Marc van der Gracht

Soms word je wakker geschud door een stem uit het verleden. Op 17 januari 2020 was dit de publicatie van het advies van de Raad van State^*) inzake het wetsvoorstel tot wijziging van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, beter bekend als het wetsvoorstel BIG II.
Dit voorstel beoogde onder andere de regieverpleegkundige te introduceren als nieuw beroep, daarmee een differentiatie creërend binnen het bestaande beroep van verpleegkundige. Toen de beroepsgroep op sociale media en daarbuiten massaal in opstand kwam en het draagvlak bleek te ontbreken, werd dit voorstel in oktober 2019 ingetrokken door minister Bruins. Partijen kwamen na bemiddeling van de Verkenner Rinnooy Kan overeen nader te onderzoeken of er een draagvlak is voor verpleegkundige differentiatie, en daarmee leek de kwestie en aandacht over dit onderwerp voorlopig in de ijskast gestopt.
Tot dus op 17 januari 2020 blijkt dat de Raad van State al op 16 november 2018 een kritisch advies heeft uitgebracht over het onderhavige wetsvoorstel.

Een juridische oorveeg

De Raad is blijkens haar advies van oordeel dat het wetsvoorstel BIG II nader dient te worden overwogen, omdat het opnemen van de functie van regieverpleegkundige zich moeizaam verhoudt met de doelen van de Wet BIG. Een van de doelen van de Wet BIG is de patiënt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door beroepsbeoefenaren. Is de regering van mening dat wettelijke regulering van de regieverpleegkundige nodig is om de patiënt tegen basisverpleegkundigen te beschermen? De Raad blijkt van oordeel dat nu de regering niet aannemelijk heeft gemaakt dat kwaliteit en veiligheid onvoldoende geborgd zouden zijn, en er dus geen wezenlijke risico’s zijn voor de patiënt in de huidige situatie, er ook geen noodzaak is voor een wettelijke regeling voor de regieverpleegkundige. Zij voegt daar fijntjes aan toe dat status, erkenning en financieel-economische motieven geen reden zijn voor aparte opneming in de Wet BIG.

Een pijnlijk oordeel, en vooral de argumentatie is vernietigend. Wetsjuristen van VWS die terug naar de schrijftafel worden verwezen omdat een voorgestelde wetswijziging niet overeenkomstig het doel van de wet is. Dat is te vergelijken met de spelers van Oranje adviseren dat zij niet in hun eigen goal moeten schieten. Doel en systematiek van wet en recht zijn immers de grondbeginselen voor elke wetsjurist. Het lijkt me dan ook aannemelijk dat dit eerder in het wetgevende proces in een memo of rapport naar de minister is verwoord.

Geen nieuw beroep, geen basis voor differentiatie

Wat is dan wel een beroep in de zin van de Wet BIG? Een beroep is een breed basisberoep, vervolgt de Raad, en geen functie of specialisme. De Raad ziet in het beroep regieverpleegkundige onvoldoende uitontwikkeling qua deskundigheidsgebied of opleiding, onvoldoende onderscheid ten opzichte van de verpleegkundige en een te grote overlap met diens beroep.

De Raad concludeert dat de regieverpleegkundige niet voldoet aan de vereisten van een nieuw beroep in de zin van de Wet BIG, en voegt daar aan toe dat de Wet BIG niet bedoeld is voor functiedifferentiatie en dus geen passend middel is om onderscheid te maken tussen hbo-geschoolde en mbo-geschoolde verpleegkundigen.

De Raad maakt tenslotte nog gehakt van de overgangsregeling, en merkt op dat een regeling over al dan niet toelaten van inschrijving in de context van het gelijkheidsbeginsel bij een formele wet moet worden geregeld, dus via de Kamer, en niet bij Algemene Maatregel van Bestuur eenzijdig vastgesteld.

De hete zomer van 2019

Ik kon mijn ogen niet geloven toen ik het advies las. De argumentatie van de Raad leek wel het script van de verpleegkundige argumentatie en daaropvolgende polemiek in de zomer van 2019. Alles wat ik las was gepasseerd op sociale media, ingebracht door verpleegkundigen die kritische geluiden lieten horen over het wetsvoorstel. Vele vergaderingen van het actiecomité waren er aan gespendeerd, blogs werden geschreven, conflicten tussen verpleegkundigen op sociale media liepen geregeld hoog op en dit alles resulteerde uiteindelijk in een opstappen van het bestuur van de beroepsorganisatie V&VN, dat erkende dat zij de achterban onvoldoende geraadpleegd had over het voorstel. Het wetsvoorstel BIG II was een wig geworden die de beroepsgroep in tweeën spleet. Maar al die tijd was er ook een minister die wist dat hij een wetsvoorstel had dat juridisch gemankeerd was en dat het niet zou gaan halen als het samen met het advies van de Raad zou worden ingebracht in de Kamer. En deze minister hield al die tijd zijn mond over de inhoud van het advies.

Ontbreken draagvlak als motievenvervalsing

In augustus 2019 verschijnt minister Bruins bij Jinek en meldt daar dat hij de Wet BIG II ‘niet ziet vliegen’ en gekomen is ‘om onrust weg te nemen’. Hij geeft aan dat het wat hem betreft allemaal niet bij wet geregeld hoeft te worden maar dat de beroepsgroep heeft gevraagd of  ‘het alsjeblieft in een wetsvoorstel geregeld kan worden’.

Bruins weet dan al een half jaar dat de Raad zijn wetsvoorstel juridisch heeft afgebrand, en stelt een Verkenner in. De Verkenner maakt al snel duidelijk dat het wetsvoorstel BIG II dood is, en dat gekeken moet gaan worden naar hoe verder te gaan met het onderwerp verpleegkundige differentiatie. ‘Dit advies houdt de minister politiek uit de wind’, aldus Rinnooy Kan, en hij verwijst als oplossing naar werkgevers en werknemers. Deze zin van ‘uit de wind houden’ krijgt echter een andere betekenis met de huidige kennis. Het probleem van een gebrek aan draagvlak onder verpleegkundigen is immers pas ontstaan een half jaar nadat het wetsvoorstel door de Raad afgeschoten was. Dit draagvlakprobleem is niet intrinsiek binnen het verpleegkundige beroep maar juist ontstaan door de specifieke inhoud van het wetsvoorstel. Bleek het zoeken naar een wettelijke basis voor differentiatie al een onzalig plan, minister Bruins is ten volle verantwoordelijk voor het falen van zijn departement om een haalbaar wetsvoorstel te formuleren, maar wordt uit de wind gehouden.

Nawoord richting politiek

Toen ik de minister drie dagen na openbaar maken van het advies via een tweet vroeg waarom niet eerder besloten is tot openbaarmaking, antwoordde een van zijn zeven woordvoerders dat openbaarmaking overeenkomstig standaardprocedure had plaatsgevonden. Geen van de bij het opstellen van het wetsvoorstel betrokken partijen, waaronder vakbonden en de verpleegkundige beroepsorganisatie V&VN, zijn naar verluidt op de hoogte gebracht van de kritische geluiden van de Raad. Was dit begin 2019 al gebeurd dan had de beroepsorganisatie V&VN met de bonden een standpunt kunnen innemen over functiedifferentiatie op de werkvloer anders dan bij wet. In veel ziekenhuizen wordt nu (tegen het advies van Rinnooy Kan tot een pas op de plaats) functiedifferentiatie geïmplementeerd zonder dat de ondernemingsraden en kritische verpleegkundigen gevoed worden vanuit de aangeslagen vakbonden en de vleugellamme beroepsorganisatie.

De minister heeft in zijn keuze om de inhoud van het advies voor zich te houden dan wel de wet aan zijn zijde, maar hij is in mijn optiek mede verantwoordelijk voor de ontstane chaos en voor de wildgroei aan functiedifferentiatie die nu ontstaat, terwijl ondertussen verpleegkundigen massaal het beroep verlaten. Het probleem zit niet in het ontbreken van een wet die functiedifferentiatie bewerkstelligt, maar m.i. eerder in het falen van onze beroepsgroep en de vertegenwoordigende organisaties om het verpleegkundige geluid binnen instellingen te versterken, zodat professionals succesvol zelf lokaal rechtvaardige verdelingen van taken en verantwoordelijkheden kunnen doorvoeren. Politisering van het vraagstuk wat te doen met verdeling van verpleegkundige taken en verantwoordelijkheden heeft ons hierbij niet veel goeds gebracht en de vakorganisaties verzwakt.

Ons beroep

Wat is er dan m.i. wel nodig?

• Versterking van de verpleegkundige autonomie op de werkvloer
• ondersteund door vakorganisaties en bonden
• en met gebruikmaking van de gezamenlijke kracht (zoals zichtbaar van de zomer)
• de verpleegkundige beroepseer uitdragend
• komen tot een rechtvaardige verdeling van taken en verantwoordelijkheden op de werkvloer.

(De jurist in mij stopt alles in één zin, de pleeg in mij probeert het leesbaar te houden)

Noot
^*) Voor­stel van wet tot wij­zi­ging van de Wet op de be­roe­pen in de in­di­vi­du­e­le ge­zond­heids­zorg in ver­band met het re­ge­len van de re­gie­ver­pleeg­kun­di­ge als ba­sis­be­roep, Raad van State, 17 januari 2020: www.raadvanstate.nl/adviezen/@117031/w13-18-0202-iii/

Marc van der Gracht werkt als psychiatrisch verpleegkundige in een algemeen ziekenhuis. Zie ook zijn artikel Overpeinzingen van een inservice B-pleeg bij het fenomeen regieverpleegkundige, Blogs Beroepseer, 6 augustus 2019: https://beroepseer.nl en (met co-auteurs Nienke Ipenburg en Thijs Jansen) Adviezen voor verkenner Rinnooy Kan: wat nu na de opstand van verpleegkundigen? Blogs Beroepseer, 24 augustus 2019: https://beroepseer.nl

Foto bovenaan is van Pavlofox

“Doordat in de zeer omvangrijke gecentraliseerde ondernemingen een vergaande arbeidsdeling wordt toegepast, verliest het individu bij deze arbeidsorganisatie zijn individualiteit. Hij wordt tot een vervangbaar radertje in de machine”.¹⁾

Al enkele maanden woedt er een soms felle discussie op sociale media over de introductie van de regieverpleegkundige²⁾. Allerlei mogelijke consequenties voor beroepsbeoefenaren, afdelingen, patiënten, arbeidsmarkt en samenleving komen in tweets en op Facebook voorbij. Bij het lezen van sommige reacties schoten mijn gedachten weg naar de oude werken van Erich Fromm en wat hij schreef over persoonlijkheid, leiderschap, marktdenken en wisselwerking met het individu. Omdat ik gemerkt heb dat zeker de jonge collega’s vaak onbekend zijn met zijn gedachtegoed wil ik collega’s graag meenemen in bespiegelingen over de introductie van de regieverpleegkundige en de houding van V&VN en verpleegkundigen daarin, vanuit het perspectief van Fromm, voor zover door mij juist geïnterpreteerd.

Erich Fromm was een psycholoog, psychoanalyticus, humanistisch filosoof en socioloog. Geboren in Frankfurt in 1900 emigreerde hij vanwege de opkomst van het nationaalsocialisme in 1934 naar de Verenigde Staten. Fromm combineert een psychoanalytische invalshoek in zijn analyse van de maatschappij met een Marxistische visie. Hij hield zich bezig met vragen als:  in wat voor samenleving kan de mens zich het best ontwikkelen? Wanneer is een samenleving ziek of gezond? En wat zijn ‘gezonde’ karaktertypes? Fromm overleed in 1980 in Zwitserland.³⁾

Beroepseer

De vraag die mij bezighoudt is deze: hoe kan het dat een organisatie als de beroepsvereniging voor Verpleegkundigen en Verzorgenden (V&VN) denkt dat verpleegkundigen als makke schapen hun beroepseer laten aantasten door niet te ageren tegen aantasting van hun opgebouwde bevoegd- en bekwaamheid? Dat verpleegkundigen de vrijheid in hun werk om de complexiteit die ze beheersen uit te voeren,  gaan opgeven in ruil voor conformiteit aan een regieverpleegkundige?
Volgens Fromm zullen mensen die zich vrij voelen in vrijheid verbinding aangaan met anderen, maar zij die zich angstig en alleen voelen zullen zich juist sneller onderwerpen aan anderen. Daarom is het ook dat autoritaire leiders vaak garen spinnen bij onrust en chaos: de angstige, onzekere mens wil duidelijkheid en zal eerder kiezen voor onderwerping dan de leider aan te spreken op het creëren van chaos. De chaos door achterblijven van info en antwoorden vanuit V&VN en het dreigende verlies van hetgeen het werk nou zo eigen maakt, creëert onmachtsgevoel bij plegen, waarbij velen afwachtend en gelaten het naderende onheil over zich heen laten komen. Dit zou kunnen verklaren dat leiders onwelgevallige boodschappen achterhouden en de chaos laten zijn, opdat de rijen zich sluiten.

Verpleegkundigen zijn net mensen, en nog meer dan anderen houden zij vaak van structuur, orde en netheid, verpakt in protocollen en methodieken. Onrust zorgt voor angst, en verpleegkundigen houden over het algemeen hun angsten liever onder controle. Ze ontsnappen aan dit onmachtsgevoel door aantasting van het zelf: door aantasting van het eigen beroep en de beroepseer, door zelfverloochening dat dit alles inderdaad beter past bij het door anderen geduide niveau, en door zich te voegen naar de macht vanuit V&VN, die vast ‘het beste met ons voor zal hebben’. Het meest gevoelig voor de verlokkingen van het beroep van regieverpleegkundigen zullen dan in Fromms optiek de verpleegkundigen zijn met een autoritair karakter: opkijkend tegen gezag en zich daar aan onderwerpend, en tegelijk de behoefte om zelf autoriteit te zijn en anderen te onderwerpen.

Koopwaar

De huidige fase van chaos, onrust en dreigende beroepsidentiteitsverlies versterkt in de visie van Fromm de gerichtheid van de verpleegkundige zichzelf als koopwaar te zien: welke diploma’s heb ik? Hoe kan ik mijn collega’s ontstijgen en de regieverpleegkundige worden? Een marktdenken maakt zich meester van het beroep en maakt collega’s tot marktconcurrenten op de afdelingen. Het is een eeuwenoude strijd met steeds hetzelfde percentage winnaars en verliezers.

Beroepswaarde

De waarde van verpleegkundige zou veel meer moeten zitten in kwaliteiten en menselijke deugden en niet in een papiertje met marktmotieven en verdienmodellen. Door ons als verpleegkundigen te conformeren aan dit diplomaspel gaan we mee in de opgelegde afhankelijkheid en de behoefte om onze beroepswaarde van buiten bevestigd te willen zien door een diploma. In de visie van Fromm leidt dit tot beroepsbeoefenaren met een wankele zelfachting en versterkt dit het afhankelijke en afgeleide zelfbeeld van de verpleegkundige: zonder recent diploma ben je niets.
Ironisch hoe een wens tot professionalisering van een beroep op individueel niveau juist kan leiden tot aantasting van het zelf van dezelfde professional, hoopvol wachtend op de volgende positieve stroke vanuit de beroepsorganisatie.

Een abstractie

De regieverpleegkundige is aldus een abstractie, een construct dat voortleeft in de goedkeuring van V&VN, waar de regieverpleegkundige ook diens rechtvaardiging voor functionele aansturing vandaan haalt. Waarom zou ik als ervaren verpleegkundige een regieverpleegkundige moeten raadplegen? Omdat V&VN en toekomstige Wet BIG II zeggen dat dat moet. Niet omdat ik zelf meen dat ik of de patiënt dit nodig heeft. Exit het zelfbeeld en de beroepseer van de regieverpleegkundige.

Tijd voor herbezinning

In de visie van Fromm ga je neurose tegen door mensen zich maximaal te laten ontplooien. Een ideale werkplek is zo ingericht dat iedereen zich kan ontplooien tot diens mogelijkheden. Een beroepsorganisatie die de kaders zo inricht dat beroepsbeoefenaren zich niet meer gewaardeerd voelen en zich gedwongen voelen middels een construct te bewijzen wat ze al beheersen, tast deze ontplooiing aan. V&VN versterkt zo de neurose bij de eigen achterban. Dit gaat ervoor zorgen dat verpleegkundigen die trots zijn op hun beroep gaan afstompen.
Een reactie hierop is destructiviteit: ik ga wel een ander beroep kiezen, of: dan doe ik niets meer dat boven mijn niveau zou zijn. Een andere reactie hierop is volgens Fromm het automatisch conformisme: de verpleegkundige houdt op wie hij of zij is en voegt zich naar het gewenste plaatje.
Fromm noemt dit de opkomst van de hersenloze mens. De verpleegkundige die zich vervreemdt van zichzelf is de opmaat voor een stroom aan burn-out en cognitief terugtrekgedrag op afdelingen in de komende jaren.

Dus wat denken jullie, collega’s? Tijd voor herbezinning?

Noten
1) E.Fromm: Liefhebben, een kunst, een kunde. Vijfde druk 1972, blz 116
2) Besluit minister Bruins tot overgangsregeling voor verpleegkundigen. Introductie van de regieverpleegkundige, Blogs Beroepseer, 7 juni 2019: https://beroepseer.nl/
3) https://humanistischecanon.nl/venster/humanistische-psychologie/erich-fromm/

Zie: Actiecomité Wet Big II: https://wetbig2.nl/

Marc van der Gracht is verpleegkundige met aandachtsgebied kwaliteit op de PAAZ/MPU