Het is vijf voor twaalf voor de zorgverzekeraar

Zorgverleners kunnen niet altijd de best mogelijke zorg leveren als gevolg van beperkende voorwaarden in de contracten met zorgverzekeraars. Dat was de belangrijkste conclusie van het onderzoek naar zorgcontractering, uitgevoerd door de VvAA en de Consumentenbond. De zorgverzekeraars reageerden als door een adder gebeten. CZ sprak direct na publicatie van een ‘rammelrapport’. Er zou sprake zijn geweest van een suggestieve vraagstelling. Ook Zorgverzekeraars Nederland (ZN) had kritiek: zij wezen erop dat slechts 7 procent (nog altijd 1691 zorgverleners) van de aangeschrevenen de enquête invulde. De Consumentenbond zou zich volgens CZ ‘voor het karretje van de zorgaanbieders hebben laten spannen’.
Met hun reactie sluiten de zorgverzekeraars hun ogen voor een groter probleem, namelijk dat zij het vertrouwen van zorgverleners en ‘consumenten’ verloren zijn. Uit data van het NIVEL bleek dat 80 procent van de zorgprofessionals weinig of heel weinig vertrouwen in zorgverzekeraars heeft. Ander onderzoek liet zien dat slechts 25 procent van de consumenten (heel) veel vertrouwen heeft in zorgverzekeraars. Ter vergelijking: in hetzelfde onderzoek zei ongeveer 90 procent veel of heel veel vertrouwen in huisartsen en medisch specialisten te hebben. Patiënten beschouwen hun zorgverlener nou eenmaal niet als iemand die voornamelijk in eigen nutsoptimalisatie geïnteresseerd is maar als betrokken en hulpvaardig.

Zorgcontractering

Zorgverzekeraars spelen in het huidige zorgstelsel een belangrijke rol om te zorgen dat er kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare zorg komt. Dat doen zij echter op een verkeerde manier. Veel zorgaanbieders voelen zich niet gehoord door zorgverzekeraars: in het onderzoek naar contractering stelt 93 procent van hen dat er geen sprake is van een gelijke onderhandelingspositie. Hierdoor voelen zij zich gedwongen om akkoord te gaan met contracten die niet optimaal zijn voor hen en hun patiënten.
Om de kwaliteit en doelmatigheid van geleverde zorg te garanderen en fraude uit te sluiten stellen zorgverzekeraars voorwaarden in de contracten. Deze blijken echter vaak ver van de beroepspraktijk af te staan: een onrealistisch laag omzetplafond (al dan niet met doorleverplicht) doet bijvoorbeeld geen recht aan het streven van zorgverleners om zuinige en zinnige zorg te leveren. Instrumenten als een zorgplafond zijn misschien tot op zekere hoogte verdedigbaar in afspraken met grote partijen die genoeg counterveiling power hebben om ook daadwerkelijk nee te kunnen zeggen. Het is echter volstrekt onredelijk dit klakkeloos toe te passen bij kleine aanbieders die alleen maar kunnen tekenen bij het kruisje. Wat is het nut van een omzetplafond bij een kleine partij voor wie 5 of 10 verzekerden meer een groot probleem oplevert? Is het economisch voordelig voor de verzekeraar!? Onkunde!? Of simpelweg een gebrek aan interesse voor de problemen die zo’n plafond de betreffende zorgaanbieder bezorgt?

Economische prikkels

Het probleem is dat verzekeraars nog steeds met de klassiek economische aanpak van de wortel en de stok werken. De zorgprofessional wordt als egoïstisch wezen gezien dat uitsluitend reageert op dreigen of belonen. Vanuit de empirische behavioural economics is dit mensbeeld stevig aan het wankelen gebracht. De dominante beleidsblik gericht op economische prikkels verdrijft de morele motivatie van artsen: de intrinsieke motivatie wordt ingeruild voor een extrinsieke.
Het summum van wantrouwen is het hanteren van een omzetplafond. Het omzetplafond is de verpersonificatie van de onkunde, onmacht of onwil van verzekeraars om in te kopen op kwaliteit. Omdat we niet kunnen meten wat goed is, stellen we maar een maximum in. Maar het enige wat je dan krijgt is minder zorg, niet doelmatigere zorg.
Op deze wijze ontstaan misstanden. Zorgverleners komen uit financiële overwegingen tegemoet aan de eisen van de verzekeraar. De zorgverleners zoeken de mazen in de regels om toch maar goede zorg te kunnen blijven leveren of gaan zich daadwerkelijk financieel berekenend opstellen. Een bekend voorbeeld is het stoplichtsysteem waarbij ggz-professionals een aantal minuten declareren dat verhoudingsgewijs financieel het meeste oplevert, om maar zo goed mogelijk gebruik te maken van de (perverse) economische prikkels die het systeem biedt. Als je van wantrouwen uitgaat, krijg je dat terug.

Inzetten op vertrouwen

Zorgverleners leveren vertrouwensgoederen. Als gevolg van hun specifieke kennis en kunde is het zowel voor de patiënt als voor verzekeraars onmogelijk om de kwaliteit van geleverde zorg te bepalen. Het verloop van het ziektebeeld van een patiënt hangt immers niet 1 op 1 samen met de kwaliteit van de verleende zorg. Daarom is het in de praktijk onmogelijk om vanuit een verzekeringskantoor in te schatten of er sprake is van overbodige zorg of zelfs fraude.
Om tot echt zinnige en zuinige zorg te komen zijn dappere dokters met beroepseer cruciaal. Zorgprofessionals moeten en willen aangesproken worden op hoge eisen en hun intrinsieke motivatie om zo goed mogelijk werk te verrichten. Een perfect voorbeeld hiervan is de beter-niet-doen lijst, die recentelijk door NFU, de koepel van academische ziekenhuizen, werd gepresenteerd. De lijst bevat 1366 behandelingen die artsen beter kunnen nalaten omdat hier geen wetenschappelijk bewijs voor bestaat. Artsen voeren deze momenteel nog vaak uit om een veelvoud aan redenen, bijvoorbeeld omdat zij dat zo hebben geleerd of al hun collega’s op een bepaalde wijze werken. Met de lijst laten de artsen zien dat zij opkomen voor hun maatschappelijke verantwoordelijkheid.
Een beroepsgroep die goed functioneert verdient geen wantrouwen maar juist vertrouwen. Laat de beroepsgroep aangeven wat zinnig is en wat niet. Zonder betrokken professionals zullen verzekeraars er nooit in slagen om verzekerden zo goed mogelijke zorg voor een zo laag mogelijke prijs te bieden. Dit vraagt om een andere verhouding: eén waar de professional de ruimte krijgt om naar zijn beroepseer te handelen en uithangbord kan zijn van zinnige en zuinige zorg.

Voor zorgverzekeraars is het dan wel zaak om in te zetten op vertrouwen. Dat zijn zij nu kwijt bij zorgverleners en bij zorgconsumenten. Zij zijn steeds verder alleen komen te staan. Onder andere uit de betrokkenheid van de Consumentenbond bij het genoemde onderzoek blijkt dat er een front is ontstaan waarin ‘de zorgconsument’ het samen met de zorgverleners opneemt tegen de verzekeraars. En zo komen zij steeds verder in het nauw. Verder groeit de steun voor het Nationaal Zorgfonds, een initiatief dat de zorgverzekeraars in eén klap overbodig moet maken. Zorgverzekeraars moeten meer faciliteren vanuit beroepseer. Daarnaast moeten ze ophouden met het verleggen van het risico dat zij als zorgverzekeraar behoren te dragen naar de zorgaanbieder. Doen zij dit niet dan zal het door zorgverzekeraars opgeroepen wantrouwen hen uiteindelijk zelf de kop kosten.

Thijs Jansen en Corné van der Meulen

Thijs Jansen is directeur van Stichting Beroepseer en senior onderzoeker bij de School voor Politiek en Bestuur aan de Universiteit van Tilburg; Corné van der Meulen is onderzoeker bij de Stichting Beroepseer.