Kritische beschouwing met adviezen Wetsvoorstel BIG II van twee medisch specialisten

DOEL EN DOELGROEP VAN DIT DOCUMENT 

Dit  document  is  bedoeld  voor  alle  belanghebbenden  en  betrokkenen  inzake de discussie  over  het wetsvoorstel  Beroepen  in  de  Individuele  Gezondheidszorg  (BIG)  II.  Daarmee  worden  onder  andere, maar  niet  uitsluitend,  bedoeld:  de  minister  voor  Medische  Zorg  en  Sport,  bemiddelaar  prof.  dr.  A. Rinnooy Kan, het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), de beroepsvereniging voor Verpleegkundigen  en  Verzorgenden  Nederland  (V&VN),  de  vakbonden  (FNV,  CNV,  NU’91), werkgeversorganisaties,  de  Nederlandse  Vereniging  van  Ziekenhuizen  (NVZ),  de  Federatie  Medisch Specialisten    MBO‐  en  HBO‐opleidingsinstituten  en,  last  but  not least,  het  Actiecomité  ‘Big2  in de overgang’ en alle verpleegkundigen in Nederland.
Dit document beoogt een eerste aanzet te zijn tot een constructieve oplossing voor de problematiek, die  is  ontstaan  naar  aanleiding  van  de  eventuele  implementatie  van  het  wetsvoorstel  BIG  II.  Het  hier geponeerde voorstel is kaderscheppend; de concrete invulling van bepaalde voorstellen kan uiteraard i.o.m.  belanghebbenden  en  betrokkenen  verder  gestalte  krijgen.  Het  idee  van  de  opstellers  van  deze bijdrage  was  vooral  om  een  ‘uitgangsdocument’  te  creëren,  dat  kan  fungeren als voer voor  een oplossingsgerichte  discussie  over  de  onderhavige  thematiek,  waardoor  hopelijk  in  een  relatief  kort tijdsbestek  een – al  dan niet wettelijk vastgelegde – overeenstemming  bereikt  kan  worden,  die  voor alle  betrokken  partijen  te  verteren  is.  Met  andere woorden, soms  is het  makkelijker om vanuit een voorstel te werken dan helemaal vanaf nul te  beginnen aan een oplossing. Mogelijk zijn niet alle 180.000  verpleegkundigen precies op de hoogte van alle details rondom  deze discussie.  Dan kan een document als dit eventueel helpen. Duidelijk moet zijn, dat de intentie van dit document is om tot een oplossing te komen, die vooral ten faveure van de gezondheidszorg is. Dat wil zeggen, dat adequate zorg voor patiënten  gegarandeerd wordt en niet beperkt wordt door bijv. verpleegkundige tekorten of onwerkbare situaties op de werkvloer. De  opstellers van dit document menen dat verkapte bezuinigingsmaatregelen of  dubbele agenda’s anderszins geen rol zouden moeten spelen in deze problematiek.

TOTSTANDKOMING VAN DIT DOCUMENT

De  opstellers van dit document, zijnde de  ondergetekenden, zijn beiden medisch specialist. Beiden hebben zij het nodig geacht om zich als specialist te mengen en te verdiepen in de discussie aangaande de wet BIG II, allereerst om de verpleegkundigen te steunen in hun poging om tot een rechtvaardigere oplossing van het probleem te komen, daarnaast vanuit het besef dat de bedoelde wet ook potentiële (nadelige) gevolgen kan hebben voor medisch specialisten en de gezondheidszorg in het algemeen.

Beide  opstellers  hebben zich aan de hand van velerlei officiële documenten,  waaronder het wetsvoorstel zelf en de  bijbehorende memorie van toelichting,  en de berichtgeving vanuit de hierboven aangehaalde, betrokken partijen in de reguliere en sociale media uitgebreid ingelezen in de materie. Zij  hebben diverse verpleegkundigen geconsulteerd, waaronder ook een  enkeling in het buitenland. Zij hebben voorts kort overleg gehad met twee juristen. Verder hebben zij kennis genomen van  datgene wat  besproken is op de eerste regiobijeenkomst ‘Pas op de plaats’, die  recentelijk door de V&VN georganiseerd was, waarbij de beroepsvereniging met haar achterban in discussie is gegaan over een oplossing voor de ontstane hectiek rondom de invoering van de wet BIG II.

HET ‘PROBLEEM’ 

De achtergronden van het onderhavige probleem veronderstellen wij inmiddels bekend, in ieder geval bij het merendeel van de hierboven genoemde belanghebbenden. Tot de essentie gereduceerd, komt het probleem erop neer dat er historisch gezien meerdere opleidingen voor het vak verpleegkunde zijn ontstaan,  te  weten het  HBO‐V,  het MBO‐V en de in‐service opleiding  (laatstgenoemde opleiding is overigens  rond de millenniumwisseling  afgeschaft),  terwijl degenen die deze opleidingen  hebben gevolgd in wezen allen dezelfde functie vervullen, namelijk die van verpleegkundige, met in de praktijk nagenoeg geen onderscheid qua taken en bevoegdheden (en salaris).

Volgens  diverse bronnen wordt al decennialang gepoogd het onderscheid tussen het  MBO‐V en het HBO‐V zichtbaar te laten worden in de uitoefening van het verpleegkundig beroep, echter tevergeefs. Commissies van overheidswege hebben zich de afgelopen jaren met dit vraagstuk bezig gehouden. De beroepsvereniging  (V&VN) heeft in de voorbije jaren peilingen  gedaan,  waaruit naar voren zou zijn gekomen, dat een meerderheid van de  geconsulteerde verpleegkundigen voorstander zou zijn van (meer) functiedifferentiatie binnen het verpleegkundig werkveld.  Men kan zijn bedenkingen hebben bij de representativiteit  van deze peilingen. Het zou bijzonder zijn dat een beroepsgroep, die grotendeels uit niet‐HBO‐V opgeleide verpleegkundigen bestaat, zou aangeven dat zij per se willen dat Hbo’ers  zich mogen gaan differentiëren. Het aantal respondenten bij deze peilingen was  bovendien slechts een  (zeer) kleine fractie van het totale verpleegkundige werkveld.  Als de (volledige) beroepsgroep  al  duidelijk voorstander van differentiatie tussen Mbo’ers en Hbo’ers  zou zijn, dan bedoelt zij waarschijnlijk  ‘functiedifferentiatie’  en  niet  ‘beroepsdifferentiatie’,  getuige  de inhoud van de protesten die uit verpleegkundige hoek en masse zijn geuit. Functiedifferentiatie gebeurt in feite al tijden binnen het  verpleegkundig beroep,  zoals het ook in andere beroepsgroepen en  branches gebruikelijk is, dat werknemers zich soms specifiek gaan toeleggen op bepaalde (zorg)processen of dat zij bepaalde (neven)taken gaan uitvoeren, al dan niet na de daarvoor noodzakelijke bij‐ en nascholing. Het is maar zeer de vraag of  ‘beroepsdifferentiatie’ – het creëren van een nieuw beroep met bijbehorende beroepstitel, bevoegdheden en aparte BIG‐registratie – echtdatgene is,  waar het werkveld ‘zelf om heeft gevraagd’, zoals de minister van Medische Zorg en Sport en de V&VN hebben voorgespiegeld.

In de visie van de opstellers van dit document is het zeker een redelijk verzoek vanuit het perspectief van de HBO‐opleiders en ‐opgeleiden, dat de meerwaarde van hun opleiding voor het verpleegkundig beroep erkend wordt en als zodanig terug te zien is in de dagelijkse uitvoering van het verpleegkundig werk. Dat is logisch. Echter, de manier waarop de minister heeft getracht  deze erkenning  te bewerkstelligen,  namelijk  middels  een  wettelijk  verankerde  beroepsdifferentiatie,  waarbij  Hbo‐opgeleiden  niet alleen erkenning  krijgen met een navenant scala aan bevoegdheden, maar waarbij impliciet ook een  niet‐werkbaar onderscheid  tussen twee groepen wordt gecreëerd,  inclusief  een potentiële devaluatie en degradatie van het resterende, maar veel grotere verpleegkundige werkveld, heeft onzes inziens verkeerd  uitgepakt. Hbo’ers zouden erop vooruit mogen gaan, maar Mbo’ers en in‐service opgeleiden dienen er niet simultaan op achteruit te gaan. Kortom: het idee was goed bedoeld, doch de uitvoering in de vorm van het wetsvoorstel BIG II was minder geslaagd.

DE OPLOSSING 

Voor alle duidelijkheid: de aangedragen voorstellen, zoals die hier genoemd worden, hebben feitelijk alleen betrekking op het wetsvoorstel BIG II voor zover het de verpleegkundigen betreft. De opstellers van  dit  document  laten  zich  niet  uit  over  de  ook  in  dit  wetsvoorstel  beschreven  afbakening  van  het deskundigheidsgebied van apothekers en de realisatie van een Zorginstituut.

Het  wetsvoorstel  bevat  in  essentie  drie  kernelementen:  1)  de  introductie  van  een ‘regieverpleegkundige’,  2)  de  differentiatie  tussen  Hbo’ers  en  Mbo’ers,  en  3)  een  uiteenzetting  over deskundigheidsbevorderende activiteiten in het kader van de verplichte, 5‐jaarlijkse herregistratie. De voorstellen die de opstellers van dit document doen, zullen stuk voor stuk te maken hebben met deze drie kernelementen.

De regieverpleegkundige

Ongeacht de manier, waarop eventueel invulling gegeven zal worden aan de ‘wens’ tot differentiatie tussen Hbo’ers en  Mbo’ers,  is het ons voorstel om géén gebruik te maken van de term ‘regieverpleegkundige’. Dit heeft een aantal redenen, waarbij de  laatste drie de voornaamste bezwaren  behelzen. Ten eerste is het inmiddels een erg beladen term, die een negatieve connotatie heeft gekregen. Ten tweede wordt het woord regieverpleegkundige al in enkele sectoren gebruikt met een andere betekenis; hierdoor kan verwarring ontstaan.
Ten derde hebben de meeste aanduidingen, die vóór het woord ‘verpleegkundige’ worden gezet, doorgaans betrekking op diegene of datgene waaraan de verpleegkundige haar of zijn zorg verleent, zoals daar zijn de oncologieverpleegkundige, dialyseverpleegkundige, stomaverpleegkundige en wijkverpleegkundige. Bij de term ‘regieverpleegkundige’ is dat geenszins het  geval. Ten vierde is  ‘regie’  slechts  één van de  beoogde, extra bevoegdheden voor Hbo’ers. Men zou dan ook kunnen beargumenteren om dit nieuwe beroep te  betitelen als ‘evidence‐based  practice’‐verpleegkundige,  organisatieverpleegkundige, management‐verpleegkundige of kwaliteitsbewakende  verpleegkundige. Ten vijfde doet de term ‘regieverpleegkundige’  vermoeden, dat er sprake is van een hiërarchische differentiatie. Los van het feit of dat zo bedoeld  is, lijkt het alsof deze  verpleegkundige de regie voert over de andere verpleegkundigen, iets wat volgens de opstellers van dit document, maar ook volgens de leden van het Actiecomité en waarschijnlijk ook volgens de minister zelf, niet zo hoort te zijn.

Ten  zesde:  regieverpleegkundige is een internationaal  niet‐aansluitende  term.  Mocht er besloten worden tot het invoeren van een nieuwe beroepstitel, dan zou deze gelegenheid aangegrepen moeten worden om de titelvoering af te stemmen op het buitenland, zoals dat bij ‘physician assistant’ en ‘nurse practitioner’ ook  is geweest. Bachelor of Nursing (BN) is dan de meest voor de hand liggende keuze.

Functiedifferentiatie en beroepsdifferentiatie

Naar  de  inzichten  van  de  opstellers  van  dit  document,  alsmede  op  basis  van  de  vele  reacties  die  zij vernomen hebben en gezien de uitkomsten van de eerste regiobijeenkomst van de V&VN in Arnhem, is er redelijke consensus binnen het verpleegkundig werkveld over de noodzaak c.q. meerwaarde van functiedifferentiatie.  Het  is  immers  curieus  dat  twee  verschillende  opleidingen  uiteindelijk  leiden  tot één functieprofiel.

Alvorens hier verder op in te gaan, volgt eerst een kort intermezzo over het alternatief  van differentiatie, namelijk  unificatie  (van verpleegkundige opleidingen). Het doorvoeren van functiedifferentiatie  (of  beroepsdifferentiatie) is eigenlijk ‘de  omgekeerde  wereld’. Normaliter neme men een beroep en ontwerpt men daarvoor een opleiding. Nu wordt gezegd: we hebben nu eenmaal twee opleidingen, dan gaan we daar aparte functies (of beroepen) voor maken. Het alternatief zou zijn om vast te houden aan één functie/beroep, maar de MBO‐V en HBO‐V te laten samensmelten tot één opleiding met een gemiddeld  niveau,  of  één van  beide opleidingen af te schaffen. Ofschoon dat inprincipe niet de insteek van deze hele discussie is geweest, valt hier op zich wat voor te zeggen. Echter, er zitten wel wat lastige haken en ogen aan een dergelijk plan. Het belangrijkste bezwaar  betreft de vraag hoe de instroom voor deze ene opleiding dan vormgegeven moet worden. Stel: het HBO‐V wordt afgeschaft.  Havisten, Vwo’ers en, meer in zijn algemeenheid, studenten met wellicht een andere manier van denken en handelen (bijv. meer theoretisch/analytisch) zullen dan verloren gaan voor het verpleegkundige beroep, aangezien cijfers uitwijzen dat slechts een  klein gedeelte van deze middelbaar scholieren thans  opteert  voor het  MBO‐V.  Let  wel: er  wordt hier gesteld ‘een  andere manier van denken en handelen’. Niet beter, niet slechter, maar gewoon anders; er schuilt nadrukkelijk géén  waardeoordeel  in  deze opmerking. Stel: het MBO‐V wordt afgeschaft. Aangezien degenen die normaal gesproken deze opleiding zouden gaan  doen (in eerste instantie) niet voldoen aan de toelatingseisen voor het HBO‐V,  zal er een nog veel grotere groep verloren gaan voor  de verpleegkundige sector.  Allemaal geen  aantrekkelijke ideeën in de context van een zorgveld dat al kampt met grote verpleegkundige tekorten. Stel: je maakt er één opleiding van met een gemiddeld niveau. Dat is onzes inziens te overwegen, maar dan nog kost de regulering van de instroom heel wat hoofdbrekens. Wat worden de toelatingseisen? Laat staan dat alle  instituten, inclusief  docenten en lesmateriaal, bij elkaar gebracht moeten worden binnen één opleiding.

Terug  naar de insteek van d  discussie: functiedifferentiatie. Moet dit bij wet geregeld worden? Dat hoeft zeker niet (zo laat de  minister zelf ook weten). Met goede afspraken, die door een beroepsvereniging geïnitieerd, uitgewerkt, geratificeerd  en  gehandhaafd worden, kan functiedifferentiatie goed  gereguleerd worden. Dat is volgens verschillende bronnen zelfs al in de praktijk gebleken bij de Geestelijke  Gezondheidszorg (GGZ), de Verpleeghuis‐, Verzorgingshuis‐ en Thuiszorg (VVT) en wijkverpleging. Ook in de eigen ervaring van de opstellers van dit document vindt functiedifferentiatie al plaats in de praktijk  van alle  dag,  zonder  dat  het  onderscheid  daarbij evident wordt gemaakt o.b.v. vooropleiding, maar meer op grond van  interesse,  bijscholing  en  verworven, aantoonbare  expertise.  Ter  vergelijking:  sommige  medische  subspecialismen  zijn  ook  niet  wettelijk vastgelegd,  maar  worden  alleen  erkend  en  beheerd  door  de  concilia  subspecialistische  opleidingen (CSO) van de betreffende beroepsverenigingen. Het advies zou overigens wel zijn om de voornoemde afspraken in een landelijk beleidsplan te vervatten. Locoregionale afspraken lopen het risico op termijn dezelfde  valkuilen  op  te  leveren  als  de  in‐service  opleiding  van  weleer,  namelijk  dat  er  verschillen tussen  ziekenhuizen  en  regio’s  ontstaan,  waardoor  zij  in  dezen  niet  meer  goed  vergelijkbaar  zijn.  Dat kan  problemen  opleveren  als  een  verpleegkundige  bijvoorbeeld  de  overstap  maakt  naar  een  ander ziekenhuis. Voorts  kan functiedifferentiatie via de CAO‐onderhandelingen geïmplementeerd worden.

Zijn  er  argumenten  om  functiedifferentiatie  bij  wet  te  regelen?  Ja,  die  zijn  er,  maar  ze  zijn  niet  erg doorslaggevend.  Overigens  komt  men  via  deze  wettelijke  route  al  wel  snel  tot  beroepsdifferentiatie. Redenen  om  differenatiatie  wél  bij  wet  te  regelen  zijn  o.a.  het feit  dat  het  de  beroepsgroep  en beroepsvereniging klaarblijkelijk al decennia niet lukken om eruit te komen, dat de handhaving van het afgesprokene  beter  te  realiseren  valt  en  dat  men  zich  in  geval  van  problemen  kan  beroepen  op afspraken die ‘zwart op wit staan’. Het is goed om te beseffen dat de  wet BIG een kaderwet is. Dat wil zeggen  dat  er  kaders  beschreven  worden,  maar  dat  de  invulling  kan  plaatsvinden  door uitvoeringsinstanties en belanghebbenden (lees: de verpleegkundige beroepsgroep  en ‐vereniging in samenwerking  met  de  werkgevers).  Naar  het  idee  van  de  opstellers  van  dit  document  zouden  de kaders in dit geval wel krachtig omschreven moeten worden, wil je de keuze om differentiatie bij wet
te regelen legitimeren, anders heeft het weinig meerwaarde. Daarmee wordt bedoeld, dat er in de wet wel concrete voorstellen zouden moeten komen te staan wat differentiatie eigenlijk inhoudt, oftewel een  globale  opzet  van  de  twee  beoogde  functie‐  dan  wel  beroepsprofielen.  Vanzelfsprekend  kunnen de details en praktische uitvoering verder door de beroepsgroep en ‐vereniging ingekleurd worden.

Zoals  een  peiling  onder  de  aanwezigen  van  de  eerste  regiobijeenkomst  in  Arnhem  liet  zien,  kon  37% zich vinden in een wet om differentiatie  te regelen. Wat moet er dan in die  wet  (i.e. BIG II)  komen te staan?  Hoe  moeten  de  beroepsprofielen  eruit  zien?  Waarin  ligt  het  onderscheid  tussen  Hbo’ers  en Mbo’ers? Buiten kijf staat wat ons betreft, dat er géén hiërarchisch onderscheid tussen de ‘reguliere’ verpleegkundige en de ‘nieuwerwetse’ verpleegkundige – die wij dus liever verpleegkundige BN willen noemen dan regieverpleegkundige – wordt gecreëerd. Dat zou de onderlinge samenwerking absoluut niet  ten  goede  komen.  Ook  is  het  een  theoretisch  al  wankel,  maar  vooral  praktisch  schier onuitvoerbaar  voorstel  in  het  huidige  wetsvoorstel  om  de  scheidslijn  aan  te  brengen  tussen voorspelbare,  laagcomplexe  zorg  aan  de  ene  kant  en  onvoorspelbare,  hoogcomplexe  zorg  aan  de andere kant. Geneeskunde en gezondheidszorg zijn bijna per definitie onvoorspelbaar. Zoals we vaak tegen  patiënten  zeggen:  ‘We  hebben  geen  glazen  bol”.  Daarnaast  laat  complexiteit  van  zorg  zich  erg lastig  definiëren.  Dat  is  veeleer  afhankelijk  van  de  situatie,  persoon,  afdeling,  tijd,  werkervaring, beschikbare  collega’s  voor  overleg  en  verworven  competenties,  dan  van  de  vooropleiding  die  men heeft  gehad.  Het  onderscheid  kan  dus  niet  liggen  in  de  directe  patiëntenzorg.  Het  onderscheid  zou moeten worden gemaakt op die terreinen, waarop de Hbo’ers nu juist ‘aanvullende scholing’ hebben genoten  en  waarvoor  het  HBO‐V  ooit  was  bedoeld:  vakoverstijgende  competenties  (of  niet‐klinische kerntaken,  zoals  ze  in  de  geneeskundige  beroepsgroep worden  genoemd).  Voorbeelden  zijn: management  (bijv.  teamleider),  (branche  overstijgende)  organisatie  van  zorg,  ‘evidence‐based practice’ (EBP), praktijkgericht of meer basaal wetenschappelijk onderzoek (verpleegwetenschappers), onderwijs,  kwaliteitsbewaking  (o.a.  vervaardigen  van  protocollen  en  standaarden)  en  ‘last  but  least’ klinisch redeneren. Nogmaals: het is niet gezegd dat Mbo’ers dit allemaal niet kunnen en mogen (want dat  is  pertinent  onwaar),  maar  het  idee  is  dat  dit  in  eerste  instantie  de  aandachtsgebieden  en verantwoordelijkheden  worden  van  Hbo’ers,  omdat  deze  zaken  nu  eenmaal  meer  aansluiten  op  hun vooropleiding.  Let  wel:  doordat  Hbo’ers/bachelors  zich  een  deel  van  hun  werktijd  zullen  gaan toeleggen  op  deze  vakoverstijgende competenties,  zullen  zij  iets  minder  ‘aan  bed’  werken.  Mbo’ers zullen  dus  relatief  meer  patiëntenzorg  gaan  doen  –  wat  menigeen,  onder  de  juiste  voorwaarden  wel te verstaan, geen probleem vindt, want niet iedereen voelt de behoefte om al die andere competenties te verwerven en te onderhouden. Dit is  een  extra argument voor  het advies om  geen onderscheid  te creëren  in  de  directe  patiëntenzorg  ten  gunste  van  de  bachelors.
Mbo’ers  zullen,  volgens  deze gedachtegang, juist meer ervaring opdoen in die zorg aan bed! Als de één dus een beetje meer van het ene  doet,  en  de  ander  iets  meer  van  het  andere,  dan zorgen  beide  groepen  tezamen  voor  het  nog verder omhoog tillen van de kwaliteit van zorg in Nederland.

Indien er geen onderscheid gemaakt zal worden tussen ‘reguliere’ verpleegkundigen en bachelors met betrekking  tot  de  directe  patiëntenzorg  en  Mbo’ers  alsmede  in‐service  opgeleide  verpleegkundigen hun  bevoegdheden  (voorbehouden  handelingen)  dus  niet  ‘kwijtraken’  aan  de  bachelors  ‐ iets  wat momenteel  erg  gevreesd  wordt  door  menig  verpleegkundige,  aangezien  hier  in  de  memorie  van toelichting  op  het  wetsvoorstel  vrij  duidelijk  op  gezinspeeld  wordt  –  dan  zullen  de  tuchtrechtelijke bepalingen,  die  samenhangen  met  de  wet  BIG,  gelijkelijk  van  toepassing  blijven  op  beide  groepen
verpleegkundigen.

De  uiteindelijke  functiemix  kan  per afdeling  worden  geregeld  en  zal  afhangen  van  de  soort  zorg  die aldaar geleverd wordt. Het is volgens het hier beschreven concept niet reëel om afdelingen voor 100% met  bachelors  te  bemensen;  er  moet  naast  de  vakoverstijgende  competenties  uiteraard  ook  voor  de patiënten gezorgd worden!

De overgangsregeling 

Het onderscheid in vakoverstijgende competenties  tussen Hbo’ers/bachelors en Mbo’ers zou gemaakt kunnen  gaan  worden  voor de verpleegkundigen die nog moeten afstuderen en het  werkveld  in de toekomst gaan betreden. Het is echter  respectloos,  onrechtvaardig, irreëel en zeer kostbaar om van alle, huidig werkende verpleegkundigen (ca.  180.000) het grootste gedeelte  (ca. twee derde tot drie kwart van dit aantal  is in‐service of  MBO‐opgeleid, bovendien heeft een deel een Hbo‐diploma van vóór 2012) niet de mogelijkheid te bieden om direct en definitief ‘regieverpleegkundige’ te worden en hen min of meer te verplichten  terug naar de  schoolbanken te gaan voor een  verkorte HBO‐V‐opleiding.  Alleeneen kleine groep Hbo’ers, die na  2012  afgestudeerd is, zou deze mogelijkheid geboden  worden. Gezien de grote onvrede over de  voorgestelde overgangsregeling,  dreigen vele verpleegkundigen hun werk op te gaan geven, wat met de al grote tekorten in de gezondheidszorg een majeur probleem wordt. Het kostenplaatje voor de aanvullende scholing van al deze verpleegkundigen–  inclusief kosten (en de  roostertechnische moeilijkheden) om deze verpleegkundigen te vervangen, wanneer zij in de schoolbanken zitten – zal  eveneens  van grote omvang  zijn. Bovendien valt op inhoudelijke gronden op te merken, dat vele in‐service verpleegkundigen destijds een opleiding hebben genoten die het  HBO‐V niveau haalt.  Ook verpleegkundigen met een specialisatie draaien onzes inziens mee  op  Hbo‐niveau.
Net  als  bij  het  jaartal  2012  is  de  cesuur  van  2003  (CZO‐erkenning van de verpleegkundige vervolgopleidingen) aangebracht ‘met de botte bijl’. Het is een diskwalificatie van de adequate opleidingen die  men heeft  gevolgd.  In zijn algemeenheid  kunnen, naar het idee van de opstellers van dit document, vele verpleegkundigen met jarenlange werkervaring, waarin zij na‐ en  bijscholing  hebben  gekregen,  regelmatige  ‘training‐on‐the‐job’  alsmede  andere  deskundigheids‐bevorderende  en ‐onderhoudende  activiteiten  hebben  gevolgd  en  vakoverstijgende  competenties hebben  ontwikkeld,  zich  meten  met  het  Hbo‐niveau.  Daarom  wordt  hier  gepleit  voor  een  brede  en coulante  overgangsregeling,  waarbij  gespecialiseerde,  in‐service  opgeleide  en  zeer  ervaren verpleegkundigen erkend worden op Hbo‐niveau (NLQF‐6). Het voorstel is als volgt.

De  volgende  groepen verpleegkundigen mogen opteren voor de functie‐equivalent van verpleegkundige  BN.  Zij  zullen  waarschijnlijk niet het  predicaat  ‘bachelor’ krijgen, zolang ze niet formeel een Hbo‐opleiding hebben afgerond, omdat dat  blijkbaar niet kan volgens de  huidige (internationale) wet‐ en  regelgeving. Wellicht is het een suggestie om dan te spreken van  ‘bachelor‐equivalent in nursing’ of iets dergelijks. Als vastgehouden wordt aan de titel regieverpleegkundige, kan dit  ‘stempel’ wel toebedeeld worden aan:

• Alle verpleegkundigen die hun HBO‐V diploma na 2012 behaald hebben (NLQF‐6)
• Alle HBO‐, MBO‐ en in‐service opgeleide verpleegkundigen die een specialisatie hebben, ongeacht in  welk  jaar  de vervolgopleiding  werd  afgerond  (bijv.  dialyseverpleegkundigen,  intensive  care verpleegkundigen,  kinderverpleegkundigen,  CCU‐verpleegkundigen,  sociaal  psychiatrisch verpleegkundigen, ambulance verpleegkundigen etc.) (erkennen als NLQF‐6)
• Alle  HBO‐,  MBO‐  en  in‐service  opgeleide  verpleegkundigen  die  minstens   10  jaar  ervaring  hebben en  in  die  jaren  één  of  meer  (middels  een  curriculum  vitae)  aantoonbare  competenties  hebben verworven op boven beschreven, vakoverstijgende terreinen (erkennen als NLQF‐6)
• Optioneel: alle HBO‐, MBO‐ en in‐service opgeleide verpleegkundigen die een toelatingstoets met goed gevolg afronden (zie onder).

Degenen die vallen onder deze coulante overgangsregeling (‘generaal pardon’) verdwijnen geleidelijk van het strijdtoneel. Naar verwachting zullen de specifieke maatregelen die, volgens ons voorstel, voor deze groep gelden dus maximaal zo’n 15‐20 jaar duren. Daarna zal sprake zijn van een situatie die de minister voor ogen had, namelijk twee opleidingen met twee bijbehorende functie‐/beroepsprofielen. Het vergt enige coulance, maar deze gang van zaken is waarschijnlijk respectvoller en goedkoper.

Wij  stellen voor om de bekwaamheidsbeoordeling ten aanzien van de eventuele kwalificatie voor de nieuwe  functie  (verpleegkundige  BN/regieverpleegkundige) over te laten  aan  de  ziekenhuizen  zelf (bijv.  door  de  verpleegkundig  teamleiders en/of managers). Met de mogelijke extra  salariëring voor bachelors/regieverpleegkundigen in het verschiet  alsmede uitgaande van de integriteit van deze beoordelaars, mag de minister er zeker van zijn dat er kritisch gekeken gaat worden naar wie wel en wie niet in aanmerking komt voor deze nieuwe functie. Men moet bovendien het ‘zelfregulerende’ karakter van een verpleegkundig team niet onderschatten: zij, die niet goed functioneren of niet geschikt bevonden worden voor dit soort functies, verdwijnen, door de kritische houding jegens elkaar, doorgaans vanzelf uit het werkveld.

Toetsing 

In  de  Verenigde  Staten  alsook  in  Canada  bestaat  de  National  Council  Licensure  Examination  voor Registered Nurses (NCLEX‐RN). Dit is een landelijke, computergestuurde toets voor verpleegkundigen. Iets  dergelijks  zou  mutatis  mutandis  aangewend  kunnen  worden  om  te  beoordelen  of verpleegkundigen  de  rol  van  verpleegkundige  BN/regieverpleegkundige  kunnen  krijgen  (registratie) en/of  behouden  (herregistratie).  Echter,  dat  vergt  wel  de  nodige  aanpassingen.  Ten  eerste  is  dit  een ‘afstudeertoets’:  de  inhoud  gaat  over  zaken,  die  aan  bod  zijn  gekomen  in  de  verpleegkundige vooropleiding en beslaat daarmee bijna het hele werkveld (lees: diverse specialismen, uiteenlopende ziektebeelden  etc.).  Als  zodanig  is  deze  toets  dus  niet  toepasbaar  op  verpleegkundigen, die al enige tijd binnen een specialisme werkzaam zijn en niet de mogelijkheid – en ook niet de noodzaak – hebben gehad om de kennis en kunde van andere specialismen te onderhouden. Ten tweede  gaan  verreweg de meeste vragen over medische en  verpleegkundige zorg, dus niet over de vakoverstijgende competenties. Dat maakt een dergelijk examen minder geschikt voor de selectie van verpleegkundigen BN/regieverpleegkundigen,  althans, in de geest van het hierboven beschrevene.  Sowieso is het de vraag of je een praktijkvak als verpleegkunde kunt examineren met een theoretische, multiple‐choice toets.

Herregistratie 

Het huidige wetsvoorstel voert, benevens de werkervaringseis (aantal  gewerkte  uren), deskundigheidsbevorderende activiteiten in als voorwaarde voor herregistratie. Dit is niet per se een verkeerde  gedachte. Ter vergelijking: medisch specialisten moeten  ook iedere 5 jaar voldoende accreditatiepunten verzamelen om te kunnen herregisteren. Echter, het moet wel een eerlijke regeling worden, met name voor de groep die onder de overgangsregeling valt. Daarom stellen wij het volgende voor:

• Voor de verpleegkundigen  die in de toekomst gaan afstuderen en als bachelor het werkveld gaan betreden,  is  het  redelijk  om  te  verlangen  dat  zij  aan  bepaalde,  van  tevoren  gekende  eisen  gaan voldoen met betrekking tot het volgen van deskundigheidsbevorderende activiteiten. Middels een accreditatiepuntensysteem kunnen zij laten zien dat zij door bijscholing de bekwaamheden, zoals zij  die  in  hun  HBO‐vooropleiding  hebben  verworven,  met  name  ook  op  het  gebied  van  de vakoverstijgende competenties, hebben onderhouden.
• Voor de verpleegkundigen, die vallen onder de  overgangsregeling,  is het onredelijk om te verlangen  dat  zij  binnen 5  jaar aan eisen gaan voldoen, die samenhangen met  een vooropleiding die ze niet hebben gehad.  Let wel:  ze hebben, zoals  hierboven beargumenteerd, wel hetzelfde niveau o.b.v. hun kennis en ervaring, maar  hebben waarschijnlijk een wat andere kennisopbouw en verzameling van competenties. Van  deze verpleegkundigen mag verlangd worden, dat zij  in eerste  instantie ‘vormbehoud’ vertonen. Om een voorbeeld te  geven:  als een neonatologie verpleegkundige, op het  moment dat  zij/hij  toegelaten wordt  als verpleegkundige BN/regieverpleegkundige, de bevoegdheid en bekwaamheid heeft om met  beademingsmachines te werken,  ECMO‐zorg te leveren,  infusen  te prikken,  onderwijs te geven en verpleegkundige standaarden te schrijven, dan zou die persoon na 5  jaar moeten kunnen aantonen dat zij/hij voldoende heeft gewerkt en  voldoende nascholing heeft gehad om deze competenties te onderhouden. Ook als er iets wezenlijks op haar of zijn afdeling is veranderd (nieuwe apparatuur, nieuwe  systemen,  nieuwe  werkvormen  etc.), is he  logisch dat de verpleegkundige  hierin  is geschoold. Op den duur, na een traject dat langer in beslag mag nemen dan 5 jaar, is het wel het streven dat deze  verpleegkundigen zich zodanig ontwikkelen en scholen, dat zij aan de eisen van eerstegnoemde groep gaan voldoen.
• Voor zowel de verpleegkundigen die nog gaan afstuderen als de verpleegkundigen die al werkzaam zijn geldt, dat het onredelijk en onhaalbaar is om bij (de eerst volgende) herregistratie te voldoen aan  álle  (vakoverstijgende) competenties.  Van een arts wordt immers ook niet verwacht dat hij expertise opbouwt en onderhoudt in álle (vakoverstijgende)  competenties; meestal is er sprake van expertise in  één of  twee niet‐klinische  kerntaken  Er zal dus in goed overleg aan  een nader overeen te komen minimaal aantal vereisten voldaan moeten worden.

CONCLUSIE EN ADVIES 

Er lijkt op dit moment onvoldoende draagvlak te zijn, met  name onder de verpleegkundigen zelf, voor een  wettelijke  verankering  van  verpleegkundige  functiedifferentiatie.  Ook  ondergetekenden  vinden dat  het  aanbrengen  van  (verdere)  functiedifferentiatie  binnen  de  verpleegkundige  beroepsgroep primair een aangelegenheid en verantwoordelijkheid is van de beroepsgroep en de beroepsvereniging.
Deze  twee partijen zouden samen in staat moeten zijn om een systeem te smeden, waarbinnen  alle verpleegkundigen  o.b.v.  hun  kennis, kunde én ervaring zo goed en effectief mogelijk  ingezet kunnen worden voor de patiëntenzorg in haar volle omvang, met een goed werkklimaat en een harmonieuze samenwerking  tussen  elkaar  motiverende collega’s, die verschillende voor‐  en/of  vervolgopleidingen hebben gehad, maar waarbij tegelijkertijd ruimte wordt geboden aan bepaalde (Hbo‐opgeleide) collega’s om nevenactiviteiten te ontplooien, zodat zij zich kunnen profileren, differentiëren en richtenop zaken waar ze  oorspronkelijk voor opgeleid zijn.  Van dit alles zal de hele zorg profiteren en zal de kwaliteit van zorg in Nederland naar een nog hoger niveau gebracht worden. Hopelijk draagt het ook bij  aan het terugdringen van de verpleegkundige tekorten, doordat de  instroom verbetert en de uitstroom afneemt, respectievelijk door de aantrekkende werking van een beroep voor iedereen uitdagend is en betere carrièreperspectieven voor degenen die dat willen en daarvoor opgeleid  zijn.
Dit gezegd hebbende, is het ons advies om het wetsvoorstel BIG II vooralsnog te ‘parkeren’. Laat het werkveld en de  beroepsvereniging met een landelijk beleidsplan komen om (verdere) functiedifferentiatie te bewerkstelligen. Spreek desnoods met de betrokken partijen een deadline af; mocht het over een nader overeen te komen aantal jaren nog steeds niet zijn gelukt, dan kan men zich altijd nog tot de wetgever c.q. minister wenden. Als heden of in de toekomst toch gekozen wordt voor invoering van de wet BIG II, dan hopen wij dat deze beschouwing meegenomen wordt in de besluitvorming en raden wij in  ieder geval ten zeerste aan om gebruik te maken van een bredere, coulantere en  respectvollere overgangsregeling, in de vorm of geest  van datgene wat wij hierboven daarover geschreven hebben.

NAWOORD 

De opstellers hopen ten zeerste dat dit document ter harte wordt genomen door betrokkenen en belanghebbenden, en dat het als leidraad mag fungeren bij het voorspoedig vlot trekken van de discussie rondom het wetsvoorstel BIG II.  We houden ons  aanbevolen voor vragen, opmerkingen en aanpassingen. Tevens spreken we de hoop uit dat de vertrouwensband tussen het  verpleegkundig werkveld en de beroepsvereniging (V&VN) in ere wordt hersteld,  zodat zij vruchtbaar kunnen samenwerken  aan de oplossing voor het voorliggende probleem. Een geloofwaardige, kritische en door de achterban gedragen beroepsvereniging  is immers onontbeerlijk voor het opstellen van een landelijk beleidsplan inzake de verpleegkundige differentiatie. Wij wensen alle betrokken partijen veel succes en wijsheid toe bij het realiseren van een voor iedereen zo bevredigend mogelijke oplossing.

Met vriendelijke groeten,

Mathijs Binkhorst
Kinderarts‐neonatoloog
binkhorst.mathijs@gmail.com
&
Ralph Bronsema
Forensisch psychiater
LinkedIn: https://nl.linkedin.com/in/ralph‐bronsema‐84450111

Mede namens:
Rosita Wellink‐Doldersum
NICU‐verpleegkundige

Nota bene: dit document is op persoonlijke titel geschreven.

Document lezen in PDF: Kritische beschouwing wetsvoorstel BIG II. Verpleegkundige differentiatie: A BIG issue (?), door Mathijs Binkhorst & Ralph Bronsema, augustus 2019: https://beroepseer.nl

U P D A T E

Ik begon sceptisch te lezen, maar de schrijvers hebben zich goed verdiept in de materie en een knappe verbinding gemaakt die waarde doet aan zowel voor en tegenstanders' argumenten over #wetbig2 https://t.co/SLRfe06zkb

— Esther (@NerysDax) August 26, 2019