Waarom ik tegen de marktwerking ben in de gezondheidszorg

In een andere blog heb ik al aangegeven dat in de jaren tachtig een geleidelijke omslag begon van een structuur van burgerschap naar een managementcultuur.

Na de ineenstorting van het communisme ontstond er in het Westen een euforie. Het kapitalisme had niet alleen gezegevierd, maar zou wereldwijd haar heilzame uitwerking hebben. Dat bracht met zich mee dat ook binnen de gezondheidszorg een ‘neoliberale’ reorganisatie doorgevoerd kon worden. De politiek was daar rijp voor en van professionals hadden politici niets te vrezen. Het zou allemaal bij ‘ketelmuziek’ blijven. Zo kon iedereen binnen de gezondheidszorg, van Raden van Bestuur tot de zorgvragers, als deel van een bedrijfsmatig productieproces gezien worden.

De taal die binnensloop maakte dat al duidelijk: projecten, divisies en managers. De verpleegkundig directeur werd, zonder verzet vanuit de verpleegkundigen, naar huis gestuurd en vervangen door de directeur bedrijfsvoering. En zo belandde de gezondheidszorg midden in de kapitalistische markteconomie. Ondanks de gevolgen die dat met zich mee brengt gaan enthousiaste politici en Raden van Bestuur er flink mee door onder het motto: Betere zorg tegen een betaalbare prijs. Hierdoor zien we een druk ontstaan op ons ethisch moreel die eist dat wij enerzijds goede zorg bieden en anderzijds (aantoonbare) prestatiedwang. Zo ontstaat er een spanningsveld tussen verantwoordelijkheid nemen voor de zorgvrager, voor hem instaan en de verlangens van de gezondheidszorginstelling die wenst te overleven in de losgebarsten concurrentiestrijd. We zien dat ook dat de computer steeds meer doel wordt en de zorgvrager middel, want de aantoonbare prestaties zullen en moeten in beeld gebracht worden, mede door het feit dat de de gezondheidszorginstellingen graag boven aan de lijst staan bij de zorgverzekeraars in het aanbieden van een goedkoop product.

Het kan niet verbazen dat deze ontwikkelingen een aanval zijn op de bezieling van de professionals. Hun praktijk wordt door dit rationaliseringsproces gesmoord. De jarenlang opgebouwde ervaringen van de professionals worden aan de kant geschoven als: niet meer van deze tijd. Dat dit tot algemene vervreemding leidt bij progessionals, schijnt er niet toe te doen. Dat probleem moeten de professionals maar zelf zien op te lossen en te verwerken. Dat zij zich niet serieus genomen weten, en hun beroepseer wordt aangetast doet er niet toe. Het communisme is verslagen het neo-liberalisme zal zegevieren met of zonder instemming van de professionals. Vroeger zaten wij als verpleegkundigen met de zorgvrager aan tafel, gingen wandelen, een dagje uit enz. Dat is niet de bedoeling. Dat kost geld. Belangrijker is met de rug naar de zorgvrager te zitten zodat hij je niet stoort terwijl je achter de computer zit, uiteraard in belang van de zorgvrager. Dat dit tot ontmenselijking leidt, lijkt mij een open deur. Dat politici weigeren om deze verontmenselijking om te buigen is hen wel degelijk aan te rekenen. Zij weigeren principieel de problemen los te zien van de eigen politieke belangen (zoveel mogelijk stemmers trekken) en deze problemen uit te tillen boven de eigen parijpolitieke belangen. Hiermee kan de vraag gesteld worden: hoeveel mensen mogen er binnen de gezondheidszorg, in de ogen van politici, geofferd worden aan de filosofie die zij in het leven hebben geroepen en met voortvarendheid hebben aangepakt na de val van het communisme?

De zorgvrager mag geen zorgvrager meer zijn die zorg, warmte en liefde verdient. Dat zijn woorden van een verleden tijd die niet meer toepasbaar zijn in onze moderne gezondheidszorg; daar is de zorgvrager een factor geworden van de markteconomie. Zo heeft de val van het communisme een hoge prijs.

Hoewel politici kunnen weten dat de marktwerking bizarre vormen heeft aangenomen: het managementapparaat slokt een steeds groter deel op van de instelling en er komen steeds weer nieuwe plannen, protocollen en controleprocedures onder het motto: ‘moderniseren’, maar het doel is om de professionals op te jagen tot nog meer efficiëntie en produktiewinst, en zij weigeren eensgezind hier een halt aan toe te roepen.

De politci hebben de marktwerking aan de gezondheidszorg weten op te leggen, in een snel tempo, zonder zorgvragers en professionals serieus te nemen. Zij weigeren dat tot de dag van vandaag. Maar het is nu toch wel duidelijk dat de marktwerking niet bepaald zaligmakend genoemd kan worden.

In de psychiatrie waren de zorgvragers nogal eens slachtoffer van een repressieve psychiatrie, nu worden zij slachtoffer van een technocratische marktideologie. Op het gebied van inspraak, en dat geldt eveneens voor de professionals, is voor hen niet of nauwelijks sprake. Is mijn stelling onjuist wanneer ik stel dat politci lijden aan een verwrongen en misvormde ethiek? Staan zij daarom voor een technocratische gezondheidszorg in plaats van een humane gezondheidszorg?

Het boek Intensieve menshouderij, geschreven door Jaap Peters en Judith Pouw, zou verplichte literatuur dienen te zijn voor politici, zorgmanagers en professionals. Hier wordt duidelijk gemaakt hoe de gezondheidszorg zich heeft ontwikkeld tot een intensieve menshouderij. Van intensieve veehouderij naar intensieve menshouderij. Hoe heeft het zover kunnen komen, vraag je je af. Dat kan omdat iedereen medeverantwoordelijk is en dus niemand.

Beide auteurs leggen de vinger op de zere plek. Hun waarneming is niet nieuw, is bekend bij professionals, zorgmanagers en politici. Die prompt allen in de verdediging schieten wanneer zij daar op aangesproken worden. Zoals gezegd: iedereen is verantwoordelijk, dus niemand. Door zorgmanagers en politici worden prachtige woorden gebruikt om de boel te sussen en prachtige statemensts afgegeven, en de professionals gedragen zich weer netjes, keurig en braaf zoals dat van ons verwacht wordt. En zo kon een intensieve menshouderij ontwikkeld worden binnen de gezondheidszorg. En als er geprotesteerd wordt door professionals, wordt dat afgedaan als ‘ketelmuziek’, neem ik aan.

Duidelijk is dat binnen de gezondheidszorg de topmanagers het beleid bepalen en dat de middenmanager deze aan de professionals mag gaan verkopen. Het is de middenmanager die met prestatie-indicatoren en spreadsheets, zonder goede kennis van de materie, losgelaten wordt op de professionals die het vervolgens ook niet meer begrijpen. De middenmanager zit gevangen tussen het topmanagement die bedrijfsdoelstellingen nastreeft en de professionals die zorgvragende doelstellingen willen realiseren. Dat dit leidt, net als bij de intensieve veehouderij, tot allerlei ziekten is een open deur, lijkt mij. Maar kennelijk zijn topmanagers en politci zo gedreven door ‘productie’ dat zij dat niet kunnen zien en ook niet willen zien, daar zij als regel toch met de rug naar de zorgvragers en de professionals staan. Niet de ontstane ziekten worden bestreden, maar de symptomen, zodat de intensieve veehouderij gewoon door kan gaan en de intensieve menshouderij zal zegevieren

Het kan anders, aldus beide auteurs. En ook de professionals kunnen meer doen dan alleen maar de schuld neerleggen bij de managers en de politiek. Maar ook de politici en zorgmanagers dienen hun verantwoording te nemen om de intensieve menshouderij af te schaffen en zij dienen zich niet te verschuilen achter de relatief grote groep passieve en lijdende professionals. Zij stellen duidelijk vast dat ook binnen de gezondheidszorg inmiddels de intensieve menshouderij tot een soort dogma verheven is. Dat dit leidt tot zieke professionals en managers schijnt niet te deren. Deze mensen worden niet ziek omdat zij werken, maar vanwege de manier waarop het werk is georganiseerd. Dan doet zich toch de vraag voor: wie zijn er allemaal ziek? De professionals, de managers, de beleidsmakers, de zorgverzekeraars, de inspecteurs, de politici of zij die in opstand komen? Als er maar geroepen wordt niet ‘wij’ zijn ziek, maar ‘zij’, kan op basis van een misvormde en verwrongen ethiek doorgegaan worden met de gezondheidszorg als een intensieve menshouderij.

Politici staan hier niet met schone handen. Zij kunnen weten wat er aan de hand is en het is hun morele plicht partijbelangen opzij te schuiven en een halt toe te roepen aan de intensieve menshouderij. Zij zijn tot de dag van vandaag daar op ernstig laakbare wijze in tekort geschoten. Toen de eerste druk uitkwam (2004) van Intensieve menshouderij, werden de auteurs door menigeen verweten dat zij wel erg chargeerden. Vandaag de dag kunnen wij stellen dat zij een vooruitziende blik hadden en waar het veel politici aan ontbreekt.

Sinds het productiedenken de macht heeft binnen de gezondheidszorginstellingen, mede met dank aan de politici, kunnen we stellen dat in ons land het moreel en de ethiek diep gezonken zijn, van intensieve veehouderij zijn we afgezakt naar intensieve menshouderij.