Op weg naar integraal zorgfalen

Volgens het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is met het Integraal Zorgakkoord (IZA) een belangrijke stap gezet om de zorg in de toekomst betaalbaar en voor iedereen toegankelijk te houden. In het zorgakkoord, ondertekend op 16 september 2022 door diverse partijen in de zorg en instanties w.o. de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG), staat onder meer dat de partijen nauwer met elkaar moeten samenwerken, de eerstelijnszorg versterkt moet worden en er meer wordt ingezet op preventie. Ook moet het voor zorgverleners aantrekkelijk zijn en blijven om in de zorg te werken. Het is voor het eerst dat zoveel partijen over de hele breedte van de zorg, samen afspraken maken over de koers voor de komende jaren.
In de ogen van Jan Hoogervorst gaat het IZA niet werken. Hij legt in zijn artikel ‘Op weg naar integraal zorgfalen’ uit waarom niet. De Nederlandse geschiedenis leert dat de overheid opvallend slecht scoort wat betreft het slagen van sociale beleidsinitiatieven. De slechte score staat bekend als de beleidskloof: de kloof tussen de formulering van beleid en de uitvoering daarvan.

Op weg naar integraal zorgfalen

De politiek-bestuurlijke taal

Het lijkt erop dat een typische karakteristiek van het politiek-bestuurlijke metier is het formuleren van hetgeen vereist of gewenst is en het daarbij te laten, dus geen of onvoldoende aandacht te besteden aan het verduidelijken en operationaliseren van dat wat vereist of gewenst is. Een voorbeeld is hetgeen de Staatscommissie Parlementair Stelsel wenst in het licht van het ernstige wantrouwen van burgers in de politiek: “een nieuwe politiek-democratische cultuur met een grotere nadruk op politieke nabijheid” [1, p. 101]. Fantastisch, maar onduidelijk blijft wat precies onder ‘een nieuwe politiek-democratische cultuur’ en ‘politieke nabijheid’ moet worden verstaan en hoe die aandachtsgebieden moeten worden geoperationaliseerd. Het politiek-bestuurlijke metier beperkt zich aldus maar al te vaak tot wat-taaluitingen: de expressies van hetgeen vereist of gewenst is. Uiteraard is er niets tegen dergelijke taaluitingen, ze zijn het startpunt voor verbeteringen. Bij de realisatie van hetgeen vereist of gewenst is gaat het echter om hoe-taaluitingen die duidelijk maken op welke wijze de wat-taaluitingen worden geconcretiseerd. Daar is geen of onvoldoende aandacht voor. Zo wordt vaagheid een politiek-bestuurlijk handelsmerk. Wel zo handig, want vaagheid is een bron voor uitvluchten bij beleidsfalen.

Een eerste fundamenteel inzicht: taaluitingen

Zoals wij elders uitvoerig hebben verduidelijkt is het cruciale punt dat wat-taaluitingen en hoe-taaluitingen principieel onvergelijkbaar (incommensurabel) zijn. Dit betekent dat er geen formeel planbaar, algoritmisch traject kan worden gedefinieerd om wat-taaluitingen om te zetten, te vertalen, naar hoe-taaluitingen [2, 3]. Er is, bijvoorbeeld, geen planbaar traject van de wat-taaluiting omtrent elektrische veiligheid in een woonhuis naar de hoe-taaluiting betreffende een aardlekschakelaar. Zo is er eveneens geen planbaar traject van de wat-taaluiting omtrent de bestrijding van alzheimer naar de hoe-taaluiting van een medicijn. Er valt pas iets te plannen als de uitkomst bekend is, zoals het plannen van de productie van de aardlekschakelaar of het medicijn. De transitie van wat-taaluitingen naar hoe-taaluitingen is principieel onvoorspelbaar en vindt plaats in een ontwerpproces of onderzoeksproces. Dit zijn emergente processen waarin de hoe-taaluitingen worden ontdekt. Dit fundamentele inzicht heeft enorme consequenties voor het succesvol realiseren van niet-triviale beleidsinitiatieven, zoals die betreffende het Integraal Zorg Akkoord.

Het Integraal Zorg Akkoord

Recent verscheen een beleidsnotitie van de overheid omtrent gewenste veranderingen in de gezondheidszorg in Nederland: Integraal Zorg Akkoord – Samenwerken aan gezonde zorg [4]. Daargelaten wat wij precies onder ‘gezonde zorg’ moeten verstaan, bevat de notitie behartenswaardige observaties over de gezondheidszorg. In het licht van voorgaande kan de notitie worden omschreven als een omvangrijke verzameling wat-taaluitingen. Afgezien van moeilijk te verteren politiek-bestuurlijke vaagheden zoals de opvatting dat “ nog veel te winnen valt door congruent samenwerken en het laten landen van kennis en inzichten op de werkvloer” [4, p. 9] of trivialiteiten van de vorm “iedere partij heeft zijn rol, taak verantwoordelijkheid voor passende zorg” [ibid.], maken de wat-taaluitingen overduidelijk dat het Integraal Zorg Akkoord (IZA) een fundamentele transitie impliceert van het huidige zorgsysteem naar een nieuw zorgsysteem.
Kernaspecten zijn: intensieve samenwerking via en binnen geïntegreerde zorgprocessen en ondersteunende processen (zoals inkoop, capaciteitsmanagement en besluitvorming), welke processen worden uitgevoerd door talloze partijen in het zorgsysteem (keten- en netwerkintegratie). Deze enorme processuele integratie vereist uiteraard integratie van operationele regels, alsook informationele en data-integratie op talloze gebieden. Naast de aandachtsgebieden ‘samenwerken’, ‘synergie’, ‘vermindering regeldruk en administratie rompslomp’, alsook het ‘vergroten van professionele autonomie’, spelen ook aandacht voor ‘duurzaamheid’ en de toepassing van ‘innovatieve technologie’ (digitalisering, e-health, etc.) een belangrijke rol.
Dit alles heeft omvangrijke implicaties voor de inrichting van operationele en informationele processen voor alle bij het IZA betrokken partijen. Er is weinig voorstellingsvermogen nodig om in te zien dat sprake is van een zeer grote, nog nauwelijks te overziene en te bevatten, complexiteit. Die blijkt nog verder vergroot te worden door koppeling met allerlei reeds lopende individuele initiatieven betreffende zorg en gezondheid. Bovendien is sprake van emergente complexiteit: het tijdens de transitie manifesteren van problemen, bijvoorbeeld ingevolge bestaande organisatorische incompabili-teiten of conflicterende wet- en regelgeving die integratie bemoeilijken.

Waar gaat het in essentie om?

Indachtig onze overwegingen betreffende taaluitingen gaat het bij het realiseren van de IZA doelstellingen om het, samen met betrokken partijen, ontdekken van de hoe-taaluitingen die duidelijk maken hoe het nieuwe zorgsysteem wordt vormgegeven. Zoals gezegd, die taaluitingen worden op emergente wijze ontdekt in het ontwerpproces betreffende de nieuwe zorgorganisatie. Het resultaat van het ontwerpproces is de conceptuele realisatie (het ontwerp) van de nieuwe zorgorganisatie. Dit is de basis en voorwaarde voor geleidelijke, gefaseerde implementatie (fysieke realisatie). De fysieke realisatie kan gepland worden want de uitkomst is bekend: het is een algoritmisch proces dat het ontwerp implementeert. Dit in tegenstelling met het creatieve ontwerpproces waarvan de uitkomst nu juist niet bekend is!

Uiteraard stoelt het ontwerpproces op valide theorieën, methodologie en methoden voor het ontwerpen van sociale systemen en de toepassing van technologie daarbij [2, 3, 5]. In en via het ontwerpproces wordt de transitie voltrokken van het huidige naar het gewenste zorgsysteem. Ontwerpen is de cruciale activiteit van elke door de mens gewenste verandering, een inzicht dat reeds jaren geleden door Nobelprijswinnaar Herbert Simon werd geformuleerd [6].
Ontwerpen is het onmisbare, creatieve scharnierpunt tussen hetgeen gewenst is en de realisatie. Slechts in en via het ontwerpproces kan de iteratieve dialoog met belanghebbenden, waaronder burgers, worden vormgegeven en worden de implicaties van de wat-taaluitingen voor alle belanghebbenden duidelijk, en zo nodig aangepast, en worden de wederzijdse afhankelijkheden inzichtelijk. Het ontwerpproces ontstaat niet ‘vanzelf’ maar wordt geïnitieerd en in stand gehouden door de competentie – geïntegreerd geheel van kennis, vaardigheden, cultuur en middelen – voor beleidsontwikkeling en beleidsrealisatie die wij elders hebben besproken, alsook de organisatorische verankering van de competentie bij de overheid hebben geschetst [7]. Alleen zo kan de reeds jaren bestaande kloof worden gedicht tussen de formulering van beleidsintenties en de uitvoering daarvan [9]. Alleen zo kan de zoektocht van de Nationale Ombudsman “naar een club die zijn rapporten leest” en, nog belangrijker, kan effectueren, succesvol zijn [15].

Het politiek-bestuurlijke wensdenken

In weerwil van bovenstaande beknopte inzichten over het ontwerpen van sociale systemen, zoals het gewenste zorgsysteem, zwijgt het IZA daaromtrent in alle talen. Het IZA betreft een niet-triviale sociale verandering en over het meest belangrijke aspect dat het succes van de verandering bepaalt, wordt gezwegen! De reden laat zich raden. Via de bekende politiek-bestuurlijke riedel van wensdenken meent men de enorme, zeer complexe transitie te realiseren: “er is een brede transformatie nodig waar alle partijen vol op inzetten” [4, p. 9]. Prachtig, maar hoe? Opnieuw blijkt de louter bestuurlijke en juridische focus uit het naïeve politiek-bestuurlijke beheersproza: “De IZA-partijen maken in het akkoord afspraken om de hierboven beschreven transitie te realiseren. In totaliteit is het een werkagenda waar we ons aan verbinden. We zullen de voortgang en haalbaarheid regulier toetsen” [4, p. 12]. Dit is dus het even onnozele als beangstigende beeld: ‘we maken afspraken en we toetsen’.
Kennelijk gaat de rest vanzelf. Het lachwekkende van deze beheersoptiek blijkt als wij omtrent de ontwikkeling van een nieuw vliegtuig, waar talloze partijen (toeleveranciers) bij betrokken zijn, zouden lezen “De partijen maken in dit akkoord afspraken om de ontwikkeling van het vliegtuig te realiseren. In totaliteit is het een werkagenda waar we ons aan verbinden. We zullen de voortgang en haalbaarheid regulier toetsen”. Iedereen begrijpt dat een dergelijke beheersoptiek kansloos is en op een fiasco zal uitdraaien. De conceptuele realisatie van het vliegtuig komt tot stand in het holistische ontwerpproces waarin alle partijen participeren. Dit is, zoals eerder benadrukt, voor een sociaal systeem niet anders.

Een tweede fundamenteel inzicht: systeemgedrag

Het cruciale belang van het ontwerp wordt direct duidelijk als, in ons voorbeeld, het vliegtuig ongewenst of zelfs fataal gedrag vertoont. Dan gaat het eerst en vooral om hoe het systeem werkt, dus hoe het ‘in elkaar zit’. Dat is het primaire aandachtsgebied. Of is de overtuiging dat bij faalonderzoeken de primaire aandacht dient uit te gaan naar de ‘totaliteit van werkafspraken in de werkagenda’ en de mate ‘waarin partijen zich daaraan hebben gehouden’, inclusief de ‘toetsing’  daaromtrent? Hou toch op! Het kan zijn dat systeemfalen het gevolg is van discutabele beleidsafspraken, bijvoorbeeld betreffende bezuinigingen op onderhoud of het ingevolge de verplichte aanbesteding toepassen van inferieure producten of producenten (denk aan het Fyra debacle). Echter, faaloorzaken zijn in directe zin systeemgerelateerd en beleidsafspraken zijn dat niet. Dit is een fundamenteel inzicht. Om het wat plastisch te illustreren: er liggen geen beleidsafspraken in het magazijn voor reserve-onderdelen!

Het behoeft weinig betoog dat faaloorzaken slechts gevonden kunnen worden door personen met diepgaande kennis van het te onderzoeken systeem. Vele personen vallen dan af. Het heeft weinig zin boekhouders een complexe stroomstoring te laten onderzoeken. Hun advies: stringentere budgetregels en ‘strakkere’ monitoring van de uitgaven. Een vergezocht voorbeeld? Wel, de parlementaire onderzoekscommissie die het omvangrijke falen bij de overheid onderzocht betreffende de toepassing van informatietechnologie (IT) kwam niet veel verder: de aanbevelingen waren betrekkelijk nutteloos [8]. Het falen gaat onverdroten verder.

Voorgaand perspectief geldt evenzeer voor sociale systemen. Ook die systemen zitten feitelijk op een bepaalde manier ‘in elkaar’. Wegens het bij de overheid ontbreken van een adequaat ontwerpperspectief (theorieën, methodologie, methoden) is de wijze waarop sociale systemen ‘in elkaar zitten’ maar al te vaak problematisch en met ernstige gevolgen voor burgers. Waar gaat het bij het ontwerpen van sociale systemen in essentie om? Wat zijn belangrijke ontwerpdomeinen? Belangrijk zijn de communicatie- en productiepatronen van sociale actoren en de daarbij geldende operationele regels (coördinatie- en productieregels). Voorts is het gedrag van sociale actoren van belang, de cultuur, de informatievoorziening, en de technologie zoals die voor communicatie- en productiemiddelen, voor IT systemen, infrastructuur, etc. Al deze gebieden spelen bij het IZA een belangrijke rol en dienen binnen het holistisch ontwerpperspectief, waarin alle partijen betrokken zijn, adequate aandacht te krijgen. Alleen zo kunnen de eerder genoemde aandachtsgebieden, waaronder ‘samenwerken’, ‘synergie’, ‘vermindering regeldruk en administratie rompslomp’, alsook het ‘vergroten van professionele autonomie’ en het toepassen van ‘innovatieve technologie’, succesvol worden geadresseerd. Immers, de aandachtsgebieden dienen concreet in de ontwerpdomeinen samenhangend te worden geoperationaliseerd. Dit is wat anders dan ‘werkafspraken’ maken en een ‘werkagenda’ opstellen! Voorts, het holistisch perspectief is daarom ook belangrijk omdat individuele partijen hier onmachtig zijn. Men kan van alles ‘afspreken’ maar daar komt vanuit individueel organisatorisch perspectief niets van terecht.

Een derde fundamenteel inzicht: governance

Het IZA presenteert ook een visie op governance. Die past, zoals te verwachten, geheel bij de karakteristieken van het politiek-bestuurlijke beheersproza. Kernaspecten zijn ‘verantwoordelijkheden’, ‘afspraken’, ‘afrekenen’, ‘evalueren’ en ‘bestuurlijk overleg’, met als waarschuwing: “escalatie is nodig als afspraken niet worden nagekomen of de voortgang onvoldoende is” [4, p. 26]. Zo gaat het wel lukken: ‘integratie door escalatie’! Het is goed stil te staan bij wat adequate governance behelst. De term ‘governance’ vindt zijn wortels in het Latijn (gubernáre) en Grieks (kybernan). Die woorden staan voor ‘sturen’ of ‘besturen’, inzonderlijk het (be)sturen van een schip. Het besturen van een systeem, zoals een schip, is slechts dan adequaat als het besturingssysteem aan een belangrijke conditie voldoet. Een simpel voorbeeld kan dit illustreren. Beschouw een dimbare lichtbron. Dit systeem heeft een zeer grote variëteit: systeemtoestanden die verschillende lichtsterktes produceren. Het is direct in te zien dat een schakelaar als besturingssysteem met twee systeemtoestanden (variëteit twee: open/gesloten) de dimbare lichtbron niet kan besturen. Dit simpele voorbeeld is een illustratie van de beroemde wet (Law of Requisite Variety) omtrent de vereiste variëteit van een besturingsysteem: die variëteit moet minstens gelijk zijn aan de variëteit van het te besturen systeem [16]. In ons voorbeeld biedt een dimmer de vereiste variëteit wel.

Voornoemde wet is niet slechts van belang voor technische systemen, maar evenzo voor sociale systemen. Voor deze laatste systemen heeft de besturingswet verregaande consequenties, zo ook voor het perspectief op governance. Traditionele benaderingen omtrent governance zijn gericht op het verkleinen van de variëteit van het te besturen systeem in plaats van het vergroten van de besturingsvariëteit [2]. Typisch daarbij zijn beheers-maatregelen: het smoren, beteugelen en onderdrukken van sociale en organisatorische variëteit. Maar al te vaak ontstaat aldus een grote, disfunctionele bureaucratie. Indachtig de zeer grote complexiteit van de IZA transitie is het onmiskenbaar dat de totaliteit van de bij de transitie betrokken partijen een sociaal systeem betreft met een zeer hoge variëteit. Daarmee moet de besturing in overeenstemming zijn. De karakteristieken van het geschetste beheersproza laten het hier volledig afweten. Om te voldoen aan de fundamentele besturingswet dient governance betreffende de transitie naar het nieuwe zorgsysteem een integraal aspect te zijn van het eerder genoemde ontwerpproces, dus een integraal aspect te zijn van de competentie voor beleidsontwikkeling en beleidsrealisatie. Alleen zo kan de onvermijdelijke initiële onzekerheid, onduidelijkheid en algehele onbepaald-heid – die aanleiding zijn voor zeer grote variëteit – effectief worden geadresseerd, en kunnen hoe-taaluitingen ontdekt worden. De historie van beleidsfalen toont het belang van dit fundamentele inzicht overduidelijk aan.

De historie van beleidsfalen als garantie voor de toekomst

De overheid scoort opvallend slecht betreffende het succes van niet-triviale sociale beleidsinitiatieven. Zoals eerder genoemd, staat de slechte score reeds jaren bekend als de beleidskloof: de kloof tussen de formulering van beleid en de uitvoering daarvan [9]. In het licht van voorgaande observaties zijn twee voorbeelden van beleidsfalen interessant. Ten eerste het initiatief betreffende het moderniseren van de gemeentelijk basisadministratie (GBA). Gezien de centrale rol van persoonsgegevens voor vele organisaties, naast gemeenten, wordt de nieuwe administratie aangeduid als de basisregistratie personen (BRP). Diverse documenten geven behartenswaardige, in wat-taaluitingen geformuleerde wensen en doestellingen weer die wij hebben geresumeerd in [10]. In 2004 gaat het initiatief van start en wordt begroot op € 20 miljoen.
De transitie van het GBA naar de BRP is zeer complex en wordt, begrijpelijkerwijs, initieel gekarakteriseerd door onzekerheid, onduidelijkheid en algehele onbepaaldheid betreffende de precieze realisatie (de hoe-taaluitingen). Dit reduceert genoemde begroting tot wensdenken. Meer nog, ondanks deze onvermijdelijke initiële karakteristieken werd het hierboven bekritiseerde politiek-bestuurlijke palet van beheersmaatregelen breed toegepast tijdens de looptijd van het initiatief: monitoren, toetsen, auditen, en evalueren in de context van planning en controle via (prestatie)afspraken, besluitvorming, aansturing, contracten en budgetten. Deze politiek-bestuurlijke beheersbrij gaf geen aanleiding te veronderstellen dat mislukking in het verschiet lag. Integendeel, slechts positieve signalen omtrent succes werden vernomen. Uiteraard onder de conditie van ‘krachtige aansturing’.

De realiteit bleek anders: dertien jaar (!) later werd het initiatief in 2017 gestopt, nadat inmiddels € 100 miljoen was besteed en naar verwachting nog het dubbele zou moeten worden uitgegeven [11]. Van de oorspronkelijke wensen en doelstellingen kwam niet veel terecht [12]. Het dertienjarige gemodder op weg naar mislukking laat zich karakteriseren als een caleidoscoop van wensdenken gebaseerd op bovengenoemde politiek-bestuurlijke beheersbrij. Het onderzoek naar deze misère vond overigens binnen het politiek-bestuurlijke metier plaats, met slechts aandacht voor het beheerspalet: ‘aansturing’ en ‘besluitvorming’ [13]. De werkelijke oorzaken van dit ernstige beleidsfalen werden dus niet ontdekt. Die hebben te maken met hetgeen hiervoor besproken. Van een adequaat ontwerpperspectief en adequaat governance was geen sprake.

Het tweede voorbeeld van beleidsfalen is dichter bij huis en betreft het beleidsinitiatief zorg te decentraliseren naar gemeenten gebaseerd op drie zorgwetten die begin 2015 in werking traden. Het doel was de zorg ‘dichter’ bij de zorgbehoevende burger te brengen en de burger centraal te stellen bij de wijze waarop zorg wordt aangeboden, uitgaande van de behoeften van de burgers. De in wat-taaluitingen geformuleerde wensen en doelstellingen hebben wij elders uitvoerig beschreven [7, 10]. Zelfredzaamheid, persoonsgerichte ondersteuning en eigen regie voeren, bleken kernbegrippen. Tevens zou de zorg goedkoper moeten worden: efficiënter en met beduidend minder bureaucratie. Om deze doelstellingen te realiseren is het uitgangspunt dat zorg decentraal door gemeenten wordt aangeboden. Het gaat daarbij om vele zorgaanbieders, zoals zorgcentra, huisartsen, psycholo-gen, fysiotherapeuten, wijkverpleegkundigen, maatschappelijk werkers, schuldhulpverleners, leraren, huishou-delijke ondersteuners, persoonlijke verzorgers, uitkeringsverstrekkers, publieke kennisorganisaties, etc. Ook toen gold als uitgangspunt bij de decentralisatie dat zorg zoveel mogelijk integraal wordt aangeboden. Duidelijk is dat ook de decentralisatie van zorgverlening een aanzienlijke niet-triviale organisatorische verandering impliceert. Van de gewenste verandering kwam niet veel terecht. Onderzoek van de Nationale Ombudsman leert dat veel is misgegaan met grote disfunctionele consequenties voor burgers [14]. De karakteristieken van de misère zijn vergelijkbaar met die van het BRP initiatief [7].

Voorgaande voorbeelden beloven niet veel goeds. Als de geschetste politiek-bestuurlijke beheersbrij en de daar-mee verbonden karakteristieken van governance centraal staan in plaats van het ontwerpproces waarin valide theorieën, methodologie en methoden voor het ontwerpen van sociale systemen, inclusief de toepassing van technologie, worden toegepast – en waarin de hoe-taaluitingen voor het realiseren van integrale zorg worden ontdekt – dan zullen de geschetste voorbeelden een garantie voor de toekomst behelzen: op weg naar integraal zorgfalen.

Dr. Ir. Jan Hoogervorst studeerde elektrotechniek aan de Technische Universiteit Delft en promoveerde in de Arbeids- en Organisatiepsychologie aan de Vrije Universiteit te Amsterdam. Hij werkte vele jaren bij KLM in diverse (executive) managementfuncties, was organisatieadviseur bij Sogeti en deeltijd professor aan de Universiteit van Antwerpen Management School met als aandachtsgebied organisatiekunde als ontwerpwetenschap. Daarbij gaat het om het productief verenigen van de belangrijke inzichten van de sociale wetenschappen met de inzichten van de ingenieurswetenschappen.

Referenties

[1]        Staatscommissie, Eindrapport van de staatscommissie parlementair stelsel, Lage drempels, Hoge Dijken – Democratie en rechtsstaat in balans, Amsterdam, Boom 2018
[2]        Hoogervorst, J.A.P., Foundations of Enterprise Governance and Enterprise Engineering – Presenting the Employee-Centric Theory of Organization, Berlin-Heidelberg, Springer 2017
[3]        Hoogervorst, J.A.P., Practicing Enterprise Governance and Enterprise Engineering – Applying the Employee-Centric Theory of Organization, Berlin Heidelberg, Springer 2018
[4]        Integraal Zorg Akkoord – Samenwerken aan gezonde zorg, Den Haag, September 2022. https://beroepseer.nl
[5]        Dietz, J.L.G., Mulder, H.B.F., Enterprise Ontology, Cham, Springer 2020
[6]        Simon, H.A., The Sciences of the Artificial, Cambridge, MIT Press 1969
[7]        Hoogervorst, J.A.P., Het terugwinnen van vertrouwen in de politiek – Gedachten over politiek verval en herstel, en de herwaardering van publieke ethiek en de gemeenschap, Soest, Boekscout 2022
[8]        Parlementair onderzoek, Parlementair onderzoek naar ICT projecten bij de overheid, Document 33 336, Den Haag 2015
[9]        Algemene Rekenkamer, Tussen beleid en uitvoering, Den Haag, Rapport 28831, 2003
[10]     Hoogervorst, J.A.P., Organisatie- en IT veranderingen bij de overheid: Kernoorzaken van mislukkingen en suggesties voor verbetering, November 2018, www.ee-institute.org
[11]     Lonkhuyzen, L. van, Stokman, D., Hoe de overheid 100 miljoen uitgaf aan drie ICT mislukkingen, NRC, 1 december 2017
[12]     Nationale Ombudsman, Een mens leeft een systeem niet – Onderzoek naar (problemen rond) inschrijvingen in de Basisregistratie Personen (BRP), Den Haag, Rapport 2016-110
[13]     Commissie BRP, Niet te stoppen. Onderzoeksrapport over de aansturing en besluitvorming omtrent de operatie Basisregistratie Personen (BRP), 2018
[14]     Nationale Ombudsman, Zorgen voor burgers, Den Haag, Rapport 2018-30
[15]     Interview met de Nationale Ombudsman in Trouw, 29 december 2022
[16]     Ashby, W.R., Requisite variety and its implications for complex systems, Cybernetics, Vol. 1, No. 2, 1958, pp. 83-99

Afbeelding bovenaan: Diagram uit Integraal Zorg Akkoord