GGZ kan niets met eenzaamheid

‘De GGZ is teveel gericht op problemen en het oplossen daarvan. Ze heeft te weinig oog voor de mens die leeft met die problemen.’ en: ‘Een goede hulpverlener of onderwijzer (of politieagent…) heeft van zichzelf een hoog presentiegehalte.’

DE KERN IS AANDACHT

Interview met Andries Baart over de presentiebenadering, door Doortje Kal en Majone Steketee.

Andries Baart, bijzonder hoogleraar opbouw- en activeringswerk, deed de afgelopen jaren onderzoek naar het werk van het buurtpastoraat. Hij kwam tot de conclusie dat buurtbewoners zich heel goed geholpen voelen doordat pastores iets bieden wat zij in de reguliere zorg missen, namelijk aanwezig zijn.

In dit interview vragen Doortje Kal en Majone Steketee aan Andries Baart wat een theorie van de presentie kan betekenen voor de ggz.

Wat is de kern van presentiebenadering?

‘De kern is aandachtigheid. Daar zit het woord ‘aan’ en ‘denken’ in. Je wilt namelijk dat iemand niet over je maar aan je denkt. In het woord aan zit de kern; je wilt dat iemand een betrekking met je aangaat. Je moet als professional niet met je kop bij een methodiek, theorie of beleidsplan zitten. Het gaat erom dat je met je aandacht bent waar de ander zit. De presentiebenadering kenmerkt zich tevens door de richting van de beweging: ik ga naar de ander en beweeg me in het milieu van de ander. Bovendien beweegt de presentiebeoefenaar zich in het ritme van degene om wie het gaat.

Ik wil daar meteen twee opmerkingen aan toevoegen. De presentiebenadering is een pleidooi om een ander soort kennis te genereren dan doorgaans gebeurt. Als ik zo aandachtig bij iemand ben, als ik probeer te begrijpen wat iemand doormaakt, wat een bepaalde gebeurtenis betekent, dan levert dat kennis op. Vaak wordt aan deze kennis uit de presentiebenadering minder gewicht toegekend dan aan de kennis van bijvoorbeeld de Riagg, de Raad voor de Kinderbescherming of de dokter. In twintig minuten weten ze het allemaal beter dan degene die dagelijks met iemand optrekt.

De tweede opmerking gaat over schijn. Eigenlijk is het een tamelijk vreselijke ontdekking dat de mensen in mijn onderzoek laten horen dat zij veel hulp ontvangen, maar deze te leeg vinden. Ze zeggen: er is van alles en het ziet eruit alsof er voor mij gezorgd wordt, maar het gaat niet om mij; ze zijn er niet voor mij. In sommige buurten krijg je die indruk heel sterk: daar zitten op een gezin soms wel tien hulpverleners, maar gehoord en geholpen voelt men zich niet. Daarom is de term presentie gekozen, want daarin zit het aandachtige. Moderne werkers moeten voldoen aan protocollen, kwaliteitseisen en productienormen. In een heleboel opzichten is dat ook goed, maar het schiet door en je hebt daardoor heel weinig ruimte en tijd om uit te zoeken wat iemand werkelijk nodig heeft en wie iemand werkelijk is.’

Wat is de relevantie van de presentiebenadering voor de GGz?

‘Ik heb onderzoek gedaan naar het werk van het buurtpastoraat. In dat kader hebben wij buurtbewoners geïnterviewd. Het was opvallend hoe vaak in de levensverhalen van deze mensen de Riagg opdook. Ze lieten er geen spaan van heel. De geboden hulp werd afgebrand. Het commentaar heeft vooral betrekking op de tijd: dat hulpverleners steeds op hun klokje zitten te kijken en dat je er op tijd moet zijn. Een ernstiger punt is dat mensen het gevoel hebben dat hun verhaal wordt afgepakt of dat het verdraaid wordt. Daar wordt veel over gemopperd. Een deel van de kritiek die mensen hebben op de GGz is natuurlijk gerelateerd aan de praktijk van de presentiebenadering. Wat mensen daarin aanspreekt is dat de presentiebeoefenaar dicht bij henzelf en hun leefwereld staat.
Mensen hebben het gevoel dat ze beter begrepen worden, dat men beter snapt waar het probleem over gaat. Ze waarderen het dat als het verdriet te groot is, ze gewoon maar een kopje thee samen drinken. Het trouw zijn van de presentiebeoefenaar is van belang. Mensen zeggen dat ze het gevoel hebben dat ze het niet snel kunnen verknallen. De presentiebeoefenaar blijft terug komen.’

Is de ggz teveel gericht op het oplossen van problemen?

‘Wat de Riagg mist is dat ze niets kan met eenzaamheid. Troost betekent voor mij iemand niet alleen laten.
Mijn ontdekking in het werk van pastores is dat ondanks alle problemen, zoals geldgebrek, verslaving, niet met je kinderen overweg kunnen, het grootste probleem van mensen in een gemarginaliseerde positie de eenzaamheid is. Het lijden van veel mensen heeft een kern van eenzaamheid en de presentie-beoefenaren hebben aandacht daarvoor. De Riagg is teveel gericht op problemen en het oplossen daarvan. Ze heeft te weinig oog voor de mens die leeft met die problemen. De presentiebeoefenaar wil van betekenis zijn door een betrekking aan te gaan met die eenzame mens. Louter door die betrekking wordt die mens zichtbaar. Professionals zijn zeer op de kwaal gericht, maar zo wordt het gevoel genegeerd. De mensen in het onderzoek hebben naast de Riagg vaak nog met een ris andere hulpverlenings-instellingen te maken. Er gaat van alles mis met de samenwerking tussen de instellingen. De reguliere hulp is een soort georganiseerde onverantwoordelijkheid.
Dat klinkt wel hard, maar als je ziet over hoeveel schakels de hulp georganiseerd is, dan kan je niet anders concluderen. Niemand ziet wat er precies van de hulp terecht komt en daarom is uiteindelijk niemand aanspreekbaar op falen of verwaarlozing. Voor die versnipperde aanpak is het leven en het leefmilieu van de betrokkenen veel te onoverzichtelijk. Ondanks alle hulp gaat het dan gewoon mis. De presentiebeoefenaren zitten middenin het leefmilieu. Zij dragen vaak de volle last van die onverantwoordelijkheid. Zij zijn vaak de puinruimers van wat mislukt is in het reguliere circuit. Ik denk soms, als ik dat hoor over die hulpverleners: kom toch eens kijken in de buurt, dan snap je onmiddellijk wat er is.’

Doortje: het is wel een stokoud thema. Querido zei het al: ‘Het is welhaast onmogelijk de invloed te overschatten, die het zien van de patiënt in zijn eigen omgeving heeft op de intramuraal opgeleide artsen. In dit eerste contact, dat vaak in de gespannen sfeer van een acute crisis verloopt wordt een beeld ontvouwd dat naar mijn overtuiging op geen enkele andere wijze te verkrijgen is. Het geheel van de omgeving spreekt vaak luider en duidelijker dan de patiënt zelf.’

Is de presentiebenadering niet gewoon meer aandacht voor de vraag van de cliënt hebben?

‘Het is een misverstand te denken dat present zijn makkelijk is. Werkers moeten het vermogen hebben om met verstand zowel de regels serieus te nemen als aan hun laars te lappen. Presentiebeoefenaren moeten reflecteren op wat ze doen, moeten reflectief sturen. Rechtlijnig de regels volgen is nooit goed, maar er zomaar van afwijken ook niet, ook niet als cliënten erom vragen. De presentiebeoefening is daar aangewezen waar hele krachtige handelingsmodellen geïnstalleerd zijn in het denken van professionals. Dus hoe sterker mensen denken zó moet je dat doen, zo moet je dat zien, hoe meer de presentie iets te bieden heeft.
Het probleem is namelijk dat hoe krachtiger de modellen zijn, hoe beperkter de handelingsmogelijkheden zijn en hoe meer mensen juist als mens erbij inschieten. De specialistische behandeling plaatst te veel van de mensen tussen haakjes. Dat geldt trouwens voor zowel de cliënt als de hulpverlener. De presentiebeoefening maakt specialistische hulp niet overbodig, maar het zou de moeite waard zijn die behandeling een hoger presentiegehalte te laten hebben.’

Is de presentiebenadering een methodiek?

‘Ik vind dat een lastig probleem. In mijn boek (deel IV, hoofdstuk 6) heb ik de presentiebenadering wel degelijk als methodiek beschreven. Mensen die onmiddellijk denken te weten wat de presentiebenadering inhoudt, wantrouw ik. Ik werk daarom graag met casuïstiek. Zonder voorbeelden zeggen mensen al gauw, ach dat is toch empathie, dat is toch gewoon een aardig mens zijn. Je kan de presentiebenadering alleen goed zichtbaar maken aan de hand van de praktijk. Die is bovendien volstrekt alledaags, maar het alledaagse is ook uiterst ingewikkeld. Het gaat om de kunst het alledaagse te benutten. Mensen denken te snel dat als je anderen met waardigheid benadert, en ze een beetje aandacht geeft, dat je dan aan presentie doet. De buurvrouw kan het ook. Om echt goed aandacht te kunnen geven en om de articulatieprocessen die daarbij horen te voltrekken, moet je professioneel geschoold zijn.
Er wordt een bepaalde houding, reflexiviteit en een specifieke omgang met emoties gevraagd en dat kan niet iedereen zomaar. Het innerlijk van de pastoraal werker is voortdurend in het geding. De werker moet door een proces heen, waarin hij zich bewust wordt van zijn eigen vooroordelen, weerstand en ontvankelijkheid. Hij of zij moet daar iets mee kunnen. Een deel van dat innerlijk zal tussen haken gezet worden en een deel zal functioneel ingezet worden. Dat vergt veel zelfinzicht en introspectie, zelfdisciplinering en reflectie.
Ik zie dat een vrijwilliger niet zomaar doen.
Er zijn trouwens ook cliënten die helemaal geen behoefte hebben aan presentie, die willen gewoon service. Maar er zijn overigens ook heel gekwalificeerde vrijwilligers of (ex)cliënten die door hun eigen biografie te bewerken een hoge mate van zelfreflectie bereiken. Zij weten uit eigen ervaring kwaliteiten als betrokkenheid en trouw te waarderen. Zij weten uit eigen ervaring dat aandachtigheid met waardigheid is verbonden.’

Dient de presentiebenadering als speciale methodiek in de psychiatrie geïntegreerd te worden?

’Ik ben daar nog niet uit. Je kunt op twee manieren kijken naar de presentiebenadering. Je kunt het zien als iets totaal anders, als een echt alternatief. Je kunt ook zeggen de presentiebeoefening zit in alle gewone hulp- en dienstverlening, maar het presentiegehalte is ontzettend gezakt. Het is iets wat een goede hulpverlener of een goede onderwijzer al in zich heeft. Zo kun je als verpleegster heel aandachtig en liefdevol iemand wassen. Het is vreselijk als het nonchalant gebeurt. Je kunt in je werk iets meer presentie gericht zijn. Dat is voor je cliënt prettiger, maar ook voor jou als werker. In elke interventiebenadering ligt lijkt me toch op z’n minst een bodem van presentie.
Echter, door een doorgeschoten bedrijfsgerichte benadering is de loutere presentie verdwenen. Binnen de reguliere hulpverlening is de aandacht steeds meer gericht op productie en ‘efficiëntie’. Tussen aan-halingstekens want ik zie het als misplaatste efficiëntie. Het is nog maar de vraag of de presentiebenadering minder productief is. De vraag raakt aan het aloude debat over de verhouding generalistisch en specialistisch werken.
De specialistische benadering heeft veruit gewonnen, maar er is daardoor ook iets wezenlijks verloren geraakt. Een kenmerk van de presentie is dat ze niet gebonden is aan één vakgebied. Iemand die wat mankeert wordt hedentendage verspreid over zes verschillende disciplines, die elk hun eigen taal, logica en plaats op de maatschappelijke ladder hebben.
Het is een kenmerk van onze samenleving dat die rationalisatie – wat specialisatie is – steeds verder opgevoerd wordt. De poging van Harry Kunneman om het begrip rationaliteit open te breken is daarom belangrijk. Je kunt ook zeggen dat ik het goede recht van een ander type rationaliteit ondersteun.
Niet op academische gronden, maar met het oog op een goede praktijk.’

Hoe reëel is het te verwachten dat het presentiegehalte van de gemiddelde werker omhoog kan?

‘Ik zou alle beroepsbeoefenaars willen toewensen, dat zij daaraan toe kunnen komen. In een extreme situatie moet je misschien wel een aparte presentiebeoefenaar toevoegen, bijvoorbeeld waar het voor specialisten ondoenlijk is om in de leefwereld aan de slag te gaan. Maar die specialisten moeten dan wel naar die presentiebeoefenaar luisteren, en niet ervan uitgaan dat zij het beter weten. Ze moeten ontvankelijk zijn voor de ‘andere soort kennis’ van de presentiebeoefenaar. Veel werkers die dagelijks met hun cliënten optrekken kennen dit gevecht met specialisten uit ervaring.’

Doortje: ‘Binnen de ggz zijn er op enkele plekken sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen die iets van een presentiebenadering realiseren. Er zijn ambulante werkers die naar de mensen toegaan, telkens weer terugkomen en hun best doen om in de taal van hun cliënten en op hun termen in contact te komen. Die werkers weten ook wel dat het anders niet werkt. Ik kan me voorstellen dat deze werkers zich ondersteund voelen door de theorie van de presentie; dat hun zogenaamd langzame manier van werken door die theorie erkenning krijgt.’

Andries: ‘Presentiebeoefenaren proberen de redelijkheid van gek gedrag te begrijpen. Daarom kan de presentiebenadering voor de GGz van bijzonder belang zijn. Als je omgaat met mensen die heel gekwetst zijn, dan is het ook voor de werker van belang dat hij presentieachtig kan werken. Je wilt recht doen aan de gekwetstheid van de ander en er zelf niet aan onderdoor gaan.
Mensen kiezen een mensgericht beroep vanuit betrokkenheid bij mensen. Veel van die betrokkenheid moet op de werkplek worden ingeleverd. Het innerlijk moet geschrapt worden, betrokkenheid heeft geen productiefunctie.
Dat is niet goed voor mensen – voor de klanten niet en voor de werkers evenmin. De presentiebenadering biedt de werkers de mogelijkheid om aan hun intuïtief handelen en innerlijke betrokkenheid meer toe te komen. Mensen uit het veld reageren heel enthousiast op de presentie-benadering.
Ik hoor van mensen dat zij in de presentiebenadering vinden waar het hen in oorsprong om was te doen. Maar dat is verloren geraakt, daar is nauwelijks nog tijd, laat staan waardering voor. Overigens zijn anderen om diezelfde reden heel kriegelig over de presentiebenadering. Die zeggen: toen ik begon wou ik dat ook, maar ik weet inmiddels wel beter; het kan niet.’

Denk je dat het realiseerbaar is om de presentiebenadering binnen de praktijk van de Ggz ingang te doen vinden?

‘Ik heb daar twee ideeën over: ten eerste, ja het is realiseerbaar, maar het moet stukje bij beetje door er met elkaar over te praten. Ten tweede ben ik ervan overtuigd dat de wal het schip keert. Ik ben zeer pessimistisch over wat de bedrijfsmatig gestuurde manier van werken in de GGz oplevert.
Het is de moeite waard om te onderzoeken wat de presentiebenadering zowel voor cliënten als werkers oplevert. Steeds meer specialismen blijkt niet te werken. De manier van kijken, behandelen, benaderen en omgang moet veranderen.
Meer geld hoeft niet. Maar managers en directies moeten wel het nut en het belang van een andere manier van werken inzien. Daarvoor moeten ze met andere ogen kijken, want het is onmogelijk om in hun termen uit te leggen wat je aan het doen bent met de presentiebenadering.
Daarom is de ontwikkeling van een goede ‘presentie-taal’ belangrijk.’

[Dit interview verscheen eerder in Deviant – Tijdschrift tussen psychiatrie en maatschappij, nr. 29, juni 2001]