeeld de segmenten 2 en 3. En juist in segment 2 zitten de kwetsbaardere personen (chronisch zieken en kwetsbare ouderen), waarbij de huisarts gewoon de beste zorg wil verlenen, ten bate van de gezondheid en welzijn van die persoon.
Wij zouden verzekeraars willen vragen en uitdagen bij de vormgeving van hun (3-segmenten) beleid de eenvoud van bekostiging bij de huisartsenzorg terug te brengen en gezamenlijk (met de huisartsen) te bezien of vanuit ieders passie voor de zorg dit tot een succes kan worden gebracht.
Dat de bekostiging anders moet is duidelijk. Zie het als een uitdaging om met elkaar een praktisch uitvoerbaar bekostigingssysteem te ontwikkelen, dat recht doet aan de inzet en het resultaat (het liefst uiteindelijk uit te drukken in gezondheid van mensen) van de geleverde inspanningen.
Ik weet dat praten makkelijker is dan daadwerkelijk doen. Vandaar dat wij graag met u de uitdaging aangaan om mee te helpen in de vormgeving van een eenvoudiger huisartsenbekostiging: de kracht van de eenvoud!
Noten
1) Een risicogerelateerd abonnementshonorarium voor huisartsen, 17 juni 2011, Financieele Dagblad Selections (te downloaden op yvonnevankemenade.nl)
2) De kracht van de eenvoud, 18 mei 2011, Financieele Dagblad Selections: Klik hier.
Yvonne van Kemenade en Frank van Kemenade
Yvonne van Kemenade is gezondheidswetenschapper, zzp-er en voortrekker van Beroepseer. Frank van Kemenade is huisarts te Helden