Meer marktwerking brengt juist meer regels en papierwerk. Dus ook in de gezondheidszorg

Meer marktwerking leidt niet tot minder, maar tot meer bureaucratie, stelt David Graeber in zijn nieuwste boek Utopia of Rules. Graeber is professor aan de London School of Economics en schreef eerder het boek Debt, the first 5000 years. Eelke van Ark onderzoekt in haar bijdrage voor Follow the Money in hoeverre deze stelling ook opgaat voor de gezondheidszorg.
Volgens Graeber hanteren we de begrippen markt en overheid op een verkeerde manier. We zijn gewend ze als twee onafhankelijke, diametraal tegenovergestelde realiteiten te benaderen. Dat is een illusie “die zijn oorsprong vindt in het liberalisme van de negentiende eeuw met zijn droom van een markt die vrijheid zou bieden en de macht van de autoritaire staat uiteindelijk zou ondermijnen. Maar, laat Graeber zien, geen enkele markt is ooit ontstaan buiten die overheid om. Integendeel: markten zijn altijd ofwel het bijproduct geweest van overheidsingrijpen, ofwel direct door overheden geschapen.
[ … ]
Met die droom van marktvrijheid ontstond ook de overtuiging dat de markt het fenomeen bureaucratie vanzelf zou oplossen. Een idee dat we vandaag de dag nog voor lief nemen: overheid staat gelijk aan bureaucratie, terwijl elementen van markt en marktwerking geassocieerd worden met minder regels en meer efficiency.
Niets was echter minder waar, demonstreert Graeber aan de hand van de opkomst van het Engelse liberalisme: dat leidde tot een explosie van dienaren van die bureaucratie [ …] ‘Het onderhouden van een vrije markteconomie bleek duizendmaal meer papierwerk te vergen dan een absolute monarchie in de stijl van Lodewijk de Veertiende’.”

De groei van bureaucratie was er dus niet ondanks maar terwille van de vrije markt, bureaucratie diende juist voor het faciliteren van die markt. Oftewel: meer markt brengt altijd meer regels en meer papierwerk.

‘Deregulering’ in de zorg

Ons beeld van de markt als flexibele, regelarme vrijplaats dient dus te worden herzien. De situatie in de gezondheidszorg kan daarbij helpen. Immers, de geprivatiseerde zorgsector leent zich uit uitstek als voorbeeld waar marktwerking de bureaucratie deed toenemen.
Eelke van Ark: “Een eerste vereiste om van de zorg een markt te maken was het ontwerpen van een stelsel om alle mogelijke behandelingen als uniforme producten te kunnen voorzien van een prijs. Het systeem van Diagnose- en Behandelcombinaties, kortweg ‘DBC-systeem’, werd daarvoor opgetuigd. Veertigduizend verschillende ‘zorgproducten’ werden daarin beschreven. Het systeem zorgde voor een enorme toename aan administratieve lasten, was even prijsopdrijvend als het 26 jaar eerder ook al was toen het in de Verenigde Staten werd ingevoerd en is inmiddels vervangen door een versimpelde versie getiteld ‘DBC’s op weg naar Transparantie’ – met alle menselijke en financiële inzet van dien en de bijbehorende regels en verplichtingen ten opzichte van het gebruik van het systeem”.

Ziekenhuisfusies

“Maar een misschien nog simpelere illustratie van Graebers punt is te vinden in de recente discussie in onze omgeving over ziekenhuisfusies. Dat ziekenhuizen het aantrekkelijk vinden om te fuseren zag iedereen aankomen: de stimulans daartoe is groot, doordat de instellingen een betere onderhandelingspositie willen in de verplichte onderhandelingen met de machtige zorgverzekeraars. Dat te grote ziekenhuizen onwenselijk zijn, vinden zelfs de voorstanders van het zorgstelsel, minister Edith Schippers voorop.

Er waren in principe twee opties: óf een algeheel fusieverbod – zoals dat ook al eerder van kracht was geweest, óf fusies toelaten onder voorwaarden. De eerste optie is direct overheidsingrijpen op de vrijheid van ziekenhuizen. De tweede is een vorm van meer marktvrijheid, waarbij twee toezichthouders per geval groen licht geven voor een fusie of niet. Liberaal Schippers koos vanzelfsprekend voor de laatste optie.
Met als gevolg: een flinke ureninzet van de toezichthouders om de fusievoorstellen te beoordelen, waarvan er een achteraf liet weten dat de meeste fusies tot onacceptabele prijsstijgingen zouden leiden. Geen enkele fusie werd afgewezen, wat leidde tot nieuwe commotie over de ziekenhuisfusies in de politiek en de roep om beter toezicht. Een verbod had zowel de belasting van de toezichthouders bespaard als de commotie over gevaarlijke fusies”.

Winstuitkering

“Tot slot laat het wetsvoorstel dat winstuitkering in de zorg mogelijk moet maken, zien hoe meer marktvrijheid meer bureaucratie veroorzaakt. Op dit moment is het nog steeds verboden voor een zorginstelling om winst uit te keren aan aandeelhouders. Bijzonder markt-onvrij, zou je kunnen zeggen. Edith Schippers wil op dit punt dan ook graag dereguleren. Winstuitkering moet mogelijk worden. Gewoon dat verbod opheffen dus?
Dat blijkt lastig: door zonder verdere voorwaarden aandeelhouderswinst mogelijk te maken, wordt het voor investeerders van twijfelachtig allooi ook makkelijk om een instelling leeg te trekken”.

Minister Schippers is bezig aan een nieuwe wet voor als ziekenhuizen met hun aandelen de markt gaan betreden. Die wet zal ongetwijfeld een nieuw toetsingskader voor ziekenhuizen bevatten met nog meer beleidsregels en inzet van toezichthouders en juristen. De IJzeren wet van Liberalisme lijkt hier kortom onverkort op te gaan: dat wordt een flinke groei in papierwerk.

Het grote gevaar van steeds verdere uitbreiding van bureaucratie voor de maatschappij is volgens Graeber de teloorgang van onze capaciteit voor innovatie en het creatief oplossen van problemen. Wetenschappers zijn steeds meer tijd kwijt met het invullen van formulieren en het schrijven van onderzoeksaanvragen. Managers zijn op zoek naar veilige investeringen. Een origineel idee is risicovol. De auditcultuur smoort ieder initiatief in de kiem.

Controleren van kwaliteit van zorg verdringt de professional en zijn vakkennis 

Van Ark besluit haar bespreking van Graebers boek door nog een keer een voorbeeld te geven uit de gezondheidszorg: “Het controleren van kwaliteit van zorg lijkt een doel op zich te worden. Het aantal kwaliteitsindicatoren vertienvoudigde de afgelopen vijf jaar en oud-minister Hans Hoogervorst zegt in bestuursblad Lucide begin dit jaar dat het nog maar het begin is: ‘Kwaliteitsmanagement staat nog maar in de kinderschoenen’. De hoeveelheid tijd en middelen die in het controleren en administreren van al die indicatoren gaat zitten verdringt niet alleen in financieel opzicht de professional, maar ook diens vakkennis en creatieve vermogen tot probleemoplossing’.”

Lees het hele artikel van Eelke van Ark: Meer markt betekent: meer bureaucratie, Follow the Money, onafhankelijk multimediaal platform voor onderzoeksjournalistiek, 8 juni 2015: www.ftm.nl

Zie ook: Hoe bureaucratie zich heeft ontwikkeld in de afgelopen tweehonderd jaar. Een overzicht, Blogs Beroepseer, 25 februari 2015: https://beroepseer.nl