Drie door zorgverzekeraars opgeworpen drempels die toegang tot zorg belemmeren
Na de juridische procedures over artikel 13 van de Zorgverzekeringswet en het daarin besloten liggende hinderpaalcriterium leek de vrije artsenkeuze gewaarborgd. De realiteit is anders. Koen Mous en Steef Verheijen, beiden advocaat gezondheidsrecht, schrijven op Zorgvisie dat zorgverzekeraars nog altijd mogelijkheden zien om de toegang tot de zorg te belemmeren. Ze werpen zichtbare en minder zichtbare drempels op. De meest voorkomende zijn: de budgetpolis, het machtigingsvereiste en het cessieverbod.
Eerste drempel: de budgetpolis
De Hoge Raad heeft in zijn arrest van 11 juli 2014 bepaald dat de vergoeding van de zorgverlening door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder niet zodanig laag mag zijn dat daarmee voor de verzekerde een ‘feitelijke hinderpaal’ ontstaat om naar deze zorgaanbieder te gaan. Sindsdien is in de rechtspraak bepaald dat niet-gecontracteerde zorg voor ten minste 75 procent van het marktconforme tarief moet worden vergoed. Tóch bestaan er nog altijd budgetpolissen die uitgaan van een vergoedingspercentage van 50 procent. De praktijk leert dat zorgverzekeraars na enig aandringen best bereid zijn om ook in geval van dergelijke polissen ‘gewoon’ 75 procent te vergoeden. Veel verzekerden weten dat echter niet. Zij zien in hun polis een vergoedingspercentage van 50 procent staan en zullen zich daardoor wel drie keer bedenken voordat zij zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder wenden. Dat zal ook de reden zijn dat zorgverzekeraars gebruik blijven maken van budgetpolissen: ofschoon dergelijke polissen in strijd zijn met de wet en jurisprudentie, is het gebruik ervan bijzonder effectief om niet-gecontracteerde zorg te weren.
Tweede drempel: het machtigingsvereiste
In steeds meer polisvoorwaarden staat dat een verzekerde voor bepaalde behandelingen vooraf toestemming van zijn zorgverzekeraar moet vragen. Een dergelijk machtigingsvereiste is op zichzelf toegestaan, zo blijkt uit artikel 14 van de Zorgverzekeringswet. De zorgverzekeraar mag op zorginhoudelijke gronden beoordelen of een verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op bepaalde zorg. Opmerkelijk is echter dat sommige zorgverzekeraars de machtigingseis alleen stellen als een verzekerde naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder wil gaan. De route naar de gecontracteerde zorgaanbieder is vrij. Vreemd, want waarom zou de zorgverzekeraar alleen bij niet-gecontracteerde zorg willen toetsen of iemand redelijkerwijs is aangewezen op de betreffende zorg? Deze toets hangt immers niet zozeer samen met de instelling die de zorg gaat verlenen, maar met de persoon van de verzekerde. Het heeft er alle schijn van dat zorgverzekeraars verzekerden weg proberen te houden bij de niet-gecontracteerde zorgaanbieder door het machtigingsvereiste selectief in te zetten bij niet-gecontracteerde zorg. En dat spoort niet met de inhoud en strekking van artikel 14 van de Zorgverzekeringswet
Vraagtekens zijn ook te plaatsen bij de hoeveelheid informatie die een zorgverzekeraar verlangt bij een machtigingsaanvraag. Sommige zorgverzekeraars stellen de toezending van een gedetailleerd behandelplan verplicht. Deze privacygevoelige informatie gaat véél verder dan de informatie die nodig is voor de zorginhoudelijke toets.
Na uitleg over de derde drempel, het cessieverbod – de ‘overdracht’ om de verzekerde niet te belasten met de financiële afwikkeling van de verleende zorg – besluiten de auteurs met de opmerking dat de genoemde drempels primair uit financiële overwegingen opgeworpen worden. De drempels zijn veelal onrechtmatig en een vorm van verkapte risicoselectie.
Lees de hele blog Zorgverzekeraars belemmeren toegang tot zorg, door Koen Mous en Steef Verheijen, Zorgvisie, 15 juli 2015: www.zorgvisie.nl