Drie jaar na decentralisatie van de jeugdhulp is tarievenoorlog nog niet voorbij

Het zou allemaal beter en goedkoper worden, maar drie jaar na de introductie van de Jeugdwet is daar nog maar weinig van te merken. Eind oktober 2018 verschijnt er een boek over dit onderwerp getiteld Het alternatief voor de jeugdhulp^*). Vooruitlopend op de verschijning van het boek vertelt aanbestedingsjurist Tim Robbe over de jaarlijks terugkerende tarievenoorlog tussen jeugdhulpaanbieders en gemeenten.

“De decentralisatie heeft al veel gebracht voor de economie, maar nog maar weinig voor de jeugdigen zelf”, zegt volgens aanbestedingsjurist Tim Robbe. Vanaf 1 januari 2015 zijn gemeenten financieel en bestuurlijk verantwoordelijk voor de uitvoering van de jeugdhulp. Het takenpakket van wethouders is fors uitgebreid. Deze grote verantwoordelijkheid valt lokale bestuurders zwaar, niet in de laatste plaats omdat de decentralisatie gepaard gaat met een bezuiniging van 15 procent op het totale budget voor jeugdhulp. Met de hand op de knip betreden wethouders een nieuw speelveld; zij moeten voldoende zorg inkopen tegen een gunstige prijs. Robbe ziet in zijn dagelijkse praktijk waar dat toe leidt: een tarievenoorlog.

Goud geld

“Ik heb er zelf goud geld aan verdiend, dat ga ik niet ontkennen. Zeker in de eerste twee jaar van de decentralisatie; toen was ik spekkoper met mijn aanbestedingsmodel”, vertelt Robbe. En hij is zeker niet de enige, want bij alle adviesbureaus rinkelt de kassa sinds de decentralisatie. Toch leidt dat bij Robbe niet tot onverdeelde blijdschap. Als vader van een autistische zoon is hij bedroefd over de resultaten van het nieuwe systeem voor ouders en kinderen. “Of het vroeger beter was is niet zo’n relevante vraag. Natuurlijk waren er voorheen ook wachtlijsten en mensen die niet de juiste zorg kregen. De belofte van gemeentebestuurders – samen met het ministerie van Volksgezondheid – was nu juist dat zij het beter gingen doen. Nou, in de praktijk merk ik daar nog maar weinig van”.

Robbe houdt kantoor in Alkmaar waar hij verbonden is aan Victor Advocaten. Daarnaast brengt hij veel uren door in zijn auto, want hij vertegenwoordigt momenteel tachtig gemeenten, twintig zorgaanbieders en tien particuliere zaken van ouders en kinderen. Door de diversiteit van zijn clientèle beziet hij het landschap van de jeugdhulp door alle mogelijke gezichtspunten. Wat hem daarbij vooral opvalt is dat er over de belangrijkste onderwerpen niet of nauwelijks wordt gesproken.

Over belangrijke kwesties wordt niet gesproken

“Wat je ziet als je die inkoopprocessen bestudeert, is dat iedereen in januari begint met: ‘we gaan de wereld verbeteren’. Vervolgens zijn ze zo’n 3 á 4 maanden bezig en dan komen er dingen op papier. Dan komt opeens naar boven waar het werkelijk omgaat. Want waar het om gaat is dat elke zorgaanbieder een ondernemer is. Uiteindelijk zijn het ondernemers die geld moeten verdienen om te kunnen blijven bestaan. Gemeenten hebben dat niet zo goed door, omdat een gemeente niet kan omvallen. Wat moet een gemeente betalen aan een zorgaanbieder die in heel Nederland zorg levert? Moet die ook 5 cent per uur extra betalen omdat die zorgaanbieder in Vianen een gebouw heeft staan? Moet die ook betalen voor het feit dat die zorgaanbieder door cao’s steeds meer betaalt aan zijn ouder wordende personeel? Over dat soort kwesties is heel het jaar niet gesproken. Een heel jaar lang praten ze niet met elkaar over vastgoed, personeel, kostprijsberekeningen en welke administratieve processen gebruikt moeten worden. Uiteindelijk kom je er dan altijd op uit dat die discussies in oktober of november weer gaan spelen en dat er dan opnieuw rechtszaken komen.’

Het is inmiddels een jaarlijks terugkerend evenement; de berichten over het juridisch steekspel tussen gemeenten en zorgaanbieders. Zo kwam de aanbesteding van de regio Zuid-Holland-Zuid in de problemen omdat twee zorgaanbieders -de William Schrikker Groep en het Leger des Heils -zich terugtrokken. Zij vonden de kostprijs te laag. De aanbesteding van de gemeenten Alphen aan den Rijn en Kaag en Braassem moest opnieuw worden uitgevoerd, nadat de rechter zorgaanbieders in het gelijk stelde die zich beklaagd hadden over te strenge eisen van de gemeenten. Dergelijke zaken omschrijft Robbe als een tarievenoorlog. “Als je kijkt naar de zaken zoals die nu gevoerd worden, dan wordt er net als in een oorlog geschoten naar de overkant, zonder te kijken wat er terugkomt. De gemeente heeft een kostprijs laten berekenen door een externe deskundige en die schiet: het moet goedkoper. De zorgaanbieder aan de overkant gaat vervolgens niet die kostprijs fileren, maar schiet alleen terug: de kostprijs is te laag“.  Gemeenten willen de beste zorg tegen de laagste prijs en zorgaanbieders leveren strijd voor een reëel tarief, dat is het refrein van de tarievenoorlog.

Besparing van 450 miljoen

“Binnen de jeugd zie je nu ook echt dat het financieel begint te knellen”, vertelt Robbe. “Nu zijn er ook mensen die beweren dat het geen financieel probleem is; zij denken dat het met minder kan. Ik geloof ook best dat het met minder kan, maar niet zolang je niet die goede gesprekken gaat voeren. Als gemeenten en zorgaanbieders niet in gesprek gaan over hoe ze het systeem kunnen aanpassen, dan wordt het zelfs alleen maar duurder”.

Dat wethouders jeugdhulp proberen in te kopen tegen een zo laag mogelijk tarief komt niet voort uit kwade wil, maar vaak uit bittere noodzaak. De decentralisatie van de jeugdhulp ging gepaard met een besparing van 450 miljoen euro op het totale budget. Een besparing van 450 miljoen euro is gemakkelijk te realiseren, zo was de redenering, omdat gemeenten met hun wijkteams veel beter in staat zijn om problemen vroegtijdig op te sporen. Voor deze redenering is nooit enig bewijs geleverd, drie jaar na de decentralisatie blijkt ook dat het niet klopt. Het Centraal Bureau voor de Statistiek becijfert dat de jeugdhulp helemaal niet goedkoper is geworden door de invoering van de jeugdwet. Meer jongeren worden weliswaar geholpen door wijkteams, maar dat resulteert niet in een afname van duurdere gespecialiseerde zorg. Na de decentralisatie zijn er juist meer jongeren die gebruikmaken van jeugdhulp met verblijf in een instelling. De klacht van wethouders dat zij te weinig geld hebben is dus legitiem.

Fusies en onderaannemerschap

Veelvuldig klinkt er ook kritiek op de wijze waarop een meerderheid van de gemeenten jeugdhulp inkoopt: door middel van aanbestedingen. De Vereniging van Nederlandse Gemeenten ontvangt met enige regelmaat klachten van zowel zorgaanbieders als gemeenten. Zij stellen dat aanbesteden leidt tot bureaucratie en hoge administratieve lasten. Branchevereniging Jeugdzorg Nederland constateert dat de angst om een aanbesteding te verliezen resulteert in een toenemend aantal fusies tussen zorgaanbieders. Hoe groter je bent des te sterker sta je in het aanbestedingsproces, zo denkt men. In antwoord op de nieuwe manier van zorginkoop ontstaan ook andere soorten van samenwerkingsverbanden. Zo biedt onderaannemerschap gecontracteerde zorgaanbieders de mogelijkheid om een deel van hun primaire zorgtaak te laten invullen door andere zorgaanbieders, onder de eindverantwoordelijkheid van de hoofdaannemer.

Gemeenten veronderstellen dat dit voordeliger is: zaken doen met grote aanbieders via grote contracten. De gemeente zit niet aan tafel met alle zorgaanbieders, maar doet alleen zaken met de hoofdaannemer. Zorgaanbieders ervaren door deze werkwijze juist meer bureaucratie. Kleinere aanbieders kunnen alleen nog aan het werk als onderaannemer, ze worden afhankelijk van de besluiten die de hoofdaannemer maakt. De hoofdaannemer is op zijn beurt niet alleen zorgverlener, maar ook toezichthouder en schatbewaarder.

Alternatieven voor aanbesteding

Een hardnekkig misverstand is dat er een wettelijke verplichting zou bestaan om de jeugdhulp aan te besteden. Dat is niet juist: of er aanbesteed moet worden hangt af van de keuzes in het beleidsproces. Wethouders hebben grofweg drie instrumenten in hun gereedschapskoffer: aanbesteden, een Open House procedure en subsidiëring. Als een gemeente voorwaarden stelt aan de exclusiviteit en de selectiviteit van het aanbod, bijvoorbeeld door het aantal jeugdhulpaanbieders te limiteren, dan zijn zij verplicht om de regels van de Aanbestedingswet te volgen omdat er dan sprake is van een overheidsopdracht.

In dit geval schrijft de desbetreffende gemeente een opdracht uit waarop geïnteresseerde partijen kunnen reageren. Uit de geïnteresseerde partijen worden één of meerdere aanbieders gekozen die het best beantwoorden aan de prijs- en kwaliteitscriteria van de gemeente. De winnaars van de aanbestedingsprocedure krijgen een contract voor een bepaalde periode; zij worden de leverancier van jeugdhulp.

Wanneer inwoners zelf mogen bepalen van wie zij hulp willen, dan kan ook gekozen worden voor een Open House-procedure. Bij een Open House-procedure sluit een gemeente doorlopend overeenkomsten met alle aanbieders die zich committeren aan vooraf vastgestelde voorwaarden. Die overeenkomsten kunnen continu worden aangepast. Als de omstandigheden daarom vragen is het mogelijk om het pakket van eisen te wijzingen. Die mogelijkheid biedt een aanbestedingsprocedure niet. Nieuwe aanbieders kunnen constant toetreden en de gemeente doet met iedereen zaken.

Een wethouder kan ook besluiten om te kiezen voor subsidiëring. Dan wordt eenzijdig een geldbedrag ter beschikking gesteld aan iedere aanvrager die aan de subsidievoorwaarden voldoet. Bij subsidiëring is de levering – in tegenstelling tot bij de twee andere instrumenten – niet wettelijk afdwingbaar.

Tim Robbe is al geruime tijd een warm pleitbezorger van de zogenoemde Open House-procedure.“Een open systeem is beter dan een gesloten systeem omdat het beter kan omgaan met de complexiteit van mensen”, zegt Robbe. “Het sociaal domein in een gemeente of zelfs in één wijk is natuurlijk geen machine, dat is een heel complex systeem van mensen die reageren op alles wat er in de omgeving gebeurt. En als ik er dus niet voor zorg dat ik voortdurend kan schakelen met verschillenden deskundigheden, mensen, ondernemers, dan vang ik ook nooit de meisjes van Nulde op, want die zitten dan niet in mijn meetsysteem”.

Licht aan het einde van de tunnel

Drie jaar na de decentralisatie zijn de beloften van de jeugdwet nog niet ingelost. Voorlopig lijkt er geen einde te komen aan de jaarlijkse ‘tarievenoorlog’ tussen gemeenten en zorgaanbieders. Toch schijnt er licht aan het einde van de tunnel. Er zijn genoeg plekken in Nederland waar wethouders en aanbieders van jeugdhulp laten zien dat het anders kan; dat er oplossingen zijn voor de tekortkomingen van het huidige systeem. Om deze alternatieven een podium te geven publiceert Stichting Beroepseer in oktober 2018 het boek: Het alternatief voor de jeugdhulp.

*) Het alternatief voor de jeugdhulp, een uitgave van Stichting Beroepseer, verschijnt eind oktober 2018.
Redactie: Dr. Dorien Graas, lector Jeugd bij Hogeschool Windesheim; Annemiek de Klein, directeur van Buurtzorg Jong, onderdeel van Buurtzorg Nederland; Drs. Thijs Jansen, directeur Stichting Beroepseer en senior onderzoeker van het Tilburg Institute of Governance; Drs. Jeffrey Stevens, onderzoeksjournalist, gespecialiseerd in de zorgsector.

U P D A T E

Het boek is gelanceerd op 21 november 2018 en is getiteld: Écht doen wat nodig is. Pleidooi voor kleinschalige effectieve jeugdhulp. Zie: https://beroepseer.nl