Voordracht van dr Alan Ralston op de presentatie van het boek van ‘Help, de psycholoog verzuipt!’ van Frits Bosch

Je treft jezelf misschien aan in een armzalig woninkje.
Je treft jezelf misschien aan in een ander werelddeel.
Je treft jezelf misschien aan achter het stuur van een grote automobiel.
Je treft jezelf misschien aan in een prachtig huis,
met een prachtige vrouw,
en je vraagt je misschien af:
Nou, hoe ben ik hier aanbeland?

Gaat er al een belletje rinkelen? Natuurlijk: dit is Once in a lifetime van de Talking Heads. Het liedje gaat over bewust en onbewust leven. Het is een reflectie op hoe we ons leven leiden in materialistische tijden, een lied over sluipende onvrede, maar ook over ‘the water flowing underground’, de grote verborgen stromen die ons leven bepalen en richting geven, zonder dat we er erg in hebben.

Laat je de dagen voorbijgaan, zoals David Byrne zingt? Do you go with the flow, of ga je juist tégen de stroom in, met het risico dat je verzuipt? En het risico dat je misschien anderen meeneemt in je gewoel? Dat je vrienden, familie, en gezin zou achterlaten op het strand? Ik denk dat Frits en ik, en alle leden van diverse grote en kleine musketierenclubjes in en rond de zorg, gemeen hebben dat we met deze vraag geworsteld hebben, de afgelopen jaren. We werken allebei in de ggz, we kennen elkaar al een tijdje, en herkenden in elkaar het kloppende hart van de professional die ook buiten de spreekkamer in actie komt. Die het er niet bij laat zitten, en daar ook wel wat schrammen en deuken bij oploopt. Die vaker de kop stoot tegen muren en onmacht, maar toch doorknokt. Voor ons, en voor veel professionals die hier bewust over nadenken, betekent het, dat we actief zijn geworden in het publieke domein. Al is het alleen al omdat de maatschappij niet bij de deur van die spreekkamer ophoudt, maar ons werk op vele manieren infiltreert. Frits tekent de lotgevallen van een échte professional, en het kon dus niet anders dan dat zijn boek uitgegeven zou worden door de Stichting Beroepseer, die al jaren in woord en daad strijdt voor het behoud van professionaliteit.

Deze mensen komen tot leven

Het boek van Frits illustreert vele aspecten van de spannende verhouding tussen beroep, overheid, en markt. Het is een boek van verhalen, ten eerste van de vele mensen die hij ontmoet heeft in zijn praktijk. Deze mensen komen tot leven in puntige vertellingen, prachtig kort weergegeven. Ze vormen een tijdsbeeld en leveren een context. Afleveringen in een langer verhaal. Het is ook zijn verhaal, het verhaal van het leven van een psycholoog-psychotherapeut, van de eerste schreden in de praktijk, pionierend in de eerste lijn, van het zoeken en vinden van allianties, van conflicten, merkwaardige krachten, verlies en winst, tot aan het afscheid en omzien naar levens die aangeraakt en veranderd zijn. Een heel goed verhaal, vind ik.

Even een zijspoor: U heeft vast wel eens, net als ik, aan het strand gezeten en getuurd naar de aanspoelende golven. Misschien bent u ook wel eens gebiologeerd geraakt en gevangen door de patronen en het ritme van de golven, zodanig dat u even de tijd kwijtraakte. Voor u het wist hadden de golven uw strandstoel bijna geraakt. U was zo gefocust op de golven dat u het rijzende water had gemist. Change blindness, heet dat. Je ziet het, of eigenlijk zie je het eerst niet, in die filmpjes van een straat, waar telkens één klein detail wordt veranderd in de loop van de tijd. Pas als je het fragment opknipt in grotere delen, zie je dat de straat onherkenbaar is veranderd. Dit is wat Frits in dit boek doet: fragmenten leveren die de veranderingen in focus brengen. En als je uitzoomt op het grotere verhaal, beland je bij grotere vragen: wat kan een mens doen, wat moet een mens doen? Wat is een goed beroepsleven, en een goed leven? Die vraag beantwoorden is al moeilijk genoeg, maar wat, als je context telkens schuift, de  grond onder je voeten verandert, de normen en taal waarin het woord ‘goed’ gehanteerd wordt, verandert? Wat, als de context blijvend in mist gehuld is?

De context van de zorg zoals geschetst in het boek is erg herkenbaar voor professionals en naarmate je dieper in het boek duikt ontluisterend: een stelsel werd opgericht, waarbij gevoelige politieke keuzes werden uitbesteed aan zorgverzekeraars. De zorg liberaliseerde, maar werd niet doorzichtiger. De aanpak ging met de krabbenpas: zijwaarts, omzichtig, verdekt. Met verwarrende cijfers, verhullende statements, merkwaardige ontkenningen. Het stelsel werd soms verkocht als een vakantiebrochure: het beste zorgstelsel van Europa, nee, de wereld! Het beloofde paradijselijke hotel uit de brochure blijkt echter nog verbouwd te worden, en we hebben dagelijks last van het geboor en gehamer. De rijen voor het buffet zijn lang, en de gasten moeten voor elke activiteit bergen met formulieren invullen. En telkens weer die mailtjes of je je tevredenheid wilt scoren. Was vakantieman Frits Bom er nog maar.

Ik kan nog wel een tijdje zo doorgaan met geinige metaforen, maar er zit ook een gevaar aan deze mooipraterij, namelijk dat je uit het oog verliest, dat de politieke keuzes die gemaakt worden (of vermeden worden), het ondoorzichtige geschuif in de zorgpolder, zogenaamde real world effects hebben op het dagelijks leven van mensen. Ingrijpende effecten. Leven en dood-effecten. Dát is de dagelijkse realiteit van zorgprofessionals en de mensen die zij ontmoeten, en die realiteit springt uit dit boekje, het verhaal van een leven in de zorg.

Game of Thrones in de zorg

Regelmatig wordt er in discussies over de zorg gezegd, dat we wel de nuance moeten bewaren. Van mijn collega psychiater en schrijver Menno Oosterhoff, krijg ik regelmatig het compliment dat ik zo genuanceerd blijf. Tja, nuance. Ja, dat leer je wel, na jaren in de zorgpolder. Wie op teveel emotie betrapt wordt, is weg. Maar je vuurtje moet ondertussen wel branden. Als je je niet meer over schrijnende onrechtvaardigheid kunt opwinden, ben je niet alleen weg, je dreigt onderaan die oceaan meegevoerd te worden met de stromen. Er is genoeg brandstof in het boek van Frits om het vuurtje aan te wakkeren. Hersensplijtende bureaucratie. Malafide schijnheiligheid. Onrechtvaardigheid. En een overkoepelend verhaal van sluipende ontmenselijking door schaalvergroting, rationalisering, en digitalisering. Het verhaal gaat ook over een oorlog in de eerste lijn, een echte Game of Thrones in de zorg, waarbij de eerstelijnspsychologen eerst enthousiast de ruimte krijgen, als de overheid de bereikbaarheid van zorg prioriteert, terwijl na de stelselwijziging en de financiële crisis budgetplafonds, concurrentie, en kartelvorming het beeld bepalen. Ondertussen leest u de lotgevallen van een soldaat in deze strijd, die op vele fronten actief is geweest en zijn ervaringen heeft opgetekend. Het ontbrak en ontbreekt hem niet aan het heilige vuur van de professional, en dat werkt, als u dit boek leest, aanstekelijk.

Wordt het ontregel de zorg, of een ontregelde zorg

Where are we now?, zong een andere held, die van verandering zijn handelsmerk had gemaakt. Frits’ zijn boek heeft me weer geholpen, om een pas op de plaats te maken. Om stil te staan bij de dingen, het te overzien, en een koers te bepalen. Het geschetste beeld is van een ggz dat uit het lood is. De crisisverhalen hopen op. Een uittocht van psychiaters uit instellingen. Onderhandelingen die nog scherper worden. Vingers wijzen nog heftiger naar elkaar. Er was altijd al een contrast tussen vrolijke bedrijfstaal en de rauwe werkelijkheid, maar het begint nu pijn aan de ogen te doen. De juiste zorg op de juiste plek staat tegenover de werkelijkheid van wachtlijsten. De stip op de horizon van zero suïcides staat tegenover berichten van overlijden die volgens de inspectie voor de gezondheidszorg samenhangen met personeelstekort. ‘Vertrouwen in de professional!’, staat ergens tussen de stapel formulieren die zij nog moet ondertekenen. Wordt het ontregel de zorg, of een ontregelde zorg?

En ondertussen is daar nog steeds het M-woord. Rutger Bregman kreeg de handen op elkaar toen hij in Davos het B-woord van belastingen durfde te benoemen, maar in de zorg is het M-woord al jaren taboe: don’t mention the market. Die repressie verliep langs kronkelige paden. Er is helemaal geen marktwerking in de zorg, zei mw. Schippers, het is gereguleerd, het is niet vrij. Niks aan de hand mensen, gewoon doorlopen. Het is met marktwerking net als met de professor die aan de universiteit van Oxford werd rondgeleid. De gastheer liet de professor de faculteitsgebouwen zien, de lecture halls, de studentenverblijven. Maar waar, vroeg de professor, is toch de universiteit? Zo verborgen is de marktwerking in de ggz. Het is overal, maar je ziet het niet direct. Het is die onzichtbare stroom die ons meevoert. Het probleem is, dat er niemand aan het roer staat. Mede daarom ploeteren we voort op ons modderschuitje.

Pseudo-marktwerking

Maar Edith had natuurlijk gelijk, er is helemaal geen marktwerking in de ggz, dat valt goed terug te lezen in Frits’ boek. Wat is er wel? Nou: gemankeerde marktwerking. Marktfalen. Pseudo-marktwerking, gemanipuleerde marktwerking. Bedekte of openlijk gedoogde marktmonopolisering. Het enige wat nog ontbreekt is de conclusie: mislukte marktwerking. Helaas bereiken we nooit die conclusie, want de markt is nooit af, net als de zee maar blijft stromen. Letting the days go by.

De druk van de markt vraagt om scherp omschreven zorgproducten, om digitalisering en rationalisering. Dit wordt getransponeerd op de professional: die moet ook scherp omschrijven waar hij van is, anders is er een probleem. De laatste jaren hebben beroepsgroepen hun hoofd gebroken over lijstjes waarden die hun beroep moesten grondvesten en legitimeren. Er worden lijstjes gemaakt van kenmerken van de psychiater, het moet liefst op één A-4tje passen en het goed doen op DWDD. Steeds verder gaat de digitalisering, de volgende slag gaat doelrealisatie heten, het contract met de patiënt zal uiteengerafeld worden in omschreven mijlpalen die stuk voor stuk zo efficiënt mogelijk behaald moeten gaan worden, waarbij de patiënt zichzelf ook bij voortduring meet, en zo geleidelijk innerlijk vervlochten raakt met zijn patiëntenportaal. Het is alsof Huxley en Cronenberg samen een roman schreven. Nog even, en de wereld van nullen en enen is belangrijker dan de ervaring van onze patiënten. Of zijn we daar allang aanbeland?

Dit zijn onze verhalen en die blijven we vertellen

Het zijn bijna open deuren, maar ze moeten telkens weer ingetrapt worden: de menselijk maat, de persoonlijke ervaring, compassie. Dat kan, door andere woorden en patronen te gebruiken. Verhalen dus. Frits’ verhaal is dat van een professional. Een professional is iemand die niet hoeft na te denken over wat beroepseer is: het is gewoon een staat van zijn. Die niet hoeft na te denken over ‘de identiteit van de psycholoog’, omdat wie je bent wordt bepaald door wat je doet: geen woorden, maar daden. Die de vraag: ‘Wat is de juiste zorg op de juiste plek?’ beantwoordt met: de juiste plek voor de zorg is in het hart. Die op de eis tot verantwoording laat zien: dit is wie ik ben, en waar ik voor sta. Luister naar de verhalen van mijn patiënten.
Als men zegt: doelrealisatie, zeggen professionals: realiseer je dat instrumentele relaties het contact tussen mensen in de kiem smoren. Als men declameert: nul suïcides, nul separaties, zeggen professionals: het is veel belangrijker om te laten zien dat mensen meetellen, dan de mensen te tellen. Als men zegt: we willen weten waar u precies werkt en wat u precies doet, antwoorden we: Waar wij werken? In de ruimte tussen het algemene en het individuele. Bemiddelend in verhalen. Pragmatisch wisselend tussen vormen van kennen, ingebed in de ervaring. Altijd afstemmend op de patiënt. Met de hand op de schouder van de maatschappij als die teveel de rug naar de patiënt keert.

Dit zijn onze verhalen, en die blijven we vertellen. De professional laat zich niet omver duwen of onderdompelen in de stroom, maar zoekt zijn weg ertussen, en soms, ertegen. Met vereende macht lukt het soms zelfs de stroom te verleggen.

Frits heeft de dagen niet zomaar laten verglijden, elke dag was voor hem, en ik denk nog steeds: Once in a lifetime. Het werk van een therapeut is om de cliënt bij zichzelf en zijn leven te laten stilstaan. Als auteur zorgt hij ervoor, dat de lezer dat ook doet. Dat is een grote verdienste. Dankjewel Frits.

Alan Ralston is psychiater, filosoof en voortrekker van Stichting Beroepseer

Meer info over boek Help, de psycholoog verzuipt: https://beroepseer.vrijeboeken.com

Zie ook: Uitnodiging boekpresentatie ‘Help, de psycholoog verzuipt!’  Blogs Beroepseer, 1 februari 2019: https://beroepseer.nl