Al tien jaar lang doen zorgverleners hun werk in een grimmige wereld: een wereld waar de zorg vooral wordt bekeken vanuit de perspectieven van marktwerking en kostenbeheersing. Het alarm over de stijgende kosten van de zorg heeft in de Haagse politiek geleid tot een eenzijdige fixatie op kostenverlaging. Weinigen weten dat de curatieve gezondheidszorg – ziekenhuizen, geestelijke gezondheidszorg, huisartsen en geneesmiddelen – in Nederland niet duur is in vergelijking met andere landen. We zitten iets onder het gemiddelde van de OESO-landen. Laten we hier ook niet voorbijgaan aan de – ten onrechte in het vergeetboek geraakte – kosten-batenanalyse van econoom Marc Pomp uit 2010. Hij rekende voor dat het rendement van de Nederlandse zorg ruim dertig procent is en dat deze dus ‘prima waar voor zijn geld levert’¹⁾. Niettemin wordt de kostenbeheersing in de ‘cure’ met stevige machtsmiddelen afgedwongen. Voor een belangrijk deel van de zorg – huisartsen, ziekenhuizen, geestelijke gezondheidszorg – zijn daartoe grote en machtige instanties opgericht, zoals de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), de Autoriteit Consument & Markt (ACM) en de private zorgverzekeraars. Deze staan formeel op afstand van de minister, maar iedereen ziet wel dat de minister feitelijk baas Kostenbeheersing is en dat zij haar apparaat waar mogelijk laat ‘knijpen’.

Een ander deel van de zorg wordt op een andere manier gedisciplineerd: sinds 1 januari 2015 zijn maatschappelijke ondersteuning en jeugdzorg naar de gemeenten gegaan, waarbij fors is gekort op de budgetten. Deze overgang heeft de staatssecretaris er zo snel doorgedrukt dat er maandenlang grote uitvoeringsproblemen zijn ontstaan bij de Sociale Verzekeringsbank. Burgers en zorgverleners die afhankelijk waren van persoonsgebonden budgetten zijn daardoor flink in de problemen geraakt. De Nationale Ombudsman heeft geconcludeerd dat ‘gerechtvaardigde belangen van burgers bij de invoering van het trekkingsrecht uit het oog verloren zijn,’ en dat de overheid niet leert van haar fouten^2).

De afgelopen jaren is er binnen overheden een sfeer ontstaan waarin het doel van kostenbeheersing alle middelen heiligt. Of de overheid de kosten zo duurzaam de baas blijft, is nog maar de vraag. Jarenlang wapperde de vlag van de marktwerking fier boven een flink deel van deze disciplineringsoperatie. Nu de markt na bijna tien jaar nog steeds niet op gang gekomen is, wordt duidelijk dat deze operatie slechts een uitermate flexibel instrumentarium voor disciplinering heeft opgeleverd. Weinigen geloven er nog in dat de zorg een echte markt zal gaan worden.

‘Productie draaien’

De resultaten van tien jaar disciplineren zijn niet vrolijk stemmend. We zien nu zorgorganisaties waar het hoofdzakelijk over geld en spreadsheets gaat, waar window dressing voorop staat en zorgverlenen ‘productie draaien’ heet, waar heel veel geld en tijd gaat naar administratie, communicatie en bestuurlijke drukte, waar zelfs accountants niet meer snappen hoe de geldstromen lopen en duur betaalde adviseurs de dienst uitmaken. Onderzoek wijst erop dat er geleidelijk steeds minder geld en tijd naar de daadwerkelijke zorg gegaan is. De overheadkosten van Nederlandse ziekenhuizen waren anno 2011 rond de twintig procent van de totale kosten en dat is, in internationaal opzicht hoog. Alleen de Verenigde Staten scoorden hoger; zij staken met 25,3 procent overhead ver boven de rest uit. De ziekenhuizen in Canada maakten 12,4 procent overheadkosten en die in Schotland 11,6 procent. Nederland scoorde de tweede plaats met 19,8 procent. Eenzelfde groei van de overhead in de thuiszorg- of jeugdzorgorganisaties is na de decentralisatie waarschijnlijk: de organisaties moeten nu bij elke gemeente waar ze actief willen zijn meedingen in talloze per gemeente verschillend ingerichte aanbestedingsronden. Er gaat niet alleen steeds minder geld naar zorg, maar ook steeds minder tijd: uit onderzoek in 2010 bleek dat in alle zorgsectoren samen gemiddeld maar liefst 38 procent van de tijd van zorgverleners opging aan werkzaamheden die niet met de zorg zelf te maken hadden, direct noch indirect. De ziekenhuiszorg spande de kroon: in die sector besteedden professionals bijna de helft van hun tijd – 46 procent – aan niet-zorgtaken. In de thuiszorg was dit percentage het laagst met 31 procent. Na de ziekenhuismedewerker was de GGZ-professional de meeste tijd kwijt aan niet-zorg, gevolgd door de jeugdzorgmedewerker. Bij huisartsen ging 36 procent van de tijd niet naar de patiënt. Kortom, er wordt in dit stelsel te veel geld en tijd verspild.

Het vertrouwen is laag

We zien een zorgstelsel waaruit het vertrouwen tussen de verschillende ‘spelers’ is weggelekt. Het vertrouwen van gezondheidszorgprofessionals in zorgverzekeraars is momenteel erg laag. Tachtig procent van hen geeft aan een klein of zeer klein vertrouwen te hebben in de goede intenties van zorgverzekeraars. Ook in de deskundigheid van zorgverzekeraars hebben zij weinig vertrouwen; bijna 75 procent van de professionals geeft aan dat dit vertrouwen klein of zeer klein is. Dan de burgers: slechts iets meer dan een kwart van de bevolking heeft veel of heel veel vertrouwen in zorgverzekeraars. De zorgverleners en de burgers vertrouwen de zorgverzekeraars dus nauwelijks. En deze partij, die nauwelijks vertrouwd wordt, treedt vervolgens de zorgprofessionals en burgers met systematische argwaan tegemoet. Het management van al dat wantrouwen over en weer verspilt wederom te veel tijd, energie en geld. Bovendien is de vraag namens wie de overheid en het ‘apparaat’ dat systematische wantrouwen cultiveren: in ieder geval niet namens de burgers. Ter vergelijking is uit een onderzoek in 2015 gebleken dat negen op de tien mensen veel of heel veel vertrouwen heeft in huisartsen en specialisten³⁾. Uit een internationaal onderzoek van 2014 bleek al dat Nederlanders überhaupt een groot vertrouwen hebben in de medische beroepsgroepen. In de top tien staan eerstehulpmedewerkers (95 procent), verpleegkundigen (94), apothekers (88) en artsen (88)⁴⁾. Dit staat niet alleen in schril contrast met het zeer lage vertrouwen dat burgers hebben in de zorgverzekeraars, maar ook met het vertrouwen van burgers in politici. In hetzelfde onderzoek eindigen politici namelijk onderaan, na bankmedewerkers, met slechts 29 procent.

Intrinsieke motivatie wordt verdrongen

De ideologie van de marktwerking ontmoedigt zorgverleners om hun werk voor de patiënt zo goed mogelijk te doen, omdat zij daarbinnen worden beschouwd als ondernemers, die in de eerste plaats uit zijn op hun financiële eigenbelang. Dit leidt ertoe dat de intrinsieke motivatie voor het verlenen van goede zorg verdrongen wordt. Het imago van de ‘opportunistische arts’ die op het eigen profijt uit is, verklaart in belangrijke mate het huidige disciplineringsbeleid. De afgelopen tien jaar is er sprake van een trend dat zorgverleners vanuit het apparaat steeds worden neergezet als potentiële fraudeurs. Deze wantrouwige houding jegens zorgprofessionals bemoeilijkt samenwerking en afstemming over beleid. Marcel Daniëls, toenmalig bestuurslid van de Orde van Medisch Specialisten, waarschuwde in 2013 al voor de tendens dat artsen en medische beroepsgroepen het mikpunt worden van kritiek. Ook hij stelde dat daar een effect van demotivering van uitgaat. Janko de Jonge, vice-voorzitter van artsenfederatie KNMG, sprak in dit verband zelfs van ‘karaktermoord’. Hierdoor dreigen artsen in hun schulp te kruipen, juist nu er een cultuur ontstaan is waarin het afleggen van verantwoording cruciaal is. De ernstige verwijten van fraude criminaliseerden de zorgprofessional. Daarbij kwam dat samenwerking door zorgverleners, vanuit de wetgeving inzake marktordening, wordt aangezien voor verboden machtsconcentratie. In het belang van de toetsbaarheid moet de zorg transparant worden. Er is een transparantiedwang doorgevoerd, waardoor er in de spreekkamer steeds meer geadministreerd dient te worden. Verder verleidt het op kostenbesparing gerichte stelsel zorgorganisaties ertoe om zorgverlening te gaan zien als ‘productie draaien’. Deze ontwikkeling is des te schrijnender als je bedenkt dat onderzoek heeft aangetoond dat juist medisch professionals relatief bevlogen en intrinsiek gemotiveerd zijn⁵⁾. Voor plezier in het werk is geld bij hen minder van belang dan de factoren die besloten liggen in het werk zelf. Deze drijfveren worden door het huidige beleid niet benut, maar eerder weggenomen.

De disciplineringsoperatie wordt niet zelden gelegitimeerd met een beroep op de patiëntenbelangen. De patiëntenorganisaties worden ingezet tegen de zorgverleners en de zorgorganisaties, waarbij steeds wordt gewezen op het recht op keuzevrijheid. Paradoxaal genoeg hebben de overheid en de zorgverzekeraars geprobeerd om de vrije artsenkeuze af te schaffen. Daarbij zijn sommige patiëntenorganisaties onvrij, omdat zij financieel afhankelijk zijn van de overheid. Patiënten en zorgverleners hebben hetzelfde belang, maar worden nu helaas tegen elkaar uitgespeeld.

Een cultuur van meegaandheid

We constateren dat de disciplineringsoperatie een cultuur van meegaandheid heeft geschapen. De traditionele beroepsorganisaties durven zich al jarenlang niet meer te verzetten uit vrees voor financiële sancties of uit de gratie te raken. Ze komen daardoor, als het erop aankomt, niet voldoende op voor de beroepskwaliteit. Als het even kan, houden ze Den Haag aan de borst geklemd en kiezen ze een oud-politicus als voorzitter. Ondertussen hebben ze niet in de gaten dat Den Haag juist steeds meer invloed krijgt bij de beroepsorganisaties. Ook de financiële instabiliteit van deze organisaties leidt tot behoedzaamheid. Financiële afhankelijkheid maakt onvrij; is het heel waarschijnlijk dat bestuurders van instellingen waar duizenden mensen werkzaam zijn zich kritisch durven opstellen naar de zorgverzekeraars? Vanwege al die angstvalligheid, moest niet alleen innovatie, maar ook het verzet tegen bijvoorbeeld aantasting van het beroepsgeheim en de vrije artsenkeuze de afgelopen jaren meestal van buiten de reguliere organisaties komen: van eigenzinnige individuen en organisaties, nieuwe groeperingen of betrokken ondernemers.

We zien dat de disciplinerende partijen zelf geen voorbeeldrol vervullen. Ze houden zich niet aan de regels die ze anderen opleggen. Dit veroorzaakt het breedgedragen idee dat er sprake is van onbehoorlijk bestuur. De patiënten en zorgverleners die afhankelijk waren van persoonsgebonden budgetten voelden zich rechteloos als gevolg van de veel te snelle decentralisatie door ‘Den Haag’. En waarom zijn ‘monopolies’ voor zorgorganisaties en zorgverleners taboe, maar niet voor de zorgverzekeraars die hen moeten controleren? Vier grote zorgverzekeraars verdelen negentig procent van de Nederlandse markt en hebben regionale monopolies. Huisartsen konden tot voor kort eigenlijk alleen maar onderhandelen met de dominante zorgverzekeraar in hun regio. Van zorgverleners wordt de grootst mogelijke zorgvuldigheid gevraagd, maar dat was bepaald niet de cultuur binnen de Nederlandse Zorgautoriteit^6). Veel zorginstellingen verkeren in grote financiële onzekerheid, terwijl zorgverzekeraars bepaald niet sober zijn en er steeds grotere reserves op na houden. Ze leven de zuinigheid die ze van anderen eisen niet voor. Ze geven ruim zeventig miljoen euro per jaar uit aan communicatie en marketing, en ondertussen stijgen de premies en eigen risico’s voor burgers elk jaar. Dit soort tegenstrijdigheden worden ervaren als willekeurige machtsuitoefening.

Deze voorbeelden wijzen erop dat de huidige disciplineringskoers vooral penny wise and pound foolish is. Zorgorganisaties en zorgverleners zijn door deze benadering ingewikkeld, duur, slaafs en bureaucratisch geworden. De kern van de sector – goede en humane zorg leveren voor patiënten – is steeds meer in het gedrang gekomen. Te veel geld gaat naar bureaucratie die de zorg er niet beter op maakt. De intrinsieke motivatie van zorgverleners wordt nauwelijks gezien of benut.

Perestrojka in de zorg

Goede en betaalbare zorg is alleen mogelijk is als het gehele zorgstelsel dienstbaar wordt gemaakt aan de relatie tussen patiënt en zorgverlener. De blik die nu in het zorgstelsel naar boven is gericht, opkijkend naar het machtige apparaat, moet weer horizontaal vooruit gericht zijn: op de werkvloer. Er gaat veel waarheid schuil in de volgende praktische wijsheid: ‘Als je focust op kosten, gaat de kwaliteit omlaag; als je focust op kwaliteit gaan de kosten omlaag.’ Beroepseer van zorgverleners + zorg op maat moeten daartoe centraal gezet worden. Het roer moet overal om!

Jos de Blok, Herman Suichies, Lewi Vogelpoel en Thijs Jansen

^{Noten
1) Marc Pomp, Een beter Nederland: de gouden eieren van de gezondheidszorg. Amsterdam (Balans) 2010, p. 193, 198.
2) Nationale Ombudsman, PGB-trekkingsrecht en de (niet) lerende overheid: onderzoek van de Nationale Ombudsman naar de invoering van het PGB-trekkingsrecht. Den Haag, 25 augustus 2015. Rapport 2015, nr. 123.
3) Meer R.J. Hoefman, A.E.M. Brabers en .D. de Jong, Vertrouwen in zorgverzekeraars hangt samen met opvatting over taken zorgverzekeraars. Utrecht (NIVEL), 2015, p. 2.
4) GFK-Verein, Trust in Professions 2014, p. 37. http://s.conjur.com.br/dl/estudo-credibilidade-gfk1.pdf
5) VvAA en Triple i Human Capital, Nationaal Welzijnsonderzoek Zorg. Utrecht (VvAA) 2015.
6) Zie het rapport n.a.v. de affaire-Atrthur Gotlieb: H. Borstlap, P.F.M. van der Meer Mohr en L.J.E. Smits, Het rapport van de onderzoekscommissie intern functioneren NZa, Nederlandse Zorgautoriteit, september 2014: https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_3199_22/1/}

Meer weten over hoe het anders kan? Lees daarover
Het kleine alternatief voor de zorg. Humaniteit boven bureaucratie,
geredigeerd door Jos de Blok, Herman Suichies,
Lewi Vogelpoel en Thijs Jansen
Voor € 17,50 te koop op www.vrijeboeken.com