In de gezondheidszorg wordt heftig gediscussieerd of het zinvol is duur onderzoek te doen om kanker vroeg op te sporen. De Duitse psycholoog Gerd Gigerenzer stelt het nut daarvan ter discussie in een interview in het Zwitserse dagblad Neue Zürcher Zeitung door Marco Metzler en Brigit Vogt.
Gigerenzer is directeur van de afdeling Adaptives Verhalten und Kognition en van het Harding-Zentrum für Risikokompetenz van het Max-Planck-Institut für Bildungsforschung in Berlijn. Hij legt in het interview uit hoe patiënten en burgers gemanipuleerd worden met risicocijfers:
“Onlangs waarschuwde de Wereldgezondheidsorganisatie ons dat voor elke 50 gram worst die wij dagelijks eten, het risico op darmkanker met ongeveer 20% stijgt. Je denkt dan al gauw dat van de 100 mensen er 20 kanker krijgen. Dat klopt niet. Van de mensen die geen worst eten krijgt 5% op een bepaald moment darmkanker. Met worst stijgt dat percentage naar 6%. Van 1 procentpunt worden we niet bang, maar relatief gezien van 20% wel. We zouden wat meer aandacht moeten besteden aan deze truc”.

Wat kunnen we daaraan doen?
“Mensen hebben meer risicocompetentie nodig. Dat is de vaardigheid om met de onzekerheden van een moderne, technologische wereld om te gaan. Juist in de geneeskunde is dat belangrijk. Veel patiënten raken in de war als ze een waarschijnlijkheidsdiagnose krijgen. Ze weten niet welke vragen ze moeten stellen. Risicocompetentie is niet alleen nodig om statistieken te begrijpen, maar ook om de eigen gevoelens beter te begrijpen, waarom we voor het ene bang zijn, en voor het andere niet”.

Gigerenzer noemt een voorbeeld: “Neem de angst voor terrorisme. Europeanen reizen niet meer naar Tunesië, Chinezen niet meer naar Europa. We leven in een maatschappij waarin we worden gewaarschuwd dat de volgende aanslag er staat aan te komen. Dat kan zo zijn, maar in Duitsland is het evenwel nog steeds veel waarschijnlijker dat je door de bliksem getroffen wordt dan dat je door een terroristische aanslag om het leven komt. En toch denkt een op de twee Duitsers dat terrorisme het grootste gevaar vormt. In de VS word je eerder door een kleuter, spelend met een vuurwapen van de ouders, doodgeschoten. Je kunt je dan afvragen waarom men ons zo bang maakt voor terrorisme in plaats van voor de dingen waaraan we waarschijnlijk zullen sterven, zoals roken of zitten sms’en tijdens het autorijden”.

Hoe komt het dat terrorisme ons zoveel angst aanjaagt?
“De psychologie toont aan dat mensen bang zijn voor shock-risico’s. Als in korte tijd veel mensen tegelijk sterven zoals bij een vliegtuigongeluk of een terroristische aanslag, dan schrikken we daar veel meer van dan van het hogere aantal auto-ongelukken omdat dat over een heel jaar verspreid ligt”.

Jarenlang verkeerd voorgelicht

Worden we bewust gemanipuleerd?
“Politieke belangen spelen altijd een rol. Bange burgers zijn makkelijk te beïnvloeden. Dat is ook de strategie van IS. Zijn doel is niet gericht op de noodlottig aan hun eind gekomen mensen in Brussel of Parijs, maar het doel is gericht op ons allen. Omdat IS willekeurige doelen kiest en zich niet richt op politiebureaus, zijn we bang. Het wil onze maatschappij destabiliseren zodat we bereid zijn onze democratische rechten stapje voor stapje op te geven. Hoe banger we worden, des te meer bereikt IS zijn doel”.

Wat kan risicocompetentie voor ons doen?
“Voor een moderne maatschappij met een vitale democratie, is risicocompetentie vandaag net zo belangrijk als lezen en schrijven honderdvijftig jaar geleden. We zouden iedereen kunnen leren competent met risico’s om te gaan. Als je bijvoorbeeld een studieboek over gedragseconomie leest, zou je de indruk kunnen krijgen dat de bedrading van onze hersenen verkeerd loopt. Daarom zijn we kansloos en moet de staat ingrijpen en ons ‘nudgen’, d.w.z. zachtjes sturen en een duwtje in de rug geven. Als we ervan uitgaan dat mensen niet risicocompetent zijn, ontstaat er een nieuw soort paternalisme, en dat in de 21ste eeuw!”

Volgens Gigerenzer is het naïef te geloven dat de regering ons steeds in de goede richting duwt. Wat gebeurt er als Donald Trump, eenmaal aan de macht, ons gedrag begint te sturen?
Op de vraag waarom hij zo heftig reageert op het vroeg opsporen van borst- en prostaatkanker, antwoordt Gigerenzer “dat de mensen jarenlang verkeerd zijn voorgelicht. De eerste truc is beweren dat vroeg opsporen van kanker een voorzorgsmaatregel is. Daarom geloven veel vrouwen dat een mammografie de kans op kanker doet afnemen. Maar dat is niet zo. Vroege opsporing identificeert alleen ziekten die er al zijn. Het gaat mij er niet om vrouwen af te houden van onderzoek, mij gaat het erom dat ze het recht hebben te weten wat de resultaten van wetenschappelijk onderzoek zijn. Voor mannen geldt bij vroege opsporing van prostaatkanker hetzelfde”.

Hoe komt dat?
“Bij de truc met de worst wordt vaak met relatieve in plaats van met absolute waarschijnlijkheden gewerkt. Studies tonen aan dat van elke 1000 vrouwen – in de leeftijd van 50 tot 69 jaar – zonder onderzoek er na tien jaar 5 aan borstkankers zijn overleden; bij vrouwen met een mammografie zijn dat er 4. In plaats van dat tegen vrouwen eerlijk te zeggen, heeft men hen tien jaar lang verteld dat het sterftecijfer van borstkanker met 20% wordt verminderd. Ons onderzoek toont aan dat veel vrouwen daarom abusievelijk denken dat 200 van de 1000 vrouwen gered worden. In Europa overschatten 95% van alle vrouwen het nut van een mammografie-onderzoek of zijn niet op de hoogte. Onderzoek vermindert bovendien niet het totale aantal sterfgevallen door kanker, inbegrepen borstkanker. Dat wil zeggen dat wij geen bewijs hebben dat onderzoek levens redt. Maar ook dat wordt de meeste vrouwen niet verteld”.

Voorlichting in plaats van betutteling

Maar mammografie wordt nog steeds aanbevolen door de Zwitserse Kankervereniging. Hoe reageert de beroepsvereniging van artsen op uw inzichten?
“Die is verdeeld. Als u als uroloog met vroege opsporing van prostaatkanker 25% van uw inkomen verdient, dan wordt het moeilijk de wetenschappelijke inzichten te accepteren. Men zegt dan dat het onderzoek verouderd is, vandaag is alles beter. Bovendien zijn artsen over het algemeen niet opgeleid om statistisch te denken. Volgens ons onderzoek begrijpt ongeveer 70 tot 80% van de artsen de gezondheidsstatistieken niet en weten ze een vakartikel niet kritisch naar waarde te schatten. Per slot van rekening zijn veel artsen bang door de patiënt aangeklaagd te worden en adviseren ze niet de beste therapie te volgen, maar schrijven ze klinisch niet verantwoorde en voor patiënten soms zelfs schadelijke tests en behandelingen voor. In Zwitserland is dat minder uitgesproken dan in de VS. Maar uit onze enquêtes blijkt dat ook hier 40% van de artsen mannen prostaatkankertests aanbevelen om moeilijkheden te voorkomen, voor het geval de man daadwerkelijk prostaatkanker krijgt. De prikkels zijn zo dat een arts die de geneeskunde juist beoefent, aan inkomsten derft”.

De oplossing van Gigerenzer hiervoor is voorlichting in plaats van betutteling: “Om de patiënten te helpen bij hun beslissingen, hebben wij feitenboxen ontwikkeld die wetenschappelijke uitkomsten op een begrijpelijke manier samenvat. Ze vormen een instrument voor het geven van goede voorlichting, laten het nut van injecties zien en ook wat voor schade ze kunnen veroorzaken. Iedereen kan zodoende zelf beslissen”.^*)

Weer van onderop beginnen met basisdemocratie

Dr. Gerd Gigerenzer is een van de leidende onderzoekers op het gebied van menselijk gedrag, met name de manier waarop de mens een beslissing neemt en een oordeel velt. Hij schreef over de grenzen van rationaliteit en de voordelen van intuïtie waarmee hij wereldwijd bekendheid verwierf. Zijn boek Bauchentscheidungen is in zeventien talen vertaald. In 2013 verscheen zijn bestseller Risiko. Wie man die richtigen Entscheidungen trifft.
Momenteel werkt hij samen met de Bank van Engeland aan een project om door middel van eenvoud de financiële wereld betrouwbaarder te maken.

Volgens Gigerenzer voert intuitie niet noodzakelijk tot verkeerde beslissingen zoals door gedragseconomen wordt beweerd. Hij vindt dat we zowel risicocompetentie als intuïtie nodig hebben. Statistisch denken is nuttig als we met berekenbare risico’s omgaan. Maar er zijn dingen die men noch berekenen noch voorspellen kan: “Als u een ondernemer vraagt of hij moet investeren in Turkije, heeft hij meer nodig dan statistiek. Hij heeft goede intuïtie nodig. Die intuïtie berust op veel ervaring. Intuïtie is noch willekeur, noch een zesde zintuig noch goddelijke inspiratie, maar voorvoeld weten. Men voelt wat men moet doen, maar kan dat niet beredeneren. Daar gaat het om: In onze maatschappij wordt meer waarde gehecht aan bewijsvoering dan aan een positief resultaat. Als er iets misgaat maar men kan het beredeneren, dan is dat oké. Als evenwel goede intuitie tot een positief resultaat leidt dat niet valt te bewijzen, dan geldt het als verdacht”.

We hebben intuïtie nodig als de risico’s niet duidelijk zijn of als we onvoldoende informatie hebben, en dat is meestal het geval. Wie kun je vertrouwen? Waarin geld investeren? Met wie zal ik trouwen? Gigerenzer zegt dat ongeveer 50% van alle belangrijke beslissingen van de in de DAX (Deutscher Aktienindex – Duitse aandelenindex) genoteerde en door hem onderzochte bedrijven intuïtieve beslissingen waren. Dat wordt evenwel nooit openlijk toegegeven. Dat is omdat bij een intuïtieve beslissing mensen zelf de verantwoordelijkheid moeten nemen, en daarvoor zijn veel mensen bang.

Aan het slot van het interview zegt Gigerenzer dat we bloot staan aan teveel reclame, teveel verleidingen en teveel desinformatie. 20% meer kanker door worst verkoopt beter dan 1 procentpunt. “Wij kunnen mensen de vaardigheden geven dit spel te doorzien. Een democratie is zo sterk als haar burgers. We moeten weer van onderop beginnen met basisdemocratie”.

^{Noot
*) De Zwitserse ziektekostenverzekeraar Helsana is wereldwijd de eerste die een Feitenbox op internet heeft geopend: www.helsana.ch/en/individuals.html}

Lees het hele interview met Gerd Gigerenzer: Manipulation mit Risiken: «Wir haben zu viel Desinformation», door Marco Metzler en Birgit Voigt, Neue Zürcher Zeitung, 29 mei 2016: www.nzz.ch

Harding-Zentrum für Risikompetenz: https://www.hardingcenter.de/de