Het is tijd voor bezinning op prestatiebeloning. Waarom werkt het niet of nauwelijks?

Voor pleitbezorgers van prestatiebeloning breken er moeilijke tijden aan. Lange tijd is prestatiebeloning bejubeld als de methode die de kwaliteit van de gezondheidszorg zou verbeteren. Maar op het JAMA Forum voor toonaangevende wetenschappers op het gebied van gezondheidszorg in samenhang met economie, politiek en recht, schrijft Ashish K. Jha dat het tijd is voor herziening van de standpunten. Jha is internist en hoogleraar op het Department of Health Policy and Management van Harvard-universiteit in de V.S.
Hij schrijft dat het idee achter prestatiebeloning – in de V.S. vaak aangeduid met pay for performance (P4P) – altijd simpel is geweest: artsen en ziekenhuizen moeten financieel beloond worden voor het leveren van goede kwaliteit van zorg en beboet voor het leveren van slechte kwaliteit. Dit standpunt is in de afgelopen decennia door steeds meer beleidsmakers ingenomen. Men moet betalen voor ‘waarde’ en niet alleen voor volume.

Wat begon als een experiment in de jaren 2000, werd een belangrijk thema van de Amerikaanse hervormingsplannen voor de gezondheidszorg, zowel voor artsen als voor ziekenhuizen. Zes jaar na invoering van de nieuwe ziektekostenverzekeringswet Affordable Care Act (ACA), ook Obamacare genoemd, bleken de resultaten uiteenlopend. De resultaten van de Hospital Value-Based Purchasing-regeling (VBP) voor ziekenhuizen waren ontmoedigend.
Eerdere onderzoeken hadden al aangetoond dat prestatiebeloningsregelingen weinig effect hadden op de kwaliteit; de bonussen gingen naar degenen die toch al goed presteerden.
Gebleken is uit onderzoek dat de omvangrijkste op prestatiebeloning gebaseerde regeling voor ziekenhuizen, de zg. Premier Hospital Quality Incentive Demonstration, geen effect had op de uitkomsten.

De bewijzen van het geringe effect van prestatiebeloning op een breed scala aan klinische diensten stapelen zich op, van ambulante zorg tot borstkankeronderzoek. Ondanks de uitkomsten werden er nog meer regels ontworpen voor prestatiebeloning met als doel het verbeteren van de zorg. Hoewel er af en toe bescheiden effecten zijn, zoals bij het Hospital Readmission Reduction Program, is dat niet het geval bij de VBP-regeling.

Het bewijs rond VBP

De Amerikaanse nationale regeling voor de gezondheidszorg, gebaseerd op Value Based Purchasing, legt de nadruk op ‘waarde’ en niet op volume. De wet werd grotendeels ontworpen naar een reeds bestaand model voor prestatiebeloning dat voor het merendeel niet-effectief bleek te zijn. Voor belonen en beboeten van ziekenhuizen waren er ingewikkelde meetsystemen ontworpen waarin procesmaatregelen, sterfgevallen en omstandigheden, ervaringen van patiënten en zelfs ‘efficientie’ opgenomen waren. Twee recente onderzoeken hebben nog eens extra de effecten van VPB op de resultaten voor patiënten belicht.
In het eerste uitgebreide onderzoek van 2016 staat dat drie jaar na invoering van de regeling er geen effect op patiënten valt te constateren. Voordat de regeling van start ging, waren de sterftecijfers (acuut hartinfarct, hartfalen en longontsteking) overal al aan het dalen met ongeveer 0,13 procent per kwartaal (of ongeveer een half procentpunt per jaar). De VBP-stimulans bleek nauwelijks effect te hebben. Na vergelijking bleek het algemene beeld niet verbeterd.

Waarom faalt VBP in het ziekenhuis?

Voorstanders van prestatiebeloning hebben altijd gezegd dat de VBP-regeling gedoemd was te mislukken omdat niet was voldaan aan de basisvoorwaarden van een goede prestatiebeloningsregeling. Jha schreef vier jaar geleden dat men prestatiebeloningsregelingen serieus moest nemen en dat ze aan drie voorwaarden moesten voldoen: de stimulans dient sterk genoeg te zijn om ziekenhuizen aan te zetten tot aanzienlijke investeringen ter verbetering van de zorg; aandacht voor een klein aantal hoogwaardige maatregelen dat specialisten motiveert zich in te zetten voor verandering van bestaande praktijken; een eenvoudig model dat zowel leidinggevenden op medisch als op organisatorisch gebied laat zien hoe de kwaliteit van hun werk is. De huidige versie van VBP bevat geen enkele van deze basisvoorwaarden.

Critici en pleitbezorgers zijn het niet met elkaar eens over de oorzaak van het geringe effect van prestatiebeloning. Algemeen is men het erover eens dat de huidige structuur niet leidt tot de gewenste resultaten en niet voldoet aan de oorspronkelijke verwachtingen. Gelet op de kosten, zou het Amerikaanse nationale systeem moeten worden herzien of worden beëindigd. Critici zullen zeggen dat de regeling heeft gefaald omdat een dergelijke regeling niet goed werkt. Hun argumenten zijn dat de instrumenten waarmee kwaliteit wordt gemeten niet toereikend zijn en leiden tot geheel foute prestatiemetingen. Ziekenhuizen reageren waarschijnlijk met manipulatie van het systeem, in plaats van te proberen de zorg te verbeteren.

Volgens Jha kan VBP nog gered worden, misschien met een nieuw ontwerp. Maar dat heeft alleen zin als de resultaten voor de patiënt beter uitpakken. Anders moeten we er maar helemaal van afzien, aldus Jha. Maar als men deze regeling wil handhaven, dan behoort deze te voldoen aan de hierboven genoemde drie basisvoorwaarden, te beginnen met sterke stimulansen en aandacht voor maatregelen die patiënten het meest na aan het hart liggen. Het gaat om betere zorg leveren en niet om het vermijden van moeilijke medische gevallen of financieel minder aantrekkelijke gevallen.
Tenslotte geldt nog dat elke maatregel transparant behoort te zijn en makkelijk in te voeren zodat ziekenhuizen kunnen nagaan hoe ze presteren en correcties kunnen aanbrengen waar nodig. Er zijn vele experimenten gaande en er worden veel pogingen gedaan op nationaal niveau om de zorg te verbeteren, inbegrepen alternatieve betalingsmodellen. VBP kan nog een rol spelen, maar dat kan alleen als er nieuwe regels komen voor een betere zorg.

JAMA Forum: Value-Based Purchasing: Time for Reboot or Time to Move on? door Ashish K. Jha, News at JAMA,1 februari 2017: https://jamanetwork.com/channels/health-forum/fullarticle/2760149