Hans van der Schaaf  heeft een Open brief geschreven aan André Rouvoet, voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Er staat een plan van ZN op stapel m.b.t. de organisatie van de toekomstige eerste lijn. ‘Opschaling’, ICT en ook een soort van doorzettingsmacht. De hoeveelheid geld die er voor nodig is, is niet mis. “Als zorgconsument en premiebetaler”, schrijft hij, “maak ik mij ernstig zorgen over deze ontwikkeling. Vandaar deze brief”.

Kreta, april 2017

Geachte heer Rouvoet,

Ongeveer tien jaar geleden werd Nederland opgeschrikt door een aantal rampen ten gevolge van falende jeugdzorg. Hier moest iets gebeuren !
De heer Van Eijck, later niet onbekend in huisartsenland, werd gevraagd een plan van aanpak te maken. Het plan hield in ‘opschaling’ van de zorg voor de jeugd. Iedereen die iets met kinderen van doen kon hebben moest met elkaar overleggen, samenwerken en communiceren. Van de kleuterschool tot aan het Openbaar Ministerie toe. En via ICT moest iedereen bij iedereen kunnen checken of betreffend kind ook bij de ander ‘in behandeling was’. Zodat multidisciplinaire en integrale zorg mogelijk werd. En er moest ‘doorzettingsmacht’ worden georganiseerd voor situaties waar dat nodig was.

Het project kreeg de naam Centrum voor Jeugd en Gezin; het CJG. Er werd flink geld voor uitgetrokken. En u werd er de verantwoordelijk minister van.

Zelf mocht ik als interimmer bij een cluster van gemeenten de zaak mee op de rails zetten. En zag zo van dichtbij hoe het project gestalte kreeg. En hoe het nu functioneert.

Ik moet de volgende conclusies trekken:

– Structureel en massaal opschalen werkt niet en heeft geen zin. Het gaat er om zorg te leveren die nodig is. Ook die buiten de eigen professie c.q. verantwoordelijkheid. De signalen daartoe moeten worden opgepikt en vervolgens in handelen worden omgezet. Door betrokken professionals. Hiertoe heeft het huidige CJG zich een ring van professionals om zich heen georganiseerd.

– Het ICT verhaal werd een mislukking. Maar was ook niet nodig.

– Het besef dat er op een gegeven moment ‘doorgezet moet worden’ is belangrijker dan het hebben van een doorzetter. Als die nodig is wordt die wel gevonden.

De conclusie is dat het CJG op zich een verbetering van Jeugdzorg is, maar dat van het oorspronkelijk plan weinig is terecht gekomen. Omdat het niet werkte of omdat het niet nodig was.

Na uw ministerschap werd u voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). En nu lees ik tot mijn verbazing dat er een identiek plan, maar nu ZN-plan op stapel staat. Dit keer m.b.t. de organisatie van de toekomstige eerste lijn. ‘Opschaling’, ICT en ook een soort van doorzettingsmacht. Nu van managers. Alsof er niets is geleerd van het eerdere traject. De hoeveelheid geld die er voor nodig is, is niet mis. Als zorgconsument en premiebetaler maak ik mij ernstig zorgen over deze ontwikkeling. Vandaar deze brief.

Meneer Rouvoet, eerstelijnszorg = dichtbijzorg. En dat moet zo blijven. Het waarom daarvan legde ik hier reeds uit. Ik zal nu uitleggen hoe ZN die dichtbijzorg vorm kan geven.

Voor de goede orde; het voorstel is gebaseerd op ervaring in de politiezorg, psychiatrie, thuiszorg, ziekenhuiszorg, zorgverzekeraars, huisartsenzorg, de WMO en het CJG. En ik integreer deze als dat handig of nodig is. Verder heb ik de nodige kennis over ‘zelfsturende teams’ en ‘systeemperversiteiten’. Zie eerder genoemde verwijzing. Al dit samen doet het mij het volgende voorstel maken voor een toekomstbestendige multidisciplinaire en integrale eerstelijnszorg.

De eerstelijnszorg blijvend als dichtbijzorg

Het huidige zorgstelsel is ingewikkeld: negen zorgverzekeraars die met elkaar moeten concurreren. Dan ook nog aanbieders die met elkaar moeten concurreren. En om dit alles volgens de regels van het marktspel te laten verlopen zijn er autoriteiten die dit alles in de gaten houden. Het resultaat is als voetballen in een zwembad.
Complicerende factor is dan nog dat behoorlijk wat eerstelijnszorg verantwoordelijkheid van de gemeente is. Die ieder op eigen wijze hier vorm aan geven. Het resultaat is zo een veel-dimensionale zorgmatrix van wisselende belangen en krachtenvelden.

De kunst hier is in dit geheel een werkbare noemer te vinden. Naar mijn mening is dat de verzekerde / patiënt / cliënt en diens directe omgeving. Anders gesteld: het type buurt waar men in woont en leeft. Uit eigen onderzoek in drie steden in Nederland naar vraag en aanbod van politiezorg, thuiszorg en ziekenhuisopname komt naar voren dat er zes wijktypen zijn. Wijkopbouw wat betreft leeftijd en sociaal-economische status (SES) zijn de belangrijkste parameters.

Het is dus van belang de vraag per wijk goed in kaart te hebben om de zorg daar goed te kunnen aansturen. Ik moest het doen met allerlei losse data. Gelukkig beschikken we tegenwoordig over integrale data die de verevening voor de zorgverzekeraars vorm geeft. Indien uitgezet per wijk wordt onmiddellijk duidelijk waar de grootste vraag is of gaat komen. Per wijk wordt zo duidelijk wat de wijkzorgzwaarte is. Wat betreft eerste en tweede lijn. Ik durf er gif op in te nemen dat de gemeentelijke eerste lijn het zelfde profiel zal tonen. Zo realiseer je de eerste stap waar de eerste lijn primair aandacht behoeft. Wat betreft organisatie en substitutie.

De tweede stap is het in kaart brengen van de zorgzwaarte per huisartsenorganisatie. Deze kan sterk verschillen. Ook in wijken van hetzelfde type. U weet dat huisartsen gemiddeld veel uren per week maken. Onverantwoord veel vaak. Het zou daarom handig zijn de maximale zorgzwaarte per huisarts vast te stellen. Daar waar deze structureel wordt overschreden is aanvullende menskracht nodig. Voor mij voorwaarde nummer twee om de eerstelijnszorg toekomstbestendig te maken.

Met de introductie van het huidige zorgstelsel is het particuliere verzekeraarsysteem van ‘consulten’ ingevoerd. Een ingewikkeld systeem dat de praktijkadministratie zwaar belast. Mijn voorstel is het abonnementsstelsel weer in te voeren. Nu gebaseerd op de zorgzwaarte van ingeschreven verzekerden. Het resultaat is betaling ‘op zorgmaat’. Het kunnen samenwerken in de eerste lijn is voorwaarde deze goed te kunnen laten functioneren. Iedere hinderpaal in deze zijn er twee te veel. Voor Mededingingswetten en aanverwante hinder is hier dus geen plaats.

‘Op maat’ zorg kunnen verlenen, daar naar betaald worden, vereenvoudiging van procedures en administratie, en het wegnemen van hinderpalen zijn zo de eerste noodzakelijke verbeterpunten. Verbeterpunten die meer rendement opleveren dan het aanstellen van een manager. Want die kan die punten niet veranderen. Dat moeten ZN en Den Haag doen.

Organisatie van interdisciplinaire en integrale eerstelijnszorg

Het organiseren van interdisciplinaire en integrale eerstelijnszorg; dus van kleuterschool, huisarts, wijkverpleging, thuiszorg, sociale zorg tot wijkagent, etc. is geen eenvoudige zaak. Dit door de vele soorten situaties waar deze nodig is en de vele soorten zorg die er bij nodig kunnen zijn. En dat iedere keer weer ‘op maat’. Als je daar een manager neerzet wordt die gek. En die boel met ICT aan elkaar knopen? Mislukking verzekerd. En het levert niets op.

Wat hier nodig is zijn zorgcentralisten. Gelijk bij buitenlandse reizen waar ineens acute zorg nodig is en waar men zo snel als mogelijk weer naar eigen land wordt teruggevlogen. Wijkzorgcentralisten kunnen door zorgverleners worden benaderd om uit te zoeken welke andere zorgverleners ook met een bepaalde situatie bezig zijn. Meestal is dat wel bekend, maar soms niet volledig. Door hun geheimhoudingsplicht kunnen zij zonder problemen andere zorgverleners met deze vraag benaderen. En informeren wat er vanuit hen gedaan wordt. Eenvoudiger en effectiever dan ICT.

Verder kunnen deze wijkzorgcentralisten worden gevraagd een meeting te organiseren waar betrokken zorgverleners bespreken, vaststellen en organiseren wat er (verder) nodig is rond betreffende situatie. Zoiets is een tijdrovende klus, en om die reden moeilijk en duur om te organiseren vanuit een zorgaanbieder. Betrokken aanbieders vormen vervolgens rond de betreffende situatie een zelfsturend team die deze verder zelf afhandelt.

Als laatste kan men de wijkzorgcentralisten vragen het zoeken van oplossingen van meestal acute situaties over te nemen. Denk bijvoorbeeld aan ouderen die plots niet meer thuis kunnen blijven.

De wijkzorgcentralisten beschikken zo na verloop van tijd over een totaalinzicht wat betreft gaten en overlappingen in de zorg in de wijk. Een overzicht wat door het hebben van negen verzekeraars met ieder hun eigen aanpak en een gemeente met wisselend politiek beleid nooit kan ontstaan. Met als gevolg een blijvend voortbestaan van deze gaten en overlappingen.
Het aantal wijkzorgcentralisten hangt samen met de wijkzorgzwaarte. In de Schilderswijk zijn er meer nodig dan in Wassenaar. Ik stel voor dat ZN met de VNG een deal maakt over de betaling van deze wijkzorgcentralisten. Zelf zijn het professionals die de zorg kennen en praktisch zijn ingesteld. Ze werken zelf ook weer als een zelfsturend team.

Substitutie van zorg

Zorgverzekeraars beweren dat er nog lucht zit in de zorg. Wat betreft de eerste lijn is dat wat mij betreft vooral kromgroei, ingewikkeld en onnodig gedoe, allerlei onzin, gaten en overlappingen. En zolang dat zo blijft is substitutie van zorg een nauwelijks te realiseren project. Laten we daarom eerst aan die andere zaken werken. En daarna vaststellen of er ruimte overblijft voor substitutie. En hoe dat dan weer per wijktype kan worden ingevuld.

Rond de jaren zestig vorige eeuw vertrokken de medisch specialisten richting het ziekenhuis. Daarvoor hield men spreekuur ‘thuis’. Het gevolg was dat specialistische zorg een stuk duurder werd. Dit omdat nu ook het ziekenhuis moest worden gefinancierd. Voor het verwijderen van een simpele dermatologische aberratie betaalde ik een paar jaar geleden 400 euro. Was dat bij de dermatoloog thuis gebeurd: misschien 60 euro. Zie hier de reden voor substitutie.

Nu heeft de huisartsenzorg de uitdaging van substitutie al opgepakt. Ketenzorg en bepaalde ingrepen en behandelingen gebeuren nu in de huisartsenpraktijk. Maar het animo daarvoor neemt af. Dit tengevolge van de toename van primaire zorg met al haar problemen en het voortbestaan van bovenbeschreven scheefgroei e.d.. Gewoon geen tijd en energie.

Verder is de vraag of substitutie de kosten van zorg doet dalen. Een half miljard hoopt U. Mijn verwachting is dat die half miljard door ziekenhuizen onder niet te substitueren zorg zal worden ondergebracht. Dààr moet dus ook iets gebeuren!

Verder is de vraag wat de mate van kettingkwaliteit van de financiering van de te subsidiëren zorg is. Eind vorige eeuw was er de verbazing waarom patiënten toch zolang in het ziekenhuis verbleven terwijl thuiszorg zoveel goedkoper was. Wat vele niet wisten was dat de regionale zorgverzekeraar bij het opstellen van het ziekenhuisbudget de verpleegdag als sluitpost hanteerde. Met als gevolg een veel lagere (virtuele) prijs dan die van de thuiszorg. Als je substitutie wil moet je dat dus niet doen.

Een belangrijkere vraag is waarom de huisarts die substitutie moet vormgeven. Omdat de specialist aan het ziekenhuis vastzit ? Voor veel zaken is dat evident. Maar voor de substitueerbare zaken dus niet. Als bestuur van de Nederlandse Vereniging Hoofden Poliklinieken hielden we 30 jaar geleden al een congres met als thema ‘De specialist de wijk in’. Die beweging schijnt nu op gang te komen. Mijn advies is deze te stimuleren. Dat levert naar verwachting het meeste op.

Conclusie

De eerste lijn moet inderdaad toegroeien naar een nieuwe situatie. Maar niet zoals nu het plan lijkt. Dat werkt niet. Sluit daarom aan bij wat de sector nodig heeft. En geef haar de vrijheid deze met hulp zelf(sturend) in te vullen.

Hoe dat kan werd boven beschreven.

Kritische groet !

Hans van der Schaaf

Open brief aan André Rouvoet, voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland, VP Huisartsen, 21 april 2017: www.vphuisartsen.nl