Eelke van Ark van Follow the Money, het onafhankelijk multimediaal platform voor onderzoeksjournalistiek, sprak samen met directeur Thijs Jansen van Stichting Beroepseer met de Amerikaanse artsen-onderzoekers David Himmelstein en Steffie Woolhandler, beiden hoogleraar aan de Harvard Medical School. Sinds de jaren tachtig doen beiden onderzoek naar de financiële stromen binnen het Amerikaanse zorgstelsel. En ze publiceren erover, een indrukwekkend oeuvre aan wetenschappelijke artikelen inmiddels, waartoe ook het onderzoek behoort waarover Follow The Money berichtte: A Comparison of Hospital Administrative Costs in Eight Nations.

Woolhandler en Himmelstein zijn geinterviewd in het kader van het te verschijnen boek Het alternatief voor de zorg van Stichting Beroepseer over de gezondheidszorg. Onderwerp van gesprek: hoe functioneert marktwerking in het sterk geprivatiseerde Amerikaanse stelsel? Dit interview is een voorproefje op het in november 2015 te verschijnen boek.^*)

Het Amerikaanse echtpaar richtte in de jaren tachtig de beweging Physicians for a National Health Program op. Die bestaat inmiddels uit grofweg 20.000 artsen die streven naar verandering binnen de Amerikaanse zorg. Woolhandler: “Als kinderen van de jaren zestig waren we onderdeel van de vredesbeweging. Tijdens onze studie medicijnen werd ons duidelijk hoe onrechtvaardig het zorgstelsel in Amerika in elkaar zit”.

Het Amerikaanse zorgstelsel is notoir duur – 40 procent duurder dan de nummer twee op de internationale lijstjes: het Nederlandse zorgstelsel – en levert voor al die dollars middelmatige uitkomsten. Maar het allergrootste probleem in de Verenigde Staten is het grote aantal Amerikanen dat geen toegang heeft tot de zorg. Woolhandler: “Zelfs nu geprobeerd is het aantal onverzekerden aan te pakken met Obamacare is negen procent van de bevolking nog onverzekerd. Dat zijn ruim 30 miljoen mensen. Daarnaast zijn er nog eens ruim 30 miljoen mensen met een letterlijk totaal waardeloze verzekering die volledig tekortschiet in haar doel; mensen dus die zich mèt verzekering nog steeds geen medische hulp kunnen veroorloven”.
Bijna eenvijfde van de Amerikaanse bevolking heeft dus praktisch nauwelijks toegang tot zorg.

Met name de verzekeringsindustrie profiteert van Obamacare

Obamacare – een programma dat kortgeleden werd ingevoerd door de naamgever ervan, president Barack Obama en algemeen beschouwd als de inlossing een van zijn belangrijkste verkiezingsbeloften – is in de ogen van veel van Himmelstein en Woolhandlers medestanders dé oplossing voor dat probleem. Dat pakte anders uit, zeggen de twee onderzoekers.

Himmelstein: “Obamacare bestaat in de basis uit twee onderdelen. Het eerste is de uitbreiding van het pakket van verzekerde zorg voor de allerarmsten onder Medicaid. De dekking daarvan is nu redelijk goed, hoewel dokters en ziekenhuizen nauwelijks betaald krijgen voor hun diensten onder Medicaid. Dus het kan moeilijk zijn om een dokter te vinden die je wil behandelen, maar als dat eenmaal is gelukt krijg je in elk geval niet alsnog een rekening. Maar de verplichte private verzekering, die geldt voor mensen met een inkomen boven 133 procent van de armoedegrens, kent grote eigen bijdragen. Patiënten moeten gemiddeld 5.000 dollar zelf betalen voor de verzekeraar ook maar iets vergoedt. De meeste mensen met die verzekering hebben dat geld niet”.

Het zijn volgens Himmelstein vooral de commerciële verzekeraars die profiteren van Obamacare. “Honderden miljarden aan overheidsinvesteringen stromen door dit beleid de verzekeringsmarkt op. Zelfs de dekking van het Medicaid programma voor de allerarmsten is nu uitbesteed aan private verzekeraars. Met andere woorden: met name de verzekeringsindustrie profiteert van Obamacare. En de farmaceutische industrie; een groot deel van dat geld wordt namelijk besteed aan medicijnen. Het is erg problematisch”.

“Het grappige is, dat het beleid dat nu Obamacare heet oorspronkelijk door Republikein Richard Nixon werd gepromoot. Je zou het Nixoncare kunnen noemen. Het idee ervoor werd ook geadopteerd door de conservatieve denktank Heritage Foundation. Dit was in de jaren tachtig hun standpunt over het inrichten van de gezondheidszorg”.

Single payer system

Himmelstein en Woolhandler pleiten met hun organisatie voor een single payer system, waarin niet zoals nu verschillende private verzekeringsconcerns de financiële touwtjes in de zorg in handen hebben, maar de overheid.
In het al decennialang sterk geprivatiseerde zorgstelsel van Amerika is dat geen voor de hand liggend standpunt. Himmelstein: “De diagnose die de mainstream denkers binnen ons stelsel hanteren, is dat de prikkels binnen de zorg niet optimaal zijn afgesteld. Dat de professionals die zorg leveren niet geprikkeld worden om kwaliteit te leveren of efficiënt te werken”.
Het idee is, net als in Nederland, dat een fee-for-service ofwel een prestatiebekostiging, zoals wij in ons zorgstelsel nu ook kennen, alleen maar een prikkel geeft om veel volume te leveren en dus uitloopt op hoge kosten.

Het management beslist over zorg, niet de arts

Het belangrijkste effect dat de inrichting en de wijze van financiering van het Amerikaanse zorgstelsel op artsen en verpleegkundigen heeft, is in de ervaring van Woolhandler en Himmelstein deprofessionalisering: niet de arts beslist op basis van medische kennis wat er moet gebeuren, maar steeds vaker beslist het ziekenhuismanagement op basis van eisen die het systeem stelt.

Steeds meer energie, tijd en geld gaat op aan de administratieve en bedrijfsmatige handelingen binnen een ziekenhuis, steeds minder aan zorg. Dat liet ook het onderzoek naar overheadkosten in acht landen van Woolhandler en Himmelstein zien. De gevolgen zijn: gedemoraliseerd personeel.
Himmelstein en Woolhandler geloven niet in een marktgeoriënteerd systeem: “In ieder geval niet in de zorg. Markten werken wel om geld te verdienen, maar ze produceren geen gezondheid”.

Lees het hele interview met Thijs Jansen en Eelke van Ark: Marktwerking in de zorg levert in VS bedroevende resultaten, Follow the Money, 8 augustus 2015: www.ftm.nl

Ziekenhuiskosten: een op de vijf euro’s gaat naar overhead, door Eelke van Ark, Follow the Money, 12 mei 2015: Ziekenhuiskosten: een op de vijf euro’s gaat naar overhead: www.ftm.nl

A Comparison of Hospital Administrative Costs in Eight Nations: U.S. Costs Exceed All Others by Far: www.commonwealthfund.org

*) Het alternatief voor de zorg: humaniteit boven bureaucratie: https://beroepseer.nl/