“Falling Down is een mooie, wrange film uit 1993 waarin Michael Douglas een boze, gedesillusioneerde man speelt die een slechte dag heeft: vast in de file, bijna beroofd worden, geen lekkere hamburger, en dit alles is slechts het begin van zijn zorgen.
Zijn ervaringen die dag vormden een scherp commentaar op een aantal nare aspecten van het Amerika van die tijd en toonden de hoofdpersoon als een angry white man: baan kwijt, verdwaald in een globaliserende samenleving die steeds minder behoefte had aan een man als hij. In de loop van de film neemt zijn woede toe en leer je steeds meer schaduwkanten van zijn persoonlijkheid en gedrag kennen. (Spoiler Alert) Als hij uiteindelijk ver over de schreef gaat en – het is een Hollywoodfilm – zijn transgressies met de dood moet bekopen, is hij oprecht verbijsterd dat hij de slechterik is: ‘I’m the bad guy?’

Overheden

Ik moest hieraan denken toen ik onlangs colleges volgde aan de VU over Zorgbeleid en Ethiek. Daar werd onder meer het perspectief van internationale overheden op de zorg geschetst door een aantal politieke insiders. Tussen alle boeiende betogen en discussies over diverse vormen van zorgstelsels, hun krachten en zwaktes, de morele implicaties, enzovoorts door, bleken twee zaken glashelder naar voren te komen:
a) de eerste drie prioriteiten van internationale overheden ten aanzien van de zorg zijn 1. kostenbeheersing, 2. kostenbeheersing en 3. kostenbeheersing
b) de overheden hebben geen vertrouwen in het zelfregelend vermogen van specialisten (en in hun kielzog de overige professionals) om a) voor elkaar te krijgen.

Koude douche

Dit zet alle pleidooien voor professionele autonomie, beroepseer, en ‘Geef de Zorg terug aan de Zorgverleners’ in een schel licht. Let wel, ik ben zo’n type die vooraan staat om dit te roepen, dat mag u checken hier of hier. Maar de reality check is hier dat de overheden (misschien selectief en met een ideologische bril op) naar de geschiedenis van de zorg hebben gekeken, en hoe artsen hun positie en (financiële) belangen hebben verdedigd, en hebben geconcludeerd: het is bij die dokters ‘Erst das Fressen und dan die Moral’.

Voor de artsen, en dat zijn er denk ik nogal wat, die zichzelf primair zien als door beroepsidealen gedreven, is dit nogal een koude douche. Van de weeromstuit zou je jezelf wel willen terugtrekken in je spreekkamer, de boze buitenwereld buitensluiten en gewoon je werk zo goed mogelijk doen, terwijl je misschien af en toe verzucht: ‘Hoe kunnen ze iemand die zo lief is als ik nou niet vertrouwen?’

Om een andere film maar te citeren: Show me the Money

Zorgverzekeraars

Het is maar dat u het weet: de traditionele alliantie tussen arts en patiënt dient, vanuit het perspectief van de kostenbesparende overheid, met de zorgverzekeraars als uitvoerders, doorbroken te worden, omdat die tot een eindeloze spiraal van meer zorg en meer kosten zou leiden.

De zorgverzekeraar neemt twee publieke taken van de overheid op de schouders: kwaliteit waarborgen en kosten beheersen. Hoe doet ze dat? Vooralsnog niet veel anders dan de overheid deed: een maximum stellen aan het bedrag dat een instelling krijgt.

Kwaliteitsinkoop

Ondanks alle mooie woorden is het ideaal van ‘kwaliteitsinkoop’ nog ver te zoeken. Anders dan de overheid echter, heeft de zorgverzekeraar er een extra belang bij: die van de eigen ‘gezonde bedrijfsvoering’. Wanneer gaat een gezonde bedrijfsvoering over in winstgerichtheid? U mag het bepalen. In elk geval meent een meerderheid van de politieke partijen in Nederland juist dat dat extra stukje belang de verzekeraars scherp houdt, en daarmee de zorg.

Transparantie onder de maat

Burgers ondertussen hebben aanmerkelijk minder vertrouwen in de verzekeraars ten opzichte van andere partijen in de zorg, en dat is dan ook weer een probleem. De burger wil weten waar de verzekeraar zijn geld aan spendeert (hoeveel kosten die reclames nou? En die leasebakken?) en vooral: op welke gronden de verzekeraar kiest.

Die transparantie is onder de maat. Het is daarom te verwachten dat de druk op transparantie richting verzekeraars zal toenemen. En zo zullen de controleurs gecontroleerd gaan worden. Inmiddels ontstaat er discussie over de onafhankelijkheid van de zorgvergelijkingssites, Lea Bouwmeester (PvdA) wil de ACM dit laten toetsen. Enzovoort, enzovoort.

De prijs van wantrouwen

Rond het andere instrument van de kostenbeheersing, de DBC, is inmiddels ook een flinke industrie ontstaan van IT-specialisten en adviseurs. Maar ook die kosten zijn schimmig en moeilijk te traceren. En na dit alles rest te vraag: wat is de prijs van wantrouwen? Effectief is het in elk geval niet geweest: de kosten in de zorg zijn na 2006 blijven stijgen, tot de minister ingreep met ‘ouderwets’ budgetteren.

De les: marktwerking in de zorg leidt (via met name volumegroei) tot hogere kosten dan lagere. Budgetteren betekent wachtlijsten, tenzij je de zorgaanspraken verkleint. Dat kun je een tijdje doen, maar op gegeven moment gaat het volk morren (wist Abraham Lincoln al). Wantrouwen in dokters, wantrouwen in de markt, wat nu?

Samenwerking

Het moet mogelijk zijn ons stelsel te verbeteren door juist te bouwen op die traditionele vertrouwensbanden in plaats van ze te wantrouwen. De trias arts-patiënt-overheid (al dan niet in de persoon van de verzekeraar) kan beter op samenwerking worden gericht dan op concurrentie. Mooi voorbeeld: het zojuist opgerichte netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ.^*)

Artsen en patiëntorganisaties moeten veel en vaak de handen ineenslaan om de waarde van zorg te expliciteren en om te zetten in betrouwbare voorstellen. De overheid kan de omstandigheden scheppen waarin dergelijke samenwerking kan floreren. Liever dan een controlegericht marktgericht systeem zoals de DBC gebruiken, zou de overheid veel meer procesmatig en op outcomes kunnen sturen.

Naar buiten treden

Wij professionals ondertussen kunnen ons niet slechts beroepen op het uitvoeren en bewaken van onze eigen beroepsmoraal: dat deel van het contract tussen professional en overheid staat een paar paragrafen lager. We zullen assertief naar buiten moeten treden met onze visie op kwaliteit, en deze moeten koppelen aan bekostigingsvoorstellen die deze juist faciliteren in plaats van belemmeren.

Onze beroepsethiek moet niet alleen in de spreekkamer centraal staan, maar moet midden in de samenleving uitgedragen worden. Daar kunnen we ook aansluiting vinden bij de wensen en waarden van onze medeburgers waar het de zorg betreft. Natuurlijk doen onze beroepsverenigingen dit al, maar geketend als ze zijn door hun polderrol kunnen ze net iets minder hard op de trom roffelen dan u en ik. Terugtrekken in de spreekkamer of op een professioneel eilandje is geen optie.

In de film zijn het meestal de slechteriken die zich in de schaduwen bewegen. Niks daarvan: zoek de zon op en laat u horen!”

Deze blog getiteld I’m the bad guy? van Alan Ralston is gepubliceerd op de site van Artsennet, 10 december 2013: www.artsennet.nl (Niet meer beschikbaar; Artsennet heet nu Medisch Contact).

Alan Ralston (1967) is psychiater bij GGZ Dijk en Duin/Parnassia Groep in Castricum, filosoof en voortrekker van Beroepseer.

^Noot
*) Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz heet nu AKWA GGZ: https://akwaggz.nl