Wel of niet recht op vergoeding van niet-gecontracteerde zorgaanbieders?

We naderen weer het einde van het kalenderjaar. Dat betekent dat er weer volop contract-onderhandelingen gaande zijn tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders en dat iedereen weer zorgverzekeringen/polissen kan gaan vergelijken en kan overstappen naar een andere zorgverzekeraar. In deze periode van het jaar is het van belang er nog eens op te wijzen dat art 13 ZVW nog steeds bestaat!

Huidige situatie

In Nederland kunnen consumenten kiezen tussen een restitutiepolis (met onbeperkte toegang tot zorgaanbieders, restitutie van de kosten) en een naturapolis (alleen gecontracteerde zorg is toegankelijk). Op grond van artikel 13 ZVW heeft de verzekerde met een naturapolis het recht om (een deel van) de kosten van behandeling ook bij niet-gecontracteerde  – al dan niet buitenlandse – zorgverleners vergoed te krijgen. De verzekeraar mag dan een korting hanteren, maar deze mag niet zo groot zijn dat het een feitelijke hinderpaal vormt (hinderpaalcriterium). Dit zogenaamde hinderpaalcriterium (artikel 13.1 ZVW) bepaalt dat de verzekerde recht heeft op een redelijke vergoeding ongeacht de aanwezigheid van een contract tussen zorgverlener en zorgverzekeraar. Een redelijke vergoeding is niet bij wet gedefinieerd, maar gedacht moet worden aan 75-80% van het tarief dat de Nederlandse Zorgautoriteit heeft vastgesteld of ter hoogte van een marktconform tarief als er vrije prijsvorming geldt.

Op grond van artikel 13 ZVW kunnen verzekerden met een naturapolis ook bij een niet- gecontracteerde aanbieder (bijvoorbeeld een Zelfstandig Behandel Centrum – ZBC) terecht, al hebben ze dan slechts aanspraak op vergoeding van een door de zorgverzekeraar te bepalen deel van de kosten. Artikel 13 wordt daarbij op basis van Europese jurisprudentie over het vrij verkeer van diensten zo uitgelegd dat de hoogte van die vergoeding niet zo laag mag zijn dat die een feitelijke hinderpaal vormt voor het inroepen van die zorg. Een vergoeding van 50 procent voor niet-gecontracteerde verslavingszorg werd (CZ-Momentum, 14 maart 2013) door een voorzieningenrechter in Breda als een feitelijke hinderpaal gekwalificeerd. Als criterium gaf de rechter naar huidig recht (art 13 ZVW) aan dat de hoogte van de vergoeding van de niet gecontracteerde zorg, geen hinderpaal mag vormen voor het inroepen van die zorg. Algemeen aanvaarde praktijknorm is dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg niet lager mag zijn dan 75-80% van de prijs van gecontracteerde zorg. De uitspraak van de voorzieningenrechter is overigens door het gerechtshof ‘s-Hertogenbosch op 9 juli 2013 bekrachtigd.

Wetsvoorstel

Er is een wetsvoorstel ingediend dat betrekking heeft op de wijziging van artikel 13 ZVW (artikel 13.1), hetgeen zou betekenen dat de natura-zorgverzekeraar zelf mag bepalen (in zijn zorgpolis) of hij bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders genoten zorg vergoedt, en zo ja, tot welke hoogte. De hoogte van die vergoeding kan lager liggen dan het hinderpaalcriterium aangeeft en kan zelfs 0% zijn (geheel geen vergoeding). Wanneer een consument te allen tijde zijn zorgkosten vergoed wil krijgen, zal deze een restitutieverzekering moeten afsluiten.

Een mogelijk niet te onderschatten probleem voor zorgaanbieders die geen contract kunnen sluiten met een zorgverzekeraar is, dat zij met een continuïteitsprobleem te maken kunnen krijgen. Hoe vang je immers als zorgondernemer de klap van een gemist jaarcontract op? Onzeker is of dat lukt met het verlenen van zorg aan patiënten die een restitutiepolis hebben.

Wat betekent dat voor u?

Voor het jaar 2013 betekent het voor zorgaanbieders die geen contract hebben met een zorgverzekeraar, dat ze de geleverde zorg gewoon kunnen facturen bij de zorgverzekeraar (of patiënt) en dat de zorgverzekeraar 75-80% van het marktconforme- of maximumtarief moet vergoeden.

Verder is het zo dat zolang artikel 13 ZVW niet is gewijzigd, de polissen die zorgverzekeraars gaan aanbieden dienen te voldoen aan het hinderpaal-criterium, en hebben consumenten (bij een naturapolis) recht op vergoeding van de kosten (75-80%), ook van niet-gecontracteerde zorgaanbieders door de betreffende zorgverzekeraar.

Hoewel niet verwacht wordt dat de wetswijziging per 1-1-2014 in werking treedt, zullen zorgverzekeraars in hun naturapolissen straks duidelijk moeten aangeven welke zorgaanbieders zij hebben gecontracteerd en wat de hoogte is van de vergoeding die zij geven voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders.

Wilt u als consument volledige keuzevrijheid van zorgaanbieders behouden, dan kan u altijd kiezen voor een restitutiepolis.

Yvonne van Kemenade & Jan-Koen J.M. Sluijs (advocaat)

Yvonne van Kemenade is gezondheidswetenschapper en runt een eigen organisatie- en adviesbureau in de gezondheidszorg. Ze werkt tevens in de eerstelijnszorg voor een coöperatie van huisartsen in het Westland en is al jaren bezig met de opbouw van een nieuwe organisatievorm voor de gezondheidszorg met vertrouwen als kern.

Blogs Yvonne van Kemenade: http://yvonnevankemenade.blogspot.nl