De zorg voor kinderen met zelfverwondend of suïcidaal gedrag moet – en kan – beter

Een toenemend aantal kinderen in de jeugdzorg vertoont zelfverwondend en suïcidaal gedrag en alleen al in januari 2019 vonden drie kinderen de zelfverkozen dood in jeugdzorginstellingen.

Na vier uitzendingen van Nieuwsuur en stukken in de kranten volgde eindelijk een plenair debat in de Tweede Kamer, aangezwengeld door Groen Links kamerlid Lisa Westerveld (13-2-19). De reactie van de Minister (De Jonge) stelde echter telkens weer teleur: zijn oplossing was praattafels en uitstelonderzoeken in te stellen. Zijn die praattafels en uitstelonderzoeken nodig, of weten medewerkers, gesteund door wetenschappelijk onderzoek wel hoe het anders moet?

Keten van eerder falende hulpverlening

Zelfverwondend of suïcidaal gedrag in de jeugdzorg is vaak complex maar niet onoplosbaar. Een van de oorzaken ligt vaak in een keten van eerder falende hulpverlening met verkeerde diagnoses, inadequate probleemanalyses en het niet betrekken van ouders, zoals het onderzoek van Hilde Tempelman en Charlotte Vissenberg uit 2018 liet zien (Tijdschrift voor Orthopedagogiek no 11). Vaak wordt bij meisjes seksueel misbruik in de vroege kindertijd gevolgd door herhaald slachtofferschap gemist. Als het kind als gevolg hiervan steeds meer psychische nood en uitzichtloze pijn ontwikkelt, samen met een gevoel van falen in het leven, ziet ze vaak alleen maar een oplossing: de zelfverkozen dood (zie voor een meer diepgaande analyse www.hsleiden.nl)

Er volgt in de regel meer zelfbeschadiging (krassen, snijden, bonken, schoonmaakmiddelen drinken, kokend water over zich heen gieten e.d.). Medewerkers zijn daar op het HBO niet voldoende voor opgeleid en kunnen van zoveel geweld enorm  schrikken en raken soms zelf gewond, want deze kinderen kunnen soms plotseling heel agressief worden. Dan worden kinderen afgezonderd. Vaak begint het met een kort moment, maar dat wordt al snel een middag en van een middag een nacht en dan soms meerdere dagen omdat medewerkers het niet meer volhouden. Uit wanhoop gaan ze soms beheersmatig werken en kinderen straffen voor zelfverwonding. Naast onvoldoende opleiding speelt ook personeelsgebrek en gebrek aan vaste medewerkers een belangrijke rol, want dit moeilijke werk kan je niet alleen doen. Wanneer je team uit los zand en uitzendkrachten bestaat, heb je al snel het gevoel dat je er alleen voor staat. De perverse prikkel van de jaarlijks terugkerende aanbestedingen met de steeds groter wordende onzekerheid bij instellingen en medewerkers gooit olie op het vuur tot het ondanks alle moeite niet meer gaat. Ik heb medewerkers huilend in de gang zien staan als zo’n extreem kwetsbaar kind weg moest.

Tien instellingen in een jaar

Vaak worden kinderen dan overgeplaatst naar andere instellingen, iets dat hun pijn, wanhoop en gedrag alleen maar nog extremer maakt. Op de nieuwe afdeling wordt het klimaat dan vaak alleen maar beheersmatiger als wanhoopsreactie van teams. Overgeplaatst worden naar tien instellingen in een jaar is geen uitzondering. Iedere keer weer andere medewerkers bevordert onthechting en weer het gevoel te falen. In toenemende mate proberen kinderen zich dan van het leven te beroven, soms een aantal keer per dag en met steeds extremere middelen. Soms moeten medewerkers speciale mesjes dragen om kinderen die zich ophingen los te snijden. Veel medewerkers zeggen tegen mij dat ze daar niet voor gekozen hebben, maar blijven loyaal naar hun werk gaan tot ze niet meer kunnen. Nieuwsuur liet zien dat dan complete teams omvallen. We doen hier iets niet goed en daar gaan praattafels en onderzoeken niet bij helpen.

Want, zonder dat er garanties zijn op een goede afloop, is er genoeg kennis en ervaring om wel de optimale zorg te verlenen.

Stoppen met kwaad te doen

Als eerste moeten we stoppen met kwaad te doen in de jeugdhulp. Dat betekent van het begin af aan goed onderzoek, een goede probleemanalyse en tijdig een evidence based behandeling thuis, samen met ouders voordat problemen escaleren en uithuisplaatsing de enige optie wordt. Dat is nog een hele uitdaging voor wijkteams.
Vervolgens, als problemen toch escaleren en kinderen niet meer thuis kunnen wonen, moeten we door middel van triage (heel gewoon in de geneeskunde) meteen op basis van die goede probleem-ananalyse een geschikte plek realiseren (dus niet: ‘waar toevallig plek is’). Dat kan bijvoorbeeld een gezinshuis zijn of een instelling, maar vooral belangrijk is een positief leefklimaat te bieden in combinatie met adequate behandeling. In een positief leefklimaat worden basisbehoeften van kinderen vervuld. Dat zijn verbondenheid, competentie en autonomie volgens de Zelfdeterminatietheorie van Ryan& Deci (2017).
Verbondenheid betekent stabiele teams zonder uitzendkrachten en niet beheersmatig werken maar vragen naar de pijn. Competentie betekent gewoon naar school gaan en autonomie het maken van eigen keuzes. Die heb je niet meer in een afzonderingsruimte, daarom moeten we niet meer afzonderen.

Het lijkt zo simpel, maar het is wel nodig om teams en medewerkers in gezinshuizen en instellingen te ondersteunen. De Hogeschool Leiden en Windesheim hebben samen met Koraal en andere instellingen een evidence based ondersteuningsmodel ontwikkeld op basis van teamcoaching en leefklimaatanalyses. Dat werkt.

Is dit alles luchtfietserij? Nee want in veel instellingen zoals bijvoorbeeld Spirit en het Poortje worden deze kinderen niet meer afgezonderd. Dat betekent een minder lange terugweg naar normalisatie van het bestaan. Transferium en Fier bieden state of the art-traumatherapie aan deze meisjes en jongens. En in Schakenbosch bijvoorbeeld worden kinderen nauwelijks meer vastgepakt (geweldloos verzet). Dat maakt het mogelijk om de afzonderingruimtes daar af te bouwen. Fier en Spirit hebben kleinschalige voorzieningen (meestal 4 kinderen) waar het gewone leven weer voorop staat. In de Glind^*) en Delft (Jeugdformaat) worden kinderen met een voorwaardelijke machtiging gesloten jeugdzorg opgenomen in gezinshuizen waar ook pedagogisch medewerkers werken. Toen ik daar laatst was zag ik geen kinderen. Op mijn vraag waar ze waren antwoordde de gezinshuismoeder: ‘Gewoon naar school’. En waarschijnlijk zijn er nog veel meer goede voorbeelden in ons land van ‘gewoon’.

Bevlogen bestuurders en gemotiveerde medewerkers

Om deze kinderen en medewerkers te behouden hebben we geen praattafels en uitstelonderzoeken nodig maar bevlogen bestuurders en gedragsdeskundigen die goed opgeleide en gemotiveerde medewerkers ondersteunen om niet alleen te doen wat goed is maar ook het goede te doen. Want je kan het niet alleen, het is teamwork.

En ja, dat kost wat, maar een kinderleven komt niet meer terug en het verdriet en de schade voor nabestaanden en medewerkers is groot. Bij kinderkanker hebben we terecht al onze kennis en ervaring gebundeld in het Máxima Centrum voor kinderkanker. Die werden daar toch ook niet overgeplaatst toen het niet meer ging? We moeten blijven zorgen voor onze kinderen en hun hand vasthouden. Waarom doen we wel het goede voor kinderen met kanker en niet voor onze kinderen die misbruikt, verwaarloosd en mishandeld zijn?

Referenties

Kooymans, E., Dekker, A. & Van der Helm, G.H.P (2018). Hoop een huis geven. Vervolgonderzoek naar gezinshuizen als alternatief voor de gesloten jeugdzorg. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 11-12, 65-73.

Ryan R. M. & Deci E. L. (2017). Self-determination Theory: Basic Psychological Needs in Motivation, Development, and Wellness. Guilford Press, New York, NY.

Tempelman, H. & Vissenberg, T. (2018). Een gat tussen wetenschap en praktijk. Een explorerend onderzoek naar de wijze waarop behandeling in de residentiële zorg wordt vormgegeven. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 11-12, 22-28.

^Noot
*) Voor een verslag zie ook Kooymans en Van der Helm in Tijdschrift voor Orthopedagogiek 2018 no 11-12

Peer van der Helm is psycholoog en Lector residentiële jeugdzorg Hogeschool Leiden en hoofd onderzoek Fier.